överväganden och rekommendationer för behandling

Van B. Haywood, DMD | Rhoda J. Sword, DMD

För att förstå hur man framgångsrikt bleker tetracyklin-färgade tänder måste man först förstå grunderna för blekning av normala tänder. När man överväger blekning väljer de flesta tandläkare den mest kostnadseffektiva, säkraste och effektiva tekniken för både tandläkarmottagningen och patienten, vilket allmänt erkänns vara blekning över natten med ett 10% karbamidperoxidblekningsmedel—det mest undersökta ada-godkända blekningsmaterialet.1 i blekningsfall med tetracyklinfärgade tänder gör den förlängda tiden som krävs för att tänderna ska byta färg att välja lämpligt blekningsmaterial och teknik Ännu viktigare när det gäller både kostnad och säkerhet. Vid adressering av patienter bör ordet ” blekning ”användas istället för” blekning.”Även om många receptfria produkter hävdar att de kan producera ”vitare” som rivaler tandläkarbehandlingar, tar ”vitare” bara bort ytfläckar, medan ”blekning” ändrar tändernas inneboende färg. Följande artikel jämför och kontrasterar brickblekningstekniker för normala tänder med de för tetracyklinfärgade tänder.

Hur tänder svarar på blekning

varje patients tänder svarar annorlunda på blekning, både i blekningsnivån som de får och hur snabbt den blekningen sker. Beroende på önskad slutskugga tar blekning av vanliga missfärgade tänder över natten cirka 3 dagar till 6 veckor med en genomsnittlig tid på cirka 2 veckor.2 jämförelsevis kan tetracyklinfärgade tänder ta 2 till 12 månader eller längre att bleka med samma metod.3 Även om de inte nödvändigtvis blir ”vita” är den genomsnittliga tiden för tetracyklinfärgade tänder att lysa 3 till 4 månader (Figur 1 och figur 2). Det slutliga resultatet av blekning av tetracyklinfärgade tänder beror på deras ursprungliga färg och färgens konsistens. Tetracyklin finns i flera analoger, vilket inducerar olika färger i tänderna. Grå missfärgningar är de svåraste att bleka, medan bruna och gula missfärgningar svarar bättre. Alla tänder lyser med blekning; det är i vilken utsträckning de kommer att lysa och enhetligheten som är oförutsägbar (Figur 3 och figur 4).

När blekningsbehandling initieras för normala tänder kan det finnas minimal färgförändring för en dag eller två, då tänderna börjar bli betydligt ljusare. Tänderna fortsätter att lysa tills de når en slutpunkt eller platå, som bestäms av deras sammansättning, inte produkten eller tekniken. Detta bidrar till blekningens oförutsägbara natur. När tänderna når sin maximala vithet kommer eventuell ytterligare behandling eller användning av olika produkter/koncentrationer att misslyckas med att förbättra den nyansen. Tänderna ser bäst ut när de matchar färgen på ögonens sclera, vilket är den önskade slutpunkten för blekning.4 eftersom den slutliga nyansen är oförutsägbar kan lovande uppnåelse av en superlätt nyans leda till patientens missnöje med behandlingen.

När blekningsbehandling initieras för tetracyklinfärgade tänder kan en liten färgförändring inträffa under de första dagarna, följt av ingen observerbar förändring under en månad eller så av behandlingen. Efter cirka 1 till 2 månader börjar tänderna lysa på samma sätt som vanliga tänder och utvecklas tills de når sin maximala vithetspotential (Figur 5 och figur 6). Även om den genomsnittliga behandlingen kräver 3 till 4 månaders nattlig blekning med 10% karbamidperoxid, kan det ta så lång tid som 15 månader att nå maximal vithet, beroende på den ursprungliga färgen och platsen för tetracyklinfärgningen. För att säkerställa att den ljusaste nyansen uppnås, innan behandlingen avslutas, bör patienten fortsätta bleka i en hel månad trots ingen märkbar färgförändring.

vikten av Blekningsundersökningen

innan du använder någon blekningsteknik bör en korrekt undersökning och analys av leendet utföras.5 förutom själva leendet bör denna utvärdering omfatta hela ansiktet och redogöra för ögonens sclera. Undersökningen bör utvärdera tändernas omfattning som syns i hela leendet eftersom tandköttsområdena i tänderna inte bleker såväl som snittdelen (Figur 7 och figur 8). Denna skillnad i tandrespons existerar eftersom tanden är tjockare vid gingiva – med mindre emalj och mer dentin—och dentinets sammansättning varierar från incisal till rotspetsen. Med tetracyklinfärgade tänder är gingivalområdet ännu svårare att bleka. Detta beror på att tandfärgen främst kommer från dentinet där tetracyklinmolekylen är tätare bunden (Figur 9 och figur 10).

När du planerar att bleka normala tänder är identifiering av ett” gummy leende ” viktigt eftersom vitare tänder gör det mer märkbart. Periodontal terapi för förändrad passiv utbrott kan indikeras före blekning för att exponera mer av tänderna och eliminera överdriven gingival display, vilket kan minska behovet av blekning. För att vara normala bör de flesta tänder vara minst 10 mm långa. Närvaron av ett gummy leende kan vara mindre problem när man planerar att bleka tetracyklinfärgade tänder. Eftersom deras gingivalområden ofta är mörkare och inte svarar lika bra, kommer tetracyklinfärgade tänder inte att skapa samma skarpa kontrast med gingiva som observeras i ett gummy leende med ljusare tänder.

befintliga restaureringar avslöjade i ett fullt leende bör utvärderas för synlighet och kritik av färg eftersom de inte kommer att lysa med blekning, oavsett material. Vissa ytfläckar kan förekomma på kompositer, men grundfärgen på restaureringarna kommer att förbli densamma. Därför, om en restaurering matchar tandens befintliga färg, kan den bli oestetisk efter blekning och behöver bytas ut. Patienterna måste tydligt förstå de ekonomiska konsekvenserna av att ersätta oestetiska, tandfärgade restaureringar mot en extra avgift, eftersom den kostnaden kan utgöra ett hinder för att fortsätta med blekning.

periodontala tillstånd och gingival recession bör utvärderas under leendeanalys eftersom exponerade rötter inte bleker. Tetracyklinfärgade tänder är ännu mörkare vid gingival än normala tänder, så förväntningarna hos dessa patienter bör anpassas till ett mindre än idealiskt resultat. Dessutom bör leendeanalysen för båda typerna av tänder innehålla en utvärdering för gingival disharmoni eftersom lätta tänder med blekning kommer att accentuera alla mindre än idealiska områden (Figur 11 och figur 12).

som med normala tänder bör tetracyklinfärgade tänder undersökas för befintligt förfall. Eftersom sönderfallsprocessen stoppas under blekning med 10% karbamidperoxid, behöver små icke-känsliga karies inte återställas före behandling.6 om en djup eller känslig skada upptäcks kan emellertid en skyddande restaurering med användning av en hartsmodifierad glasjonomer (RMGI) placeras innan blekning påbörjas. Eftersom det är omöjligt att förutsäga det slutliga blekningsfärgsresultatet måste skuggvalet för RMGI uppskattas. Efter blekning är klar, om RMGI inte längre matchar eller har önskad ytglans, kan dess yta avlägsnas och lämnar den djupare delen som bas. Sedan kan ett kompositharts som matchar skuggan på de blekta tänderna bindas till RMGI och omgivande emalj för att uppnå bättre estetik.

känslighet vid blekning

alla patienter som överväger blekningsbehandling ska utvärderas med avseende på känslighet i anamnesen. De med befintliga känslighetsproblem är mer benägna att uppleva ökad känslighet under blekning. Känslighet under blekningsbehandling är resultatet av den enkla passagen av peroxiden genom den intakta emaljen och dentinet och in i massan, som uppträder på 5 till 15 minuter.7 Blekningskänslighet är en övergående pulpit som härrör från denna enkla passage, och högre koncentrationer av blekningsmaterial kommer att resultera i större känslighet.8 dessutom kan känslighet orsakas av ocklusala problem relaterade till brickan.

utöver att använda en låg koncentration av karbamidperoxid och en korrekt passande bricka kan tillsatsen av en 10 till 30 minuters applicering av 5% kaliumnitrat före eller efter blekningsbehandling bidra till att minska tillhörande känslighet.9 kaliumnitrat finns i de flesta desensibiliserande tandkräm i USA, men används mindre i andra länder. Med olika professionella produkter tillgängliga för dosering av kaliumnitrat kan den appliceras genom att borsta med tandkräm, använda den i brickan istället för blekningsmaterialet eller införliva den i blekningsmaterialet. Vid applicering med brickan kommer en 5% kaliumnitrat tandkräm som bärs i 10 till 30 minuter framgångsrikt att minska känsligheten hos mer än 90% av blekningspatienterna. För patienter med en historia av känslighet kan borstning med en desensibiliserande tandkräm som innehåller 5% kaliumnitrat i 2 veckor före början av blekningsbehandlingen avsevärt minska blekningskänsligheten.10

känslighet uppträder vanligtvis under de första 2 veckorna av blekningsbehandling. Även om den tetracyklinfärgade patienten kommer att kräva blekningsbehandling som varar i många månader, blir känsligheten vanligtvis inte gradvis sämre. För att ytterligare minska känslighetsproblemen bör utövare vänta 2 veckor efter en profylax innan de påbörjar blekning, under vilken tid patienten kan borsta med en desensibiliserande tandkräm.

Screening röntgenbilder

innan blekningsbehandling påbörjas bör en screeningröntgen tas av de främre tänderna och eventuella enskilda mörka tänder för att bestämma orsaken till missfärgningen. Ofta, en abscesserad tand eller inre eller yttre resorption misslyckas med att uppvisa några associerade tecken eller symtom än tand missfärgning. I tetracyklinfärgade tänder är dessa färgvariationer svårare att känna igen. Dessutom kan förkalkningsmetamorfos, där massakammaren helt eller delvis utplånas genom avsättning av sekundärt dentin, orsaka att en tand blir mörkare. Screeningradiografen kan också vara användbar för att bestämma närvaron av eventuella interproximala karies eller periapiska cyster eller tumörer som kan bidra till det mörka utseendet på en tand eller tänder.

Blekningsmaterial

olika patientinstruktioner krävs för vart och ett av de två mest använda blekningsmaterialen: karbamidperoxid och väteperoxid. Karbamidperoxid består av väteperoxid och urea. Eftersom den är aktiv i 6 till 10 timmar används karbamidperoxid bäst vid blekning över natten.11 väteperoxid är endast aktiv i 30 till 60 minuter, så det är mer lämpligt att använda under dagen. En 10% karbamidperoxidprodukt är jämförbar med en 3,5% väteperoxidprodukt. Eftersom karbamidperoxid har en längre aktivitetstid krävs det mindre behandlingar för att nå samma nyans jämfört med användningen av väteperoxid under dagen. För normala tänder kan patientens preferens och livsstil bestämma det mest lämpliga materialet och slittiden. Men för tetracyklinfärgade tänder är blekning över natten med 10% karbamidperoxid den mest tidseffektiva och resulterar i en hög grad av patientöverensstämmelse.

en pH-nivå under 6,8 är nödvändig för att tandförfall ska inträffa i dentin, och en pH-nivå under 5,5 är nödvändig för att den ska inträffa i emalj. Eftersom karbamidperoxid har urea, höjer den pH – nivån i munnen över 8,0, vilket avsevärt minskar patienternas förmåga att utveckla tandförfall under blekningsbehandlingar. Väteperoxid har ett pH på 5, så det gynnar inte Tandskydd. På grund av det långsiktiga brickslitaget som är nödvändigt vid behandling av tetracyklinfärgade tänder rekommenderas användning av 10% karbamidperoxid över natten.

Bricktillverkning

den valda blekningsbrickdesignen ska informeras av den produkt som ska användas, dess koncentration och patientens specifika behov. Produkter innehållande 10% karbamidperoxid utformades ursprungligen för att behandla gingivae som ett oralt antiseptiskt medel (t.ex. Gly-oxid kubi). Därför, när man planerar att använda ett 10% karbamidperoxidblekningsmaterial, kan brickor göras som sträcker sig 1 till 2 mm på gingivalvävnaden för en bekvämare passform och en bättre tätning för att behålla materialet. Gingivalhälsan hos patienter som är involverade i blekningsforskningsprojekt som använder denna koncentration och bricktyp har visat sig förbättras under blekning. Användningen av karbamidperoxidkoncentrationer högre än 10% kräver scalloping brickan så att materialet inte kommer i kontakt med gingivalvävnaden och potentiellt orsakar brännskada. För långvarigt slitage för att behandla tetracyklinfärgade tänder ger det icke-skulpterade brickan med 10% karbamidperoxid den mest effektiva blekningen möjligt med minst gingival eller tandkänslighet.

vid bricktillverkning behövs inte distanser eller reservoarer för att bleka tänderna; de är utformade för att ta hänsyn till täta eller dåligt passande brickor. Ett korrekt alginatintryck (dvs. materialet får ställa in ordentligt i brickan före användning, hålls i patientens mun för lämplig tillverkarens rekommenderade tid och används för att hälla modellen inom 15 minuter till 45 minuter utan bubblor) kan användas för att skapa en utmärkt passande, icke-scalloped, no-reservoarbricka för 10% karbamidperoxidblekning. Att inte använda reservoarer sparar både mängden blekningsmaterial som används och ökar komforten för patienten, särskilt under de förlängda blekningstiderna som krävs för att behandla tetracyklinfärgade tänder.

Kompositbindning

eftersom blekningsmaterial tränger in i tänderna och släpper ut syre, när bindning utförs omedelbart efter blekning reduceras bindningsstyrkan mellan kompositen och emaljen med cirka 50%.12 Därför bör Tandläkare undvika att inleda bindningsförfaranden fram till 2 veckor efter blekningsbehandling för att ge syretiden att försvinna. Syret som frigörs under blekning påverkar också tändernas skugga, så patienterna ska inte bleka i 2 veckor innan en nyans tas för en krona eller komposit. Eftersom vissa patienter kan använda receptfria produkter som är okända för tandläkaren, är det viktigt att receptionisten också ifrågasätter dem om någon av dessa produkter som de kan använda innan de planerar ett möte som innebär bindning eller skuggmatchning.

avgifter för förlängda Blekningsbehandlingar

de icke-specifika och längre behandlingstiderna som krävs för att bleka tetracyklinfärgade tänder skapar en unik utmaning för utövaren när det gäller avgifter. Om citerat ett pris för hela behandlingstiden kan den potentiella blekningspatienten avskräckas från att fortsätta med behandlingen. En framgångsrik modell innebär att man tar ut en rimlig initial blekningsavgift för maxillary arch, samtidigt som man utbildar patienten att eventuella efterföljande behandling och materialpåfyllningskostnader beror på blekningsprocessens längd. Nationellt är en båge med hemmablekning i genomsnitt cirka 285 dollar, vilket inkluderar undersökningen, röntgenbilden, brickan och blekningsmaterialet. Ett typiskt blekningssats kommer att behandla en båge i ungefär 4 veckor, och en form kan användas av patienter för att hålla reda på hur snabbt de använder sprutorna samt att registrera eventuella färgförändringar eller känslighet. Vid 1-månadens uppföljningsmöte kan denna blankett användas av tandläkaren för att bestämma en rättvis kostnad för patienten, inklusive mängden material som behövs för ytterligare en månad av behandling och ett ytterligare kontorsbesök. För att ytterligare minska kostnaden bör tandläkaren använda ett företag som erbjuder påfyllningar att sälja till patienter istället för fulla Kit. Eftersom de potentiellt kan spara pengar tenderar patienter att bli mycket effektiva med blekningsmaterialet. Denna” pay as you go ” – strategi gynnar både patienten och tandläkaren. Patienten kan förutse månadskostnaden, och tandläkaren förlorar inte pengar från oförutsedda förlängda behandlingstider. Vid varje möte kan tandläkaren och patienten avgöra om ytterligare en månad av behandling behövs eller om det är dags att börja bleka mandibularbågen.

Enkelbågsbehandling

tandläkarpraktiken behöver erbjuda en enda bågavgift. Det bästa sättet att maximera patientens efterlevnad och jämföra framsteg från baslinjens nyans är att bara behandla en båge åt gången. Dessutom kan patienter bli avskräckta från att initiera behandling med en högre avgift som inkluderar båda bågarna och kan ha andra skäl för att bara bleka maxillärbågen. I blekningsforskningsprojekt som utförs gratis för deltagarna väljer överraskande vissa patienter att inte bleka mandibularbågen-även utan kostnad. Alternativet att bära endast ett bricka har flera andra fördelar. Eftersom det bara finns en tjocklek av material mellan tänderna, minimerar detta tillvägagångssätt effekten av brickblekning vid ocklusion, vilket kan minska mekanisk tandkänslighet och eliminera potentiella ledproblem. Och eftersom färre tänder behandlas samtidigt kan den totala tandkänsligheten också minskas. Enkelbågblekning är speciellt indicerad i långvariga behandlingssituationer, såsom för tetracyklinfärgning, eftersom patienter annars kan förlora sin referens för hur mörka tänderna var före behandlingen och bli missnöjda med att begränsade framsteg görs. Att använda en enda bågmetod ger många fördelar, inklusive minskad påverkan på ocklusion, minskad total känslighet och viktigast av allt ökad patientöverensstämmelse och tillfredsställelse.

patientöverensstämmelse

att upprätthålla patientöverensstämmelse i 2 till 6 månaders hemmablekningsbehandling för tetracyklinfärgade tänder kan verka skrämmande för tandläkaren. Men med noggrann behandlingspresentation och patientens förståelse av fördelarna kan det uppnås. Ungefär som att anpassa sig till en bruxism skena eller en anti-snarkning enhet, med nattliga slitage, patienter kan vänja sig vid användningen av en vitare bricka. Användningen av 10% karbamidperoxid för långvarigt slitage är idealiskt av flera skäl. Efterlevnaden är bättre med över natten bricka användning, och patienten får den största fördelen per ansökan på grund av sin längre aktivitetstid, vilket minskar kostnaderna. Till exempel, vid användning av karbamidperoxid, tappas cirka 50% av peroxiden inom 1 till 2 timmar. Det återstående materialet fortsätter emellertid att frigöra peroxid i ytterligare 2 till 6 timmar. Därför, om patienten bara blekt i 2 timmar innan du tar bort brickan, skulle han eller hon kasta hälften av det aktiva materialet, vilket kraftigt minskar effektiviteten hos den individuella behandlingen och onödigt ökar kostnaden för blekningsprocessen.

blekning vs faner

flera faktorer bör beaktas när man väljer om man ska bleka tetracyklinfärgade tänder eller inte. Eftersom tänderna lyser från incisal till gingival, kommer placeringen av de mörka områdena att påverka slutresultatet. Tänder med den mörkaste missfärgningen vid cementoenamelkorsningen, särskilt mörka, blågråa områden, har den fattigaste prognosen för full ljusning, medan tänder med missfärgning i incisal tredje har den bästa prognosen. Tänder som inte kan blekas helt vid gingival tredje kan vara bra kandidater för porslinsfaner. Blekning före fanerberedning kan hjälpa till att avgöra om faner är nödvändiga, och när de är det kan det förbättra deras estetik genom att ge lättare tänder som utgångspunkt. Alternativt kan tänderna blekas från det språkliga efter fanerplacering (figur 13 och figur 14).13 i fall där tetracyklin-färgade tänder, när blekning behandling försöks innan rekommendera faner, patienter kan vara säkra på att den mest konservativa behandlingsplan användes för att uppnå den mest estetiska resultat.

slutsats

även om de tandfärgningseffekter som är förknippade med tetracyklinintag hos barn har erkänts inom det medicinska området under en tid, har tandfärgning i samband med vuxen intag av tetracyklinanaloger (t.ex. minocyklin för aknebehandling) också rapporterats.14 på grund av läkemedlets fortsatta användning för att behandla akne och andra infektioner, såsom Rocky Mountain spotted fever, kommer tetracyklinfärgning att fortsätta att inträffa. På grund av sitt ekonomiskt och kliniskt konservativa tillvägagångssätt bör blekning vara den första behandlingen för patienter med tetracyklinfärgade tänder.15 oavsett om fallet handlar om tetracyklinfärgade tänder eller normala tänder, är den mest effektiva, kostnadseffektiva och säkraste blekningstekniken hemma, blekning över natten med 10% karbamidperoxid i en icke-scalloped, no-reservoarbricka.

om författarna

Van B. Haywood, DMD
Professor
Dental College of Georgia
Augusta University
Augusta, Georgia

Rhoda J. Svärd,DMD
docent
Dental College of Georgia
Augusta University
Augusta, Georgia

1. Christensen GJ. Blekning av tänder – vilket sätt är bäst? J Esthet Restor Dent. 2003;15(3):137-139.

2. Haywood VB. Den ”nedersta raden” på blekning 2008. Inuti Dent. 2008;4(2):82-89.

3. Haywood VB, Leonard RH, Dickinson GL. Effekt av sex månader av nightguard vital blekning av tetracyklinfärgade tänder. J Esthet Dent. 1997;9(1):13-19.

4. Mrazek B. ” bleka inte förrän du ser de vita ögonen.”Compend Contin Educational Dent. 2004;25(6):472-476.

5. Haywood VB. Pre-blekning undersökning avgörande för optimal blekning. Kompensera Contin Educational Dent. 2012;33(1):72-73.

6. Bentley CD, Leonard RH, Crawford JJ. Effekt av vitare medel innehållande karbamidperoxid på kariogena bakterier. J Esthet Dent. 2000;12(1):33-37.

7. Cooper JS, Bokmeyer TJ, Bowles WH. Penetration av massakammaren med blekmedel av karbamidperoxid. J Endod. 1992;18(7):315-317.

8. Matis BA, Wang Y, Jiang T, Eckert GJ. Förlängd hemmablekning av tetracyklinfärgade tänder med koncentrationer av karbamidperoxid. Quintessence Int. 2002;
33 (9):645-655.

9. Haywood VB, Caughman WF, Frazier KB, Myers ML. Bricka leverans av kaliumnitrat-fluorid för att minska blekning känslighet. Quintessence Int. 2001;32(2):105-109.

10. Browning WD. Haywood VB. Hughes N, Cordero R. Prebrushing med en kaliumnitrat tandkräm för att minska tandkänsligheten under blekning utvärderad i en praktikbaserad inställning. Kompensera Contin Educational Dent. 2010;31(3):220-225.

11. Matis BA, Cochran MA, Eckert G. granskning av effektiviteten hos olika tandblekningssystem. Oper Dent. 2009;34(2):230-235.

12. Da Silva Machado J, kandidat MS, Sundfeld RH, de Alexandre RS, Cardoso JD, Sundefeld ML. Påverkan av tidsintervall mellan blekning och emaljbindning. J Esthet Restor Dent. 2007;19(2):111-118.

13. Haywood VB, Parker MH. Nightguard vital blekning under befintliga porslinsfasader: en fallrapport. Quintessence Int. 1999;30(11):743-747.

14. Kinden CC, Heymann HO. Dentala och orala missfärgningar associerade med minocyklin och andra tetracyklinanaloger. J Esthet Dent. 1999;11(1):43-48.

15. Leonard RH, Haywood VB, Caplan DJ, tårta ND. Nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth 90 months post-treatment. J Esthet Restor Dent. 2003;
15(3):142-153.