Vad är en djup ventrombos (DVT)?

en djup venetrombos är en blodpropp som bildas i kroppens djupa vener, oftast i benen, men de kan också förekomma i de övre extremiteterna. Dessa blodproppar kan lossna vilket leder till lungemboli. Observera att” trombusen ”orsakade” emboli.”En trombus är blodproppen som den finns i kärlet; när den lossnar och börjar resa genom blodflödet kallas den då en embolus. Tänk på en embolus som en trombus på resande fot! Egentligen kan en embolus vara allt som reser genom blodflödet (det finns luftemboli, fettemboli och till och med främmande kroppsemboli), men för denna diskussion pratar vi om blodproppar. Dessa emboli färdas längs i blodflödet tills de kommer till ett kärl för litet för dem att fortsätta och det är där emboli uppstår…vilket leder till alla möjliga problem för din patient. Men med rätt DVT-omvårdnadsinterventioner kan du hjälpa till att skydda dina patienter (plus det hjälper dig att rocka dina vårdplaner!)

Vem är i riskzonen för en DVT?

När vi tittar på DVT-riskfaktorer hänvisar vi till något som kallas Virchows Triad. Detta är en samling av tre faktorer som sätter patienten i riskzonen för utveckling av en DVT. Ju fler riskfaktorer de har, desto större är chansen att din patient kan ha en DVT. De tre komponenterna i Virchows Triad är:

1) förändrad vaskulär integritet
2) orörlighet eller venös stasis
3) tillstånd av hyperkoagulerbarhet

förändrad vaskulär integritet kan uppstå av olika skäl. Dessa inkluderar inflammation (de kärlväggarna blir läckande!), vaskulär skada (tänk kirurgi!) och mekaniska anordningar såsom vaskulära transplantat, PICC-linjer och mekaniska ventiler. Ortopediska operationer (särskilt i bäckenet och nedre extremiteterna) kan vanligtvis placera patienter med högre risk, men observera att alla kirurgiska patienter kan vara i riskzonen av olika skäl.

venös stasis / immobilitet uppstår vanligtvis eftersom patientens inte är lika aktiva som vanligt när de är inlagda på sjukhus. Vissa är på sängstöd, och vissa känner sig för svaga eller sjuka för att komma ur sängen. Hypoperfusion, chock och hjärtsvikt kan alla bidra till venös stasis, så ha ett högt misstänkt index hos dessa patienter!

hyperkoagulerbarhet sätter också patienten i riskzonen för DVT. Detta skulle vara vilken patient som helst med koagulaopatier som vävnadsfaktoravvikelser, trombocytos eller till och med någon som administrerades ett antikoagulant reverseringsmedel. Vissa tillstånd av cancer kan predisponera patienten för hyperkoagulerbara tillstånd, liksom hormonersättningsterapi. Rökning påverkar också blodpropp (ännu en anledning att inte röka!)

fetma, men inte tekniskt del av triaden, kan predisponera en patient för att ha en högre risk för DVT. En studie som genomfördes 2012 säger att överviktiga patienter har mer än dubbelt så stor risk att utveckla trombos…det är enormt! Sambandet mellan fetma och de faktorer som bidrar till DVT är komplex, men om du är i den typen av saker kan du läsa den här.

Så … låt oss tänka på denna triad i aktion. Låt oss säga att du har en överviktig kvinnlig patient på hormonersättningsterapi, nuvarande rökare, hade höftbytesoperation för tre dagar sedan. Hon har nu en aktiv infektion och vägrar att gå ur sängen. Om du tror att den här patienten har mycket hög risk för en DVT, har du rätt, min vän!

vilka är tecknen & symtom på en DVT?

• smärta i benet, särskilt kalven; om i armen, då smärta i den drabbade armen. Observera att PICC-linjer är en enorm riskfaktor för DVT i övre extremiteten, så var uppmärksam!
• svullnad i den drabbade extremiteten.
• den drabbade extremiteten kan vara röd, varm vid beröring.
• vener kan vara svullna, hårda och / eller ömma vid beröring.
• positiv Homans tecken. Detta är något av ett kontroversiellt sätt att bedöma för DVT. Vissa studier tyder på att det har låg känslighet och specificitet för DVT , medan vissa utövare föreslår att det faktiskt kan lossna DVT som leder till lungemboli. Det kan dock vara på din sjuksköterskeskola, så vet bara att Homans tecken testas av dorsiflexion av foten medan du böjer knäet…om patienten har smärta anses det vara en positiv Homans.

Hur diagnostiseras en DVT?

• d-Dimer blodprov: detta test mäter biprodukterna som uppstår när blodproppar försämras. Om det är förhöjt kan detta vara positivt för närvaron av en blodpropp. Observera att andra tillstånd kan orsaka en förhöjd D-Dimer, så ditt läkarteam kommer att titta på hela patientpresentationen innan du diagnostiserar DVT.
• ultraljud: Detta är ett ganska vanligt sätt att diagnostisera DVT och hur vi vanligtvis gör det där jag arbetar du kan se det beställt som en ”venös duplex ultraljud”…när du ser det vet du vad det betyder.
• venografi: I detta test injiceras kontrastfärg i venen och det ses på röntgen…blodproppen dyker upp på den plats där färgflödet försämras.
• CT eller MR: dessa tester kan användas för att diagnostisera en blodpropp, men jag har aldrig sett det. Vi använder vanligtvis mindre intensiva tester först, men dessa kan användas i vissa situationer.

Hur behandlas en DVT?

DVT: er behandlas med antikoagulantia för att förhindra att de blir större, även om de inte bryter upp blodproppen själv (läs allt om antikoagulantia här). Enligt min erfarenhet kommer patienter med DVT att vara på heparin eller enoxaparin på sjukhuset och sedan övergått till ett oralt antikoagulant som warfarin, Eliquis eller Pradaxa för långvarig behandling. Vissa patienter går hem på långvarig enoxaparin, så behandlingsregimer kan definitivt variera.

vad du behöver veta om warfarin:

• Det tar flera dagar för blodnivåer att bli terapeutiska.
• patienten kommer att testa sin INR regelbundet. En normal INR är 1,0, men med warfarin vill vi ha det lite högre…vanligtvis 2,0 till 3,0 eller 2,5 till 3,0. När INR är inom detta område säger vi” INR är terapeutiskt ” för även om det är förhöjt, är det med avsikt…ett resultat av terapin.
• patienten måste hålla sin konsumtion av gröna gröna konsekvent. Detta beror på att warfarin vänds med Vit K … bladgrönsaker har mycket vitamin K! Du kanske hör att patienter som tar warfarin aldrig kan ha saker som spenatsallader…det här är faktiskt osant. Men de måste hålla det konsekvent. Om dessa patienter har några gröna, borde de ha samma mängd i princip varje dag.
• reverseringsmedlen för warfarin är Vitamin K (givet IV) och koagulationsfaktorer som finns i färskfryst plasma (FFP), protrombinkomplexkoncentrat (PCC) och rekombinant aktiverad faktor VII (rFVIIa).

vad du behöver veta om heparin:

• kan ges som en subkutan injektion av en kontinuerlig infusion.
• Lab test att följa är PTT.
• titta på tecken på blödning.
• inget heparin om patienten nyligen har haft en ländryggspunktur eller har en epidural kateter på plats … heparinet skulle sätta dem i stor risk för ett epiduralt hematom, vilket kan leda till förlamning.
• titta på patientens blodplättnivåer…om de är låga är det förmodligen bra att bekräfta med MD om patienten fortfarande behöver heparinet eller inte. Antag aldrig … alltid alltid alltid fråga.
• reverseringen för heparin är protaminsulfat (givet IV).

fibrinolytika såsom alteplas används för att lösa upp blodproppen. Dessa läkemedel kan införas via en perifer IV eller central linje, eller genom en speciell kateter placerad direkt vid själva koagelns plats.

vad du behöver veta om alteplase:

• Labs att följa är fibrinogen, aPTT, INR. Du vill också hålla ett öga på blodplättar…låga blodplättar i kombination med alteplas kan vara mycket dåliga nyheter för din patient (tänk enorm enorm risk för blödning).
• övervaka tecken på blödning.
• blödning kan förekomma i hjärnan, så övervaka för neuroförändringar. Instruera patienten att omedelbart rapportera huvudvärk, suddig syn eller andra neurologiska problem.
• lyssna på podcast episode 53 TPA Administration här!

vilka är komplikationerna av en DVT?

det största problemet vi oroar oss för med en DVT är att blodproppen kommer att lossna (gå från att vara en trombus till att vara en embolus) och blockera kärl i lungan och bli en lungemboli (även kallad PE). IVC-filter kan användas för att förhindra att lungemboli uppstår. Dessa är filter placerade i den sämre vena cava som ”fångar” en embolus innan den kommer till lungorna.

Post-trombotiskt syndrom är en annan komplikation av DVT. Tromboser skadar kärlväggen och ventilerna, vilket leder till kronisk venös insufficiens. Kom ihåg att venös återgång (att få blodet tillbaka till hjärtat) är beroende av en mängd olika faktorer som skelettmuskelrörelse, andning, ventilernas verkan och sammandragning av glattmuskeln i kärlväggarna. Om dessa ventiler och kärl inte fungerar korrekt, resulterar kronisk venös insufficiens. Patienten kan utveckla en mängd problem inklusive svullnad i det drabbade benet (ödem), mörk pigmentering av huden, dilaterade vener och venösa sår som är mycket svåra att behandla.

också, DVT är dyra!! En studie som genomfördes 2015 uppskattar att en DVT kan lägga till ungefär $5800 till $7000 till din patients sjukhusräkning (och det är utan några komplikationer…en PE lägger till mycket, mycket mer!). Så den viktigaste takeaway här är att vi inte vill att vår patient ska ha en DVT. Den goda nyheten är att du kan göra mycket för att förhindra det!

Hur förhindras en DVT?

äntligen … de bra grejerna! Vad ska du göra åt det? Som sjuksköterska kommer du att göra mycket! Nedan är de viktigaste komponenterna i DVT-omvårdnadsinterventioner:

• tidig ambulation. En av de bästa sakerna du kan göra för att förhindra DVT är att få dessa patienter upp och gå. Patienter vill ofta inte gå eftersom de har ont (höjer min hand här…jag var den värsta patienten efter min appendektomi!) så försök att se till att deras smärta är hanterbar före ambulation. Du kommer också att bli förvånad över hur snabbt patienterna förlorar styrka medan de är på sängstöd, så de kan vara ganska svaga. Använd vandrare, gångbälten och andra hjälpmedel du behöver för att få patienterna att röra sig säkert!
• om patienten inte kan gå just nu kan de fortfarande mobilisera i sängen eller i stolen…att ha dem ”steg på gasen” genom att växla dorsiflexion med plantarflexion hjälper till att förbättra venös återkomst.
• sekventiella komprimeringsanordningar (SCDs). Du kommer ofta att höra dessa kallas” scuds ” vilket är vad vi säger istället för S-C-Ds för det mesta. De pressar försiktigt varje ben i sin tur och främjar venös återkomst när patienterna är i sängen eller orörliga under någon tidsperiod.
• Antiemboliska strumpor (ofta kallad Ted hose … jag har ingen aning om varför). En sak att veta om dessa strumpor är att de är ganska snygga, så de är svåra att komma på. Om de rullar ner kan de också bli så täta på rullens plats att de har en tourniquet-effekt. Se också till att det inte finns några veck eller veck i tyget som kan leda till hudnedbrytning.
• administrera antikoagulantia som föreskrivet
• djup andning (kom ihåg att andningsverkan främjar venös återkomst!)

Så där har du det … ganska mycket de viktigaste punkterna för att förebygga, upptäcka och behandla en DVT. Bra jobbat, du!