diabetisk ketoacidos (DKA) är ett potentiellt livshotande tillstånd som uppstår när alltför stora mängder ketoner släpps ut i blodomloppet som ett resultat av att kroppen bryter ner lipider, istället för att använda glukos som energikälla.

denna process kallas glukoneogenes och inträffar när kroppen inte har tillräckligt med insulin för att tillåta upptag av glukos från blodomloppet till cellerna. Det observeras främst hos personer med typ ett-diabetes (insulinberoende), men det kan förekomma vid typ två-diabetes (icke-insulinberoende) under vissa omständigheter.

för att förstå symtomen på DKA och därför hur man hanterar det effektivt är det viktigt att förstå patofysiologin för hyperglykemi som förklaras i flödesschemat nedan:

ju längre ner i flödesschemat patienten får, desto allvarligare blir deras symtom. Av denna anledning finns det varierande grader av svårighetsgrad med DKA:

pH 7,25 – 7,30, bikarbonat minskade till 15-18 mmol/L, personen är vaken

pH 7,00 – 7,25, bikarbonat 10-15 mmol/L, dåsighet kan vara närvarande

pH under 7,00, bikarbonat under 10 mmol/L, stupor eller koma kan uppstå

A. C. T. R. A. P. I. D.

för att komma ihåg de principer som är involverade i att hantera en patient med DKA, kom ihåg förkortningen Actrapid.

• luftväg, andning, cirkulation
• påbörja vätskeåterupplivning
• behandla kalium
• ersätt insulin
• Acidoshantering
• förhindra komplikationer
• Information för patienter
• urladdning

luftväg, andning, cirkulation enligt varje nödsituation

DKA-patienter måste omedelbart få sin luftväg, andning och cirkulation bedömd. En minskad medvetenhetsnivå kan leda till en oskyddad luftväg och nedsatt andning. Den osmotiska diuresen kan orsaka en signifikant förlust av vätska, vilket leder till svår uttorkning och cirkulationskollaps. Vidare ökar allvarliga elektrolytstörningar signifikant risken för livshotande hjärtarytmier.

påbörja Vätskeåterupplivning

På grund av den osmotiska diuresen som orsakar en stor vätskeutarmning är vätskeåterupplivning ett måste! Mängden vätskeåterupplivning som krävs vid svår DKA är ofta den mängd vätska som går förlorad (cirka sex till tio liter). Hälften av vätskeåterupplivningsvolymen ersätts initialt snabbt under de första åtta timmarna, medan resten administreras under de närmaste sexton timmarna.

vätskeåterupplivning minskar också blodsockernivån oberoende, ökar renal perfusion (därigenom ökar avlägsnandet av glukos via urinen), ökar vävnadsperfusionen (därigenom medhjälp vid insulinmobilisering) och minskar intravaskulär osmolalitet (reducerar vätskeförskjutningen från det interstitiella utrymmet till det intravaskulära utrymmet.)

behandla kalium

På grund av den ökade nivån av ketoner i kroppen finns det en ökad nivå av extracellulära vätejoner (sura) som byts ut mot intracellulärt kalium i ett försök att hjälpa metabolisk acidos att förbättras. På grund av den osmotiska diuresen som observerats i DKA utsöndras kalium sedan via urinen så småningom vilket leder till en total utarmning av kalium i både de intravaskulära och intracellulära utrymmena. Kaliumnivåerna måste därför övervakas noggrant och bytas ut efter behov, vanligtvis med en intravenös kaliuminfusion.

ersätt Insulin

utbytet av insulin är hörnstenen för att korrigera DKA eftersom det möjliggör upptag av glukos som energikälla, vilket minskar hyperglykemi och stoppar patofysiologin för glukoneogenes. Blodglukosnivåerna bör dock inte minskas med mer än tre mmol/L per timme. Detta för att säkerställa att blodets osmolalitet inte förändras för snabbt vilket resulterar i snabb rörelse av vätskor från det intravaskulära utrymmet till det interstitiella utrymmet, vilket leder till en av de största komplikationerna i samband med DKA-hantering: cerebralt ödem.

Acidoshantering

acidos hanteras endast aktivt genom administrering av bikarbonat om pH är mindre än 7,0, även om det inte finns några bevis som visar en fördel i kliniska resultat för patienter i DKA. När ketonnivåerna minskar via vätskeåterupplivning och insulinbehandling kommer acidosen att förbättras på egen hand. Insulinbehandlingen ska fortsätta tills ketoner reduceras till en acceptabel nivå. Eftersom blodsockernivåerna vanligtvis återgår till ett normalt intervall innan ketoacidosen går över, inleds vanligtvis en samtidig dextrosinfusion med fem procent för att undvika hypoglykemi.

förhindra komplikationer

komplikationer beror vanligtvis på den patologiska processen med DKA eller för snabbt en reversering av hyperglykemi/osmolaritet. Komplikationer kan inkludera uttorkning, hypovolemi, hypotoni, elektrolytavvikelser, hjärtarytmier, hjärtstillestånd och cerebralt ödem.

information för patienter

patienter måste utbildas om riskerna med att undvika insulin för att förhindra återinträde med DKA. Det är fördelaktigt att granska orsaken till varför insulinet kanske inte har tagits och organisera socialt stöd för att rätta till problemet i framtiden.

urladdning

syftet är att släppa ut patienten med tillräcklig utbildning för att förhindra återinträde med DKA i framtiden.

för vidare läsning, se ’ersätt: sju steg att komma ihåg under en massiv blodtransfusion’