Definition/beskrivning

degenerativ disksjukdom (DDD) representerar en bred kategori av ryggsmärta till följd av eller associerad med degenerering av intervertebrala skivor. Det handlar om en process där de intervertebrala skivorna förlorar höjd och hydrering. När detta inträffar kan skivorna inte uppfylla sina primära funktioner för dämpning och ger rörlighet mellan ryggkotorna. Även om den exakta orsaken är okänd, anses den vara förknippad med åldringsprocessen under vilken de intervertebrala skivorna torkar ut, förlorar elasticitet och kollapsar. Trots sitt namn är degenerativ skivsjukdom inte så mycket av en sjukdom, utan en naturlig förekomst som kommer med åldrande. Degenerativ disksjukdom kan utvecklas på vilken nivå som helst i ryggraden, men är vanligast i livmoderhals-och nedre ländryggsregionerna.

kliniskt Relevant anatomi

Lumbar DDD är ett tillstånd som kanske är en orsak till smärta i nedre ryggen, vilket är resultatet av samexistensen av två olika tidsskalor, den långsamma dynamiken i skivdegenerering och den snabba dynamiken i återkommande smärta.

Lumbar DDD kan också innebära utstrålande smärta från skadade skivor i ryggraden. En ländryggsskiva fungerar som en stötdämpare mellan två ryggkotor och gör att lederna och ryggraden lätt kan röra sig. Skivans yttre region, ringfibros, omger skivans mjuka inre kärna, kärnpulposus. Spinalskivor genomgår degenerativa förändringar när vi åldras, men inte alla kommer att ha symtom som ett resultat av dessa förändringar. Neural inflammation är en sådan möjlig orsak till smärta. När den yttre delen av skivan brister kan den inre kärnan läcka ut och frigöra proteiner som irriterar nervvävnaden. En annan orsak är när skivor inte längre kan absorbera stress också, vilket leder till onormal rörelse runt ryggraden och orsakar ryggmuskler att spasma när de försöker stabilisera ryggraden. I vissa fall kan segmentet kollapsa, vilket orsakar nervrotkomprimering och radikulopati. Smärta minskar ofta med tiden när de inflammatoriska proteinerna försvinner och skivkollapsen sätter sig i en stabil position.

intervertebrala skivor

degenerativ disksjukdom tros börja med förändringar i ringfibros, intervertebral skiva och subkondralt ben. Degenerationsprocessen är uppdelad i tre klassificeringar: tidig dysfunktion, mellanliggande instabilitet och slutlig stabilisering.

• tidig dysfunktion är början på degenerativa förändringar som kan inträffa så tidigt som 20 år.
• intermediär instabilitet klassificeras genom en lossning av ringfibros, vilket kan orsaka smärta i nedre ryggen.
• slutlig stabilisering är där fibros utvecklas i de bakre strukturerna och osteofyterna. Smärta och rörelse minskar båda.

epidemiologi /etiologi

degenerativ disksjukdom är ganska vanlig och det uppskattas att minst 30% av personer i åldern 30-50 år kommer att ha en en viss grad av diskutrymme degeneration, även om inte alla kommer att ha smärta eller någonsin få en formell diagnos. Smärtan orsakas ofta av enkelt slitage som en del av den allmänna åldringsprocessen. Det kan också vara som ett resultat av en vridningsskada på nedre delen av ryggen.

processen som leder till DDD börjar med strukturella förändringar. Ringfibros förlorar vatteninnehåll över tiden vilket gör det alltmer orubbligt mot de dagliga påfrestningarna och påfrestningarna som placeras på ryggraden. Förlusten av överensstämmelse i skivorna bidrar till att krafter omdirigeras från de främre och mellersta delarna av fasetterna till den bakre aspekten, vilket orsakar fasettartrit. Hypertrofi hos ryggkropparna intill den degenererande skivan resulterar också. Dessa överväxt är kända som beniga sporer eller osteofyter.

Characteristics/Clinical Presentation

DDD commonly occurs with other diagnoses such as:

• idiopathic low-back pain
• lumbar radiculopathy
• myelopathy
• lumbar stenosis
• spondylosis
• osteoarthritis
• zygapophydeal joint degeneration

Activities that typically increase pain include:

• sitter under längre perioder
• roterande, böjning eller lyftning

aktiviteter som vanligtvis minskar smärta inkluderar:

• Frekventa förändringar i positioner
• liggande
• vistas aktiv

differentialdiagnos

personer med DDD kommer ofta att uppvisa lågryggsmärta med varierande svårighetsgrad mellan individer. Smärta är ofta kronisk, men kan också vara akut vid kronisk med varierande episoder av exacerbation

det finns olika grader av ringformig störning som klassificeras i 5 grader. Dessa kvaliteter differentieras med hjälp av en kontrastmedieinjektion.

• grad 0: ingen störning
• grad 1: kontrastmediet passerar in i broskändplattan genom en tår
• Grad 2: kontrastmediet strömmar in i den beniga ändplattan
• grad 3: kontrastmediet går in i det cancellösa benet i ryggkotan under ändplattan
• grad 4: kontrastmediet läcker helt i det cancellösa benet.

diagnostiska procedurer

provokation diskografi är ett diagnostiskt test för att identifiera en smärtsam skiva. För att utvärdera graden av störning används en kombination av diskogram och CT-skanning efter Diskografi. Röntgenfynd kan också användas för att diagnostisera DDD. Anterior-bakre och laterala vyer tas där närvaro av osteofyter, minskning av skivans gemensamma utrymme eller ett ”vakuumtecken” noteras.

resultatmått

ingen av litteraturen har rapporterat ett enhetligt system av resultatmått. Den vanligaste formen av resultatmått för DDD är Oswestry Disabilty Index (ODI) i kombination med andra former av resultatmått, såsom: Kort formulär 36 (eller SF-12) frågeformulär, självgående promenad, tidsbestämt upp-och-gå-test (bogserbåt), visuell analog skala (VAS) och Roland-Morris disability index (RMDI) .

Carreon fann att Oswestry Disability Index är ett bra primärt resultatmått för ländryggsfusion och icke-kirurgiska ingrepp för olika symptomatiska degenerativa ryggradssjukdomar, även om ytterligare forskning behövs.

undersökning

patientens historia är ett värdefullt verktyg för att identifiera den intervertebrala skivan som den nociceptiva källan. Patienter kan uppvisa en historia av kronisk ryggsmärta samt symtom i glutealområdet och stelhet i ryggraden som förvärras med aktivitet och ömhet vid palpation över det berörda området.

humör-och ångeststörningar är förknippade med neurologiska underskott och ses oftare hos patienter med ländryggs-eller livmoderhalsbråck än hos de utan herniation. Ingen relation upptäcktes mellan smärta svårighetsgrad och humör eller ångeststörningar, dock. Dessa störningar kan diagnostiseras med hjälp av den strukturerade kliniska intervjun av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

MR är den vanligaste metoden för att specifikt bedöma degenerering av intervertebral skiva. Baserat på protondensitet, vatteninnehåll och kemisk miljö visar MR skivhydratisering och morfologi. Pfirrmann et al utarbetat ett betygssystem för skivdegenerering baserat på MRI-signalintensitet, skivstruktur, skillnad mellan kärna och ring, och skivhöjd. Detta användbara betygssystem har accepterats och tillämpats kliniskt.

det modifierade systemet består av 8 grader för degenerering av ländryggen. Sagittal T2 viktade bilder användes för klassificering eftersom de ger en omfattande uppfattning om skivstruktur och god vävnadsdifferentiering. De 8 graderna representerar en progression från normal skiva till svår skivdegenerering med Grad 1 motsvarande ingen skivdegenerering och grad 8 motsvarande degeneration i slutstadiet. Förutom 8 grade-tabellen finns också en bildreferenspanel.

medicinsk hantering

det föredragna behandlingsprotokollet för patienter med kronisk ryggsmärta, som ett resultat av skivdegenerering, är konservativ hantering av fysioterapi och medicinering.

konservativ behandling inkluderar vila, adekvat stimulering för motorisk aktivitet, regelbunden fysisk aktivitet, muskelförstärkning, smärtstillande medicinering, fysioterapi, rehabiliteringsprogram och livsstilsjusteringar, såsom viktminskning.
läkemedel såsom icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och paracetamol (t. ex. Tylenol) hjälper patienter att känna sig trygga nog att delta i sina regelbundna aktiviteter. Starkare receptbelagda läkemedel som orala steroider, muskelavslappnande medel eller narkotiska smärtstillande läkemedel kan också användas för att hantera intensiva smärtepisoder på kort sikt och vissa patienter kan dra nytta av en epidural steroidinjektion. Epidural steroidinjektioner kan ge smärtlindring genom att leverera medicin direkt till det smärtsamma området för att minska inflammation.

framgångsrika resultat har visats genom djurförsök med mesenkymala stamceller. Kirurgisk ingrepp inkluderar skivartroplastik och ländryggsfusion för att minska kronisk ryggsmärta.

enheten för Intervertebral assisterad rörelse (DIAM) är ett annat alternativ för chirurgisk hantering för behandling av DDD. DIAM är en polyester innesluten silikon interspinous dynamisk stabiliseringsanordning som kan lossa den främre kolonnen och återupprätta den bakre kolonnens funktionella integritet. Denna enhet är utformad för att bevara den funktionella spinalenheten.

i fall där patienter inte svarar på icke-kirurgisk behandling är en lumbar Total disc replacement (TDR) ett alternativ. Patienter som uppvisar symtomatisk enda nivå lumbar DDD som har misslyckats minst 6 månaders icke-kirurgisk hantering tilldelades slumpmässigt till behandling med en undersökande TDR-enhet (även kallad: TDR activL-enhet) eller FDA-godkända kontrollenheter. Efter 2 års forskning anses dessa enheter vara säkra och effektiva för behandling av symptomatisk lumbar DDD.

sjukgymnastik hantering

ett av de viktigaste målen med sjukgymnastik är att minska smärta. Olika fysiska metoder används, inklusive värme och kyla applicering, dragkraft , spinal manipulationer, träningsprogram och elektrisk stimulering såsom ’TENS’ och ’pulsed radiofrequency (PRF)’ behandling och livsstilsförändringar (t.ex. viktminskning, rökavvänjning). Bland övningsmetoder är lossade rörelselättnadsövningar av McKenzie, kärnförstärkning och kärnstabiliseringsövningar alla effektiva vid smärtminskning för degenerativ skivsjukdom.

spinal manipulationer
spinal manipulationer har traditionellt använts för att lindra smärta i nedre ryggen, men effekterna är i allmänhet endast tillfälliga. HVLA (hög hastighet, låg amplitud) är en manipulation som innehåller många olika tekniker och kan innebära preliminär förberedelse av leden och dess omgivande vävnader, med hjälp av stretching, assisterad rörelse och andra metoder. Laster, både krafter och ögonblick, appliceras på fogen, och den flyttas till sitt slutområde av frivillig rörelse. En impuls appliceras sedan, den effektiva belastningen är summan av krafter som appliceras av terapeuten, med tröghetskrafterna som genereras av rörelsen av kroppssegment och de internt genererade spänningarna från klientmuskelreaktioner.

denna teknik kan omedelbart förbättra självuppfattad smärta, ryggradsmobilitet vid flexion och höftflexion under det passiva SLR-testet, men Paige et al rapporterade endast måttliga förbättringar av smärta och med (övergående) mindre muskuloskeletala skador innan Spinalmanipuleringsterapi (SMT) kan betraktas som ett behandlingsalternativ, patienter med LBP måste screenas för eventuell allvarlig patologi. Det finns två skäl till detta: vissa tillstånd, såsom en fraktur, påverkar ryggradens mekaniska integritet och skulle göra SMT klart farligt. Under andra förhållanden, en underlåtenhet att känna igen tillståndet förseningar påbörjandet av lämpligare vård. Till exempel är tidig upptäckt och behandling av ryggradsmalignitet viktigt för att förhindra spridning av metastatisk sjukdom och utveckling av ytterligare komplikationer såsom ryggmärgskompression. Tillämpning av SMT med närvaro av några röda flaggor betraktas som kontraindikationer för SMT tills ytterligare undersökning har uteslutit andra patologier.

kärnstabilitet
styrketräning syftar till att förbättra kärnstabiliteten genom att stärka och förbättra samordningen mellan buk-och ryggmusklerna. Stabiliseringsövningar ökar patientens förmåga att motstå högre belastningar i degenerativa skivor. Detta är ett viktigt element för förebyggande och behandling av skador eftersom muskelvävnad minskar med en hastighet av 1 kg/år efter 40 års ålder. Ett bakre dynamiskt stabiliseringsprogram kommer att leda till en betydande förbättring av smärta och funktionshinder. Träningsövningar som utförs 1-3 gånger i veckan minskar smärta och bör fortsätta när smärtan har sjunkit och patienterna kan återvända till sina jobb och hobbyer/aktiviteter och kan upphöra med användningen av smärtstillande medel.

övningar utförs för att minska smärta och för att säkerställa stabilitet genom att stärka höftförlängningarna, höftböjarna, bukmusklerna och sacrospinalismusklerna. Andra viktiga övningar inkluderar ingrepp av bäckenmuskulaturen för att återställa kroppssymmetri, såsom ryggförlängare och magmuskler. Williams-metoden föreslår sträckning av ryggförlängningarna och förstärkning av bukmusklerna för att lindra något av trycket som placeras på ländryggen mellankotskivan. exempel på Williams flexion övningsplan är:

• bäcken tilt – liggande på baksidan med böjda knän, ryggen pressas in i golvet och hålls i denna position i upp till 10 sekunder.

• enkel eller dubbel knä till bröstet – ligger på baksidan med böjda knän, en dras upp till bröstet och hålls i upp till 10 sekunder. Detta kan göras med ett eller två knän åt gången.

• delvis sit-up – börjar i en bäcken tilt läge, axlarna lyfts sedan från golvet. Detta hålls i 2-10 sekunder för varje repetition

• Hamstring stretch

• hip flexor stretch

• squat – utförs correctlt, detta är en bra övergripande övning för hela kroppen och stammen kontroll rekrytering och lägre tillbaka styrka.

In combination with these exercises core stability exercises are recommended. Exercises to facilitate and engage the transversus abdominis are key to creating a stable base for performing other exercises, including strength exercises.

Exercises can be progressed onto: curl ups, side plank, prone plank, bridging and performing alternated leg and arm raises in a four point kneeling position. Detta kan utvecklas till att höja motsatt arm och ben samtidigt. Under dessa övningar bör ryggraden bibehållas i ett neutralt läge utan kompensationsrörelser och bäckenet ska inte luta. Balans-och samordningsövningar som är relevanta för en individs sport kan också läggas till i programmet.

hos patienter med degenerativ disksjukdom rekommenderas det också att lägga till beteendeterapi i behandlingsprogrammet på grund av de psykologiska effekterna av sjukdomen, eftersom patienter kan associera den ständiga smärtan och termen degeneration med att ryggen blir alltmer svag, har denna ytterligare terapi visat sig ge bättre resultat. Dessa felaktiga tankar framkallar ofta en rädsla för rörelse och kan leda till att ryggradens rörelser undviks. Utbildning och råd kan också förbättra patientens efterlevnad, hjälpa dem att övervinna sin rädsla och vara anpassningsbara med sina hanteringsstrategier. Att vara aktiv och fysisk träning kommer inte att ha negativa effekter på ryggraden och att utföra aeroba övningar med låg effekt är faktiskt fördelaktigt för ryggraden, vilket ökar flödet av näringsämnen och blod till ryggradsstrukturer och minskar trycket på de intervertebrala skivorna. Förlängda enstaka positioner bör också undvikas där det är möjligt. Ryggvård är en livslång process och patienter bör uppmuntras att förbli regelbundet aktiva.

förlängningsövningar ges för att förskjuta trycket på skivorna framåt. Några övningar är:

• hål i ryggen
• gör en sfinxställning
• Gymbollövningar

fysiska terapier bör syfta till att främja läkning i skivperiferien genom att stimulera celler, öka metabolittransporten och förhindra vidhäftning och återskada. Ett sådant tillvägagångssätt har potential att påskynda smärtlindring i skivperiferin, även om det misslyckas med att vända åldersrelaterade degenerativa förändringar i kärnan.

användningen av lågnivålaserterapi är ett ytterligare möjligt alternativ vid konservativ behandling av diskogen ryggsmärta, med positiva kliniska resultat med mer än 90% effekt, inte bara på kort sikt utan också på lång sikt, med varaktiga fördelar. I sin forskning genomförde Ip och Fu tre behandlingssessioner per vecka under en 12-veckorsperiod. 49 av de 50 patienterna hade signifikant förbättring av deras Oswestry Disability Index-poäng, men detta behöver mer forskning.

klinisk bottenlinje

DDD är a är ett tillstånd där de intervertebrala skivorna förlorar höjd och hydrering och som ett resultat kan skivorna inte uppfylla sina primära funktioner. Även om den exakta orsaken till DDD är okänd, anses den främst vara förknippad med åldringsprocessen. Den vanligaste platsen för denna process ligger i ryggradens livmoderhals-och nedre ländregioner.

diagnos sker via röntgen och för att exakt identifiera den smärtsamma skivan används ett provokationsdiskografitest. Vanliga resultatmått är Oswestry Disability Index i kombination med frågeformulär som VAS och SF-36.

flera begrepp för medicinsk hantering används för att behandla DDD. När smärta kvarstår trots ansträngningar från konservativ hantering kan kirurgiska tekniker övervägas. Några exempel på kirurgisk hantering är:

• DIAM interspinous spacer
• Disc arthroplasty
• Lumbar spinal fusion
• Total skivbyte

det föredragna behandlingsprotokollet är emellertid konservativ hantering, bestående av fysioterapi och smärtstillande läkemedel. Syftet med fysioterapi är att minska smärta, förbättra övergripande styrka och kärnstabilitet och att informera och ge patienten råd om sjukdomen så att den sedan effektivt kan hantera sig själv på lång sikt.

1. Goel, A. P., Wang, E. J. och Bicket, M. C., 2020. Degenerativ Disksjukdom. I Ryggradssmärtvård (s.181-188). Springer, Cham.
2. Medicinska nyheter idag. Allt om degenerativ disksjukdom. Tillgänglig från: https://www.medicalnewstoday.com/articles/266630#diagnosis(åtkomst 19 maj 2020)
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Peng B., patofysiologi, diagnos och behandling av diskogen ryggsmärta, World J Orthop 2013 April 18; 4(2): 42-52
4. Dr Vanaclocha V., et al, Degeneratieve ziekte van het skiva, Clinica Neuros Neurochirurgie, 2010fcklr (http://neuros.net/nl/algemene_degenerative_ziekte_van_disc.php)
5. 5.0 5.1 McCormack BM, Weinstein PR. Cervikal spondylos. Uppdatering. Västra J Med 1996; 165 (1-2): 43-51
6. Chang-jiang Zheng et al. Teoretisk biologi och medicinsk modellering (2015)
7. Spine-health, Degenerative Disc Disease Health Center, http://www.spine-health.com/conditions/degenerative-disc-disease (åtkomst 18-05-2016)
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Dutton M. ortopedisk undersökning, utvärdering och Intervention. 2: a upplagan. New York, NY: McGraw-Hll; 2008.
9. Ullrich, P. F. (2006 11 6). Lumbar Degenerativ Disksjukdom. Hämtad 06 02, 2009, från degenerativ skivsjukdom: http://www.spine-health.com/conditions/degenerative-disc-disease/lumbar-degenerativ-skivsjukdom
10. 10.0 10.1 O ’ Halloran DM, Pandit som. Vävnadsteknisk metod för att regenerera den intervertebrala skivan. Vävnad Eng 2007; 13 (8):1927-1954.
11. 7sekretsmedicinsk. Degenerativ Disksjukdom. Tillgänglig från: http://www.youtube.com/watch?v=UTBrVj7F6kI
12. 12.0 12.1 Thompson, J. C. MD. Netters kortfattade Atlas över ortopedisk anatomi. (2002) Saunders Elsevier. p. 36-7
13. Bono, C. M., & Lee, ck; kritisk analys av trender i Fusion för degenerativ skivsjukdom under de senaste 20 åren: påverkan av teknik på Fusionshastighet och kliniskt resultat; Ryggradsvolym; 2004; vol. 29; p455-463.
14. Malhar N. Kumar, F. J. (2001); långsiktig uppföljning av funktionella resultat och radiografiska förändringar vid intilliggande nivåer efter ländryggsfusion för degenerativ skivsjukdom; European Spine Journal volume 10; p309-313.
15. LY Carreon, S. G.; Fusion och icke-kirurgisk behandling för symptomatisk degenerativ sjukdom i ländryggen: en systematisk granskning av Oswestry Disability Index och mos Short Form-36 resultat; ryggraden journal; 2007
16. Kayhan F, Albayrak Gezer i, Kayhan a, Kiti C. S, G. Humör-och ångeststörningar hos patienter med kronisk rygg-och nacksmärta orsakad av skivbråck. Int J Psykiatri Clin Pract. 2015 November 2: 1-5.
17. Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, et al. Magnetisk resonansklassificering av degenerering av ländryggen. Ryggrad 2001; 26: 1873-8
18. 18.0 18.1 Griffith JF et al; modifierat pfirrmann-betygssystem för degenerering av ryggradens intervertebrala skiva; ryggrad (Phila Pa 1976). 2007 Nov 15;32 (24): E708-12.
19. O ’ Halloran DM, Pandit AS. Vävnadsteknisk metod för att regenerera den intervertebrala skivan. Tissue Eng 2007; 13(8):1927-1954.
20. 20.0 20.1 20.2 Drazin D., Rosner J., Avalos P., Acosta F., stamcellsterapi för degenerativ skivsjukdom, framsteg inom ortopedi, volym 2012, 8pg
21. uwaterloo. Waterloos Dr Spine, Stuart McGill. Tillgänglig från: http://www.youtube.com/watch?v=033ogPH6NNE
22. Phillips F. M., Slosar P. J., Youssef J. A., Andersson G., Papatheofanis F., Lumbar spine fusion för kronisk lågryggsmärta på grund av degenerativ skivsjukdom, RYGGRADSVOLYM 38, nr 7, Pp. E409-E422, 2013
23. Jean Taylor, M., Patrick Pupin, M., Stephane Delajoux, M., & Sylvain Palmer, M.; anordning för Intervertebral assisterad rörelse: teknik och initiala resultat; Neurosurgfokus; 2007; p1-22. det är en av de mest populära och mest populära i världen. Lumbar Total Discfcklrersättning för diskogen ryggsmärta: tvååriga resultat av activL Multicenter randomiserad kontrollerad IDE klinisk prövning. Ryggrad(Phila Pa 1976). 2015 Nov 27 (2b)
24. Beattie P. nuvarande förståelse för degenerering av ryggradens intervertebrala skiva: en översyn med tonvikt på etiologi, patofysiologi och lumbar magnetisk resonansavbildning. fckLRJOSPT 2008; 38 (6):329-340 (bevisnivå 1b)
25. Zhang Y. biologisk behandling för degenerativ skivsjukdom: konsekvenser för området fysisk medicin och rehabilitering. Am J Phys med Rehabil 2008, fckLR87 (9): s.694-702
26. Mirza SK, Deyo RA. Systematisk granskning av randomiserade studier som jämför Lumbar Fusion kirurgi till icke-operativ vård för behandling av kronisk ryggsmärta. Ryggrad 2007; 32(7): 816-823
27. Rohof O., Intradiskal pulserad radiofrekvensapplikation efter provocerande Diskografi för hantering av degenerativ skivsjukdom och konkordant smärta: en pilotstudie, Smärtpraxis, 2012, Volym 12, utgåva 5, Pg 342-349
28. Zhang Y, en HS, Tannoury C, Thonar EJ, Freedman MK, Anderson GD. Biologisk behandling för degenerativ disksjukdom: konsekvenser för området fysisk medicin och rehabilitering. Är J Phys Med Rehabil. 2008 Sep; 87
29. lade SC, Keating JL: Lossad rörelse underlättande övning jämfört med ingen träning eller alternativ terapi på resultat för personer med ospecifik kronisk lågryggsmärta: en systematisk granskning. J manipulativ Physiol Ther 2007; 30: 301-11
30. JJ Triano et al, ”användning av kiropraktisk manipulation i ländryggen rehabilitering”, Journal of Rehabilitationforskning och utveckling, 1997.
31. Vieira-Pellenz F et al”kortvarig effekt av Ryggradsmanipulation på smärtuppfattning, Ryggradsmobilitet och full Höjdåterhämtning hos manliga personer med degenerativ disksjukdom: En randomiserad kontrollerad Tria ” l, amerikansk kongress för rehabiliteringsmedicin, 2014
32. Paige NM, Miake-Lue IM, monter MS, Beroes JM, Mardian AS, Dougherty P, Branson R, Tang B, Morton SC, Shekelle PG. Förening av Ryggradsmanipulativ terapi med klinisk nytta och skada för akuta Ryggsmärtorsystematisk granskning och metaanalys. JAMA. 2017;317(14):1451-1460
33. Brox JI, Sorensen R, Friis A. randomiserad klinisk prövning av Lumbar instrumenterad Fusion och kognitiv Intervention och övningar hos patienter med kronisk ryggsmärta och skivdegenerering. Ryggrad 2003; 28 (17):1913-1921
34. 35.0 35.1 35.2 Beattie P. nuvarande förståelse för degenerering av ryggradens intervertebrala skiva: en granskning med tonvikt på etiologi, patofysiologi och lumbar magnetisk resonansavbildning. 2008; 38(6):329-340
35. Adam g Jacobsiorowski et al, styrketräning vid behandling av degenerering av ländryggen i ryggraden, Annaler av jordbruks-och miljömedicin, Vol 20, nr 2, 203-205, 2013
36. Zagra A., et al; Prospektiv studie av ett nytt dynamiskt stabiliseringssystem vid behandling av degenerativ diskopati och instabilitet i ländryggen, Eur Spine J, 2012, 21, suppl 1: S83-S89
37. Canbay S., et al, Posterior dynamisk stabilisering för behandling av patienter med degenerativ disksjukdom i ländryggen: långsiktiga kliniska och radiologiska resultat, Turkisk neurokirurgi 2013, vol. 23, nr 2, 188-197
38. 41.Adam g Jacobsiorowski et al, styrketräning vid behandling av degenerering av ländryggen i ryggraden, Annaler av jordbruks-och miljömedicin, Vol 20, nr 2, 203-205, 2013
39. Johnson Olubusola E. terapeutiska övningar i hanteringen av icke-specifik ryggsmärta, ryggsmärta, ISBN: 978-953-51-0599-2, 2012
40. Lee M.,effekterna av kärnmuskelfrisättningsteknik på lumbar ryggrad deformation och ryggsmärta.J Phys Ther Sci.;27(5):1519-22, 2015
41. Mircea moldaviska, terapeutiska överväganden och återhämtning i ryggsmärta: Williams vs McKenzie, Timisoara fysisk utbildning och rehabilitering Journal. Volym 5, utgåva 9, 2012
42. 43.0 43.1 43.2 AKUTHOTA V., Kärnstabilitetsövningsprinciper Akuthota, Curr. Sport Med. Rep., Vol. 7, nr 1, s.39Y44, 2008
43. COSIO-LIMA, effekter av Physioball och konventionella golvövningar på tidiga Fasanpassningar i rygg-och Bukkärnstabilitet och balans hos kvinnor. J Styrka Cond Res. 17 (4): 721-5. 2003
44. Mirza SK, Deyo RA. Systematisk granskning av randomiserade studier som jämför Lumbar Fusion kirurgi till icke-operativ vård för behandling av kronisk ryggsmärta. Ryggrad 2007; 32(7): 816-823
45. Adams MA, Stefanakis M, Dolan P. läkning av en smärtsam intervertebral skivfcklrbör inte förväxlas med omvänd skivdegenerering: konsekvenser förfcklrfysiska terapier för diskogen ryggsmärta. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010fckLRDec; 25 (10): 961-71.
46. Ip D, Fu NY. Kan intraktabel diskogen ryggsmärta hanteras av lågnivålaserterapi utan att använda operativ ingrepp? J Smärta Res. 2015 Maj 26; 8:253-6
47. Hrabalek L, Machac J, Vaverka M. Diam spinal stabiliseringssystem för att behandla degenerativ sjukdom i lumbosakral ryggrad. Acta chirurgiae orthopedicae et traumatologiae Cechoslovaca. 2009 oktober; 76 (5):417-23.
48. Bruneau A, Anderson KM, Lim R, Lange EG, Carls T, Trieu HH, uppfinnare; Warszawa ortopedisk Inc, förvärvare. Interspinous process stag. USA patent USA 8,105,357. 2012 Jan 31.