diagnostiskt Dilemma hos en ung kvinna med akut huvudvärk: försenad diagnos av tredje ventrikulär Kolloidcyst med Hydrocephalus
Abstrakt
mål. För att lyfta fram vikten av tidig diagnos av kolloidcyst i den tredje ventrikeln och dess tidiga hantering. Klinisk Presentation och Intervention. Det här är en ung dam som presenterade plötslig huvudvärk. Hon deltog i en lokal klinik och även hennes område sjukhus. Hennes diagnos försenades flera timmar på grund av ett diagnostiskt dilemma initialt. Inget kirurgiskt ingrepp prövades sedan patienten utvecklade tidiga tecken på hjärnstammen när hon sågs av neurokirurg. Patienten dog efter några dagar trots intensiva ICU-åtgärder. Slutsats. Plötslig huvudvärk hos unga vuxna bör ses noggrant. Tidig avbildning är obligatorisk för att förhindra dödlighet.
1. Introduktion
Kolloidcyster i den tredje ventrikeln är godartade cyster men kan ibland vara livshotande. Huvudvärk är det vanligaste symptomet hos 75% av patienterna. Huvudvärk kan vara konstant, intermittent eller migrerande i naturen . Den bestämda orsaken till detta dödliga fenomen är fortfarande en fråga om debatt. Akut blockering av CSF-vätskan kan orsaka hydrocephalus som leder till rostrocaudal herniation av hjärnstammen och orsakar hjärndöd . Här rapporterar vi en ung kvinna med svår huvudvärk och återkommande kräkningar sedan tidigt på morgonen. Hon diagnostiserades med kolloidcyst med hydrocephalus genom avbildning (CT/MRI) vid den tidpunkt då hennes allmänna tillstånd försämrades och slutligen resulterade i hennes död tyvärr.
2. Klinisk Presentation och Intervention
22-årig frisk dam, 5 dagar före hennes inträde, utvecklade global, bitemporal huvudvärk som är förknippad med illamående och kräkningar. Hon sågs på en lokal klinik och sedan på sitt områdessjukhus. Hon behandlades med enkla smärtstillande läkemedel men huvudvärken dämpade inte men i själva verket ökade den i intensitet. Fem dagar gick hon till ett annat huvudsjukhus eftersom huvudvärken var oacceptabel.
hon behandlades med smärtstillande medel, antiemetiska och lugnande injektioner. Patienten blev dåsig men fortfarande upphetsning. Ett omedelbart neurologiskt samråd begärdes. Under de senaste 5 dagarna begärdes ingen hjärnavbildning.
när hon bedömdes av en neurolog var hon väldigt dåsig men medveten, rörde benen, höll huvudet och ropade på grund av smärta. Hennes elever reagerade 3 mm på ljus med spontana fulla ögonrörelser. Fundi var normal också. Djupa senor ryck var mycket livlig överallt och hon hade extensor planteringar. Patienten togs in och akut CT-hjärna begärdes. CT-hjärnan visade svår obstruktiv hydrocephalus; se Figur 1. Neurokirurg införde omedelbart extern ventrikulär dränering (EVD). Patienten överfördes till ICU för vidare behandling. Några timmar senare försämrades hennes tillstånd mer med spontan ögonöppning och eleverna var 4 mm men reagerade inte på ljus med endast minimalt svar på smärtsamma stimuli.
två timmar senare arrangerades en brådskande Mr-hjärna med kontrast. Det fanns en väldefinierad nonenhanced oval lesion vid foramen av Monro, med hög signalintensitet vid T2 och FLAIR-studie. Lesionen är ca 12,2 14,7 12,3 mm i storlek med obstruktiv hydrocephalus. Neurokirurgen skjutit upp alla kirurgiska ingrepp eftersom patientens allmänna tillstånd var dåligt vid den tiden; se figurerna 2 och 3.
nästa dag var patientens GCS 3/10 och hon var medvetslös. En uppföljning CT-hjärna avslöjade hjärnödem med fungerande EVD-rör. Hon startades på antiedemåtgärder med dexametason, mannitol, hypertonisk saltlösning och hyperventilation. På den tredje dagen efter inträde, utan sedering, visade patienten minimalt svar på smärta över lemmarna, med elever 4 mm som inte reagerade på ljus.
en uppföljning CT-hjärna visade ökande hjärnödem. På Dag 4 sjönk patientens blodtryck och hon bibehölls på inotropiskt stöd.
på dag 5 utvecklade patienten utvidgade pupiller, 7 mm Stora, inte reaktiva mot ljus. En uppföljning CT hjärnan visade mer hjärnödem med förlust av vit och grå mater differentiering; se Figur 4.
på dag 7 gjordes kalori-och apnea-tester efter att ha stoppat sedering. Eleverna reagerade 7 mm Inte på ljus med frånvarande vestibulokulära och hornhinneflexer. Patienten förklarades vara hjärndöd tyvärr 7 dagar efter hennes inträde.
3. Diskussion
Kolloidcyst beskrevs först av Wallman 1858 och sedan av Dandy 1922. De upptäckte dessa cyster med ventrikulografi och pneumoventriculografi . Kolloidcyster i den tredje ventrikeln är godartade cyster, men ibland kan de orsaka plötslig död hos unga vuxna. Kolloidcyster i den tredje ventrikeln är sällsynta. De står för 0,5-2,0% av alla intrakraniella tumörer och 10-20% av alla intraventrikulära tumörer .
Kolloidcyst är den vanligaste tredje ventrikulära massan hos vuxna. Många kolloidcyster är asymptomatiska och diagnostiseras för övrigt under rutinmässig avbildning vanligtvis för huvudvärk. Huvudvärk är det vanligaste symptomet, sett hos 75% av patienterna. Huvudvärk kan vara konstant, intermittent eller migrerande i naturen. Huvudvärken beror på övergående obstruktion sekundär till en kulventilmekanism vid foramen av Monro . Mekanismen (erna) för död i kolloidcyst är fortfarande ett kontroversiellt ämne. Den akuta försämringen initieras eventuellt av ökning av sagittalt sinustryck, vilket initierar akut hjärnsvullnad och i slutändan en serie händelser som leder till döden . Huvudvärk är mer tidigt på morgonen eller strax efter att patienten vaknar och intensifieras av förändringar i huvudets eller kroppens position. De andra symtomen är svindel, droppattacker och plötslig attack av bensvaghet. Plötslig död är den mest extrema presentationen av sjukdomen. Förekomsten av plötslig död orsakad av hjärntumör varierar från 0,16% till 3,2% och majoriteten av fallen beror på kolloidcyst i den tredje ventrikeln .
den bestämda orsaken till detta dödliga fenomen är fortfarande en fråga om debatt. Akut blockering av CSF-vätskan kan orsaka hydrocephalus, vilket leder till rostrocaudal herniation av hjärnstammen som orsakar hjärndöd . Plötslig död rapporterades förekomma hos cirka 10% av patienterna med kolloidcyst i den tredje ventrikeln. Symtomatisk kolloidcyst i 3: e ventrikeln hade en risk för akut försämring av 34% och en dödlighet på 12% . Många cystor är kliniskt tysta; symtom kan bero på ihållande eller intermittent obstruktion av foramina av Monro . Detta kan leda till akut lateral ventrikel dilatation (hydrocephalus) med manifestationer av intrakraniell hypertoni som kan leda till döden. Döden kan också vara sekundär till reflexhjärteffekter som förmedlas genom kompression av hypotalamus av cysten. Humphries et al. rapporterade 98 fall av plötslig död på grund av kolloidcyst i den tredje ventrikeln .
en cirkadisk variation i human CSF-produktion har visats med hjälp av Mr – fasavbildning.
en minsta produktion av volym (21,7 mL/h) vid 18,00 PM med en toppproduktion är två gånger dagens produktion vid 02,00 am (42,2 mL/h) . De flesta fallen dog tidigt på morgonen på grund av denna produktionstopp. I de flesta av de rapporterade dödsfallen, eftersom inga bilder gjordes, var dödsmekanismerna flera. Omedelbar herniation på grund av ökat intrakraniellt tryck från hydrocephalus och reflexhjärteffekterna medierade genom hypotalamus är mest troliga .dessutom kan hjärtstopp på grund av hypotalamisk stimulering av kolloidcysten leda till döden.
plötslig ökning av det intrakraniella trycket i den tredje ventrikeln kan orsaka neurogen hjärt bedövning sekundär till hyperakut och intensiv neurogen sympatisk aktivering . Cysten kan fylla ventrikeln eller hindra flödet av CSF vilket resulterar i framträdande hydrocephalus. Akut ventrikulär hydrocephalus med intrakraniell hypertoni och hjärnbråck kan resultera i cerebral kompression, medullär kompression (respiratorisk kompromiss) och så småningom döden. Plötslig död kan också vara relaterad till akut cystsvullnad som orsakar akut obstruktiv hydrocephalus och intrakraniell hypertoni. Den akuta svullnaden kan bero på intralesional blödning .
hypotalamiska strukturer, som är involverade i nonendokrin och autonom reglering, spelar en nyckelroll för att kontrollera hjärtfunktionen. De ligger nära väggen i den tredje ventrikeln. Detta kan föreslå att reflexhjärteffekter på grund av kompression av cystens hypotalamiska kardiovaskulära regleringscentra kan förklara den plötsliga döden hos patienter med kolloidcyster . Det är välkänt att stimulering av hypotalamus kan leda till autonoma kardiovaskulära störningar. Bilateral långvarig stimulering av hypotalamus producerar hjärtförändringar som liknar den som produceras av katekolamininjektion som kallas kontraktionsbandnekros (CBN) .
4. Slutsats
detta fall påminner oss om vikten av tidig hjärnavbildning hos barn och unga vuxna när de uppvisar huvudvärk och kräkningar, särskilt om detta är den första presentationen och det inte finns någon tidigare historia av migrän. Om en CT-hjärna gjordes tidigt i denna patient kan det underlätta diagnosen och förhoppningsvis förhindra dödligheten hos denna unga dam. Denna patient hade typisk historia av svår huvudvärk och kräkningar som började tidigt på morgonen; diagnosen försenades på grund av sen avbildning och också försenad hänvisning till neurolog för att ha tagit sin åsikt. Kolloidcyst i den tredje ventrikeln bör vara i vår differentialdiagnos hos en patient med akut huvudvärk, särskilt när andra etiologier har uteslutits. Hos patienter med tredje ventrikulär kolloidcyst, även om den är asymptomatisk eller liten cyste, är kirurgisk avlägsnande av kolloidcysterna i den tredje ventrikeln obligatorisk .
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.
bekräftelse
författarna tackar Dr.Mohammed A. Rudwan, Senior neuroradiolog, Ibn Sina Hospital, för granskningen av bilderna och legenderna.