informerat samtycke erhölls från varje deltagare eller, om patienterna var förvirrade eller hade sensorisk dysfasi, deras makar eller betydande andra. Studien godkändes av medicinska fakultetens Etikutskott, Lunds universitet.

Baslinjebedömningar

vi registrerade följande baslinjevariabler: ålder, kön, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) poäng, huvudtyp stroke (hjärninfarkt, intracerebral blödning, subaraknoid blödning, odefinierad) och subtyp stroke. Den version av NIHSS vi använde inkluderade ett objekt för höger och vänster motorfunktion (max 2 poäng för varje hand).16 strokesubtypen definierades enligt Oxfordshire Community Stroke Project classification system: totalt främre cirkulationssyndrom; stor främre cirkulationsinfarkt med både kortikalt och subkortiskt engagemang, partiellt främre cirkulationssyndrom (mer begränsade och övervägande kortikala infarkt), lacunarsyndrom (infarkter begränsade till de djupa perforeringsartärernas territorium) och bakre cirkulationssyndrom (infarkter som tydligt är associerade med vertebrobasilar arteriellt territorium).17 Eftersom nedsatt glukosmetabolism har förknippats med axelnedgång,18 Vi registrerade också närvaro av diabetes mellitus (blodglukos 6,1 mmol/L eller serumglukos 7.0 mmol / L vid upprepade mätningar eller tidigare diagnostiserad). Patienterna frågades om de någonsin hade upplevt axelsmärta före stroke (ja / nej).primära aktiviteter i det dagliga livet före stroke bedömdes genom intervju om ambulation inomhus och utomhus, dressing och toalett.19 patienter ansågs ha varit oberoende om de hade kunnat hantera dessa aktiviteter utan hjälp.

Uppföljningsbedömningar

vid uppföljning bedömdes patienternas funktionella status med Barthel Index (BI) och delades in i 3 grader av beroende: oberoende (BI-poäng 95 till 100), måttligt beroende (BI-poäng 60 till 90) och stort beroende (BI-poäng 0 till 55).20,21

patienternas syn på olika aspekter av axelsmärta som hade utvecklats efter stroke undersöktes med ett strukturerat frågeformulär inklusive starttid (0 till 2 veckor efter strokestart, 2 veckor till 2 månader efter stroke, eller >2 månader efter stroke), frekvens (ständigt, ofta eller ibland), användning av smärtstillande medel, förhållande till rörelse eller vila och till dressing och ambulation. Vid tidpunkten för intervjun indikerade patienterna sin värsta självupplevda axelsmärta under de senaste 48 timmarna på en 0 till 100 mm visuell analog skala (VAS) märkt i ena änden ”ingen smärta” och i den andra ”värsta tänkbara smärta”. VAS-poängen registrerades i 10 mm intervaller. VAS-poäng 0 definierades som ingen smärta, 10 till 30 som mild smärta och 40 till 100 som måttlig svår smärta.22 om utredarna misstänkte Central smärta efter Stroke hänvisades patienten till en neurolog för diagnos och behandling enligt kriterier som beskrivits i tidigare studier.23,24 patienter med axelsmärta vid uppföljning frågades jag om de hade haft någon form av poststroke arm träningsprogram efter utskrivning från sjukhuset (ja/nej). Vi använde fråga 1 och 2 i Kortformuläret 36 item health survey (SF-36) för att registrera patienternas självupplevda allmänna hälsa för närvarande och för 1 år sedan.25 dessa frågor är en del av en fullständig analys av SF-36 för denna patientgrupp som har publicerats tidigare.26 om patientens kognitiva funktion gjorde bedömningen av axelsmärta svår, intervjuade vi också makan, andra familjemedlemmar eller kontaktpersoner bland vårdhemspersonal.

kliniska undersökningar

vid båda uppföljningarna utförde sjukgymnasten (I. L.) följande undersökningar:

1. Armmotorfunktionen bedömdes genom att be patienten att höja sina armar till 90 kg, från denna position supinera hans eller hennes händer och behåll denna position i 10 sekunder. Denna bedömning har visat sig tillförlitlig i ett test vid Uppsala Universitetssjukhus på Motor Assessment Scale (MAS)27 och den nya versionen heter M-MAS UAS-95.28 i vår studie registrerades armmotorfunktionen på en skala (1 till 3) med 1 som indikerar förlust av motorfunktion, 2 minskad motorfunktion och 3 normal funktion.

2. sensorisk störning (ja / nej) för lätt beröring av armen registrerades.

3. Subluxation registrerades som närvarande / inte närvarande genom palpation med patienten i sittande läge.29

statistisk analys

med hjälp av Mann-Whitney-testet undersökte vi om det fanns en koppling mellan axelsmärta och de variabler som anges under underrubriken ”baslinjebedömningar”, egenskaper hos patientgrupper vid uppföljning i angående funktionell status (BI), frågor 1 och 2 i SF-36, armmotorfunktion, sensorisk störning för lätt beröring och subluxation. De individuella axelvärk VAS-poängen och frekvensen av axelsmärta vid 2-uppföljningarna jämfördes med Wilcoxon-signerat rankningstest. Sambandet mellan axelsmärta vid uppföljning I / II och följande baslinjevariabler testades med framåtriktad logistisk regressionsanalys: diabetes mellitus, NIHSS totalpoäng,NIHSS punkt 5 (armmotorisk funktion), 16 kön, ålder, huvudtyp och subtyp av stroke. Sannolikhetsvärden för <0,05 ansågs signifikanta.

resultat

vid uppföljning i utvärderades 327 patienter (68 av de 416 patienter som ursprungligen ingick var döda, 19 vägrade att delta och 2 kunde inte lokaliseras); således följdes 94% av de överlevande upp. Vid uppföljning II var 19 ytterligare patienter döda och 3 avböjde att delta; således bedömdes 305 patienter (99% av de överlevande) vid denna tidpunkt. Patientflödesdiagrammet illustreras i figuren. Hjälp med smärtbedömningar från personal, make eller andra familjemedlemmar behövdes för 12% av patienterna vid båda uppföljningarna. Patienternas demografiska utgångsegenskaper visas i Tabell 1. Vid baslinjen rapporterade 98% av patienterna att de hade varit oberoende före stroke.

uppföljning I

Axelsmärta med debut efter stroke rapporterades av 71 patienter (22%). Grupperna med och utan axelsmärta med början efter stroke presenteras i Tabell 2. Bland patienterna utan axelsmärta hade 21% en axelsmärta före stroke, medan en större andel (28%; inte signifikant) bland de 71 patienterna hade upplevt axelsmärta när som helst före stroke. En större andel patienter var oberoende i gruppen utan axelsmärta (75%) än i gruppen med axelsmärta (37%) efter stroke. Vi hittade en relation mellan förekomsten av axelsmärta och armmotorisk funktion. Andelen axelvärk var 83% bland patienter utan motorisk funktion, 50% bland patienter med nedsatt armmotorisk funktion, men endast 5% bland patienter med normal armmotorisk funktion (P<0,001). Kännetecken för axelsmärta efter stroke anges i tabell 3. En stor del av patienterna med axelsmärta var begränsade i olika aktiviteter i det dagliga livet. Endast 4 patienter hade axelsmärta relaterad till Central smärta efter Stroke. Bland de 71 patienterna rapporterade 42 att de hade någon form av poststroke arm träningsprogram efter utskrivning från sjukhuset.

uppföljning II

vid uppföljning II hade 74 (24%) av de 305 patienterna axelsmärta, 46 av dem med smärta mellan baslinjen och uppföljning I och 28 patienter med smärta debut efter uppföljning I. Ungefär samma andel av patienterna hade en axelsmärta historia före stroke, 22% respektive 23% (inte signifikant), i grupperna utan och med axelsmärta. Det totala antalet patienter med skuldra debut under studieperioden var 71 + 28=99 patienter (30% av de 327 patienterna vid uppföljning I).

utveckling av Axelsmärta med tiden

bland de 63 överlevande vid uppföljning II som rapporterade axelsmärta vid uppföljning i hade 17 patienter (27%) ingen återstående axelsmärta vid uppföljning II. smärtfrekvensen (P=0,007) och även smärta vid dressing (P=0.025) minskade bland de 46 patienter som fortfarande hade axelvärk vid uppföljning II (tabell 3). Smärtintensiteten för de 41 patienter som kunde göra VAS vid uppföljning II var också lägre än vid uppföljning i (medianpoäng 50 mot 40, P=0,003). Men bland dessa 41 patienter hade 25 fortfarande måttlig svår smärta vid uppföljning II.bland de totalt 99 patienterna med axelsmärta enligt underrubriken ”uppföljning II” rapporterade 11 ett samband mellan axelsmärta och en fallolycka.

prediktorer för Axelsmärta

som presenteras i Tabell 2 visar de univariata analyserna signifikanta skillnader vid uppföljning I hos patienter med eller utan axelsmärta avseende funktionell status (BI), självuppfattad hälsa, sensorisk störning, subluxation och särskilt armmotorisk funktion.

den logistiska regressionsanalysen visade att låg allmän status (NIHSS) (P=0,008) och förlust eller minskning av armmotorfunktionen vid baslinjen (NIHSS punkt 5) (P=0,03) var oberoende relaterade till förekomsten av axelsmärta vid uppföljning I. Vid uppföljning II var endast förlust eller minskning av armmotorfunktionen vid baslinjen (NIHSS-punkt 5) en oberoende prediktor för axelsmärta (P<0,001).

diskussion

såvitt vi vet är detta den första rapporten om en signifikant koppling mellan förlorad eller minskad armmotorisk funktion och axelsmärta hos en populationsbaserad grupp patienter efter stroke bedömd genom upprepade kliniska undersökningar och personliga intervjuer under 16 månader. Dålig armmotorfunktion och dess förhållande till axelsmärta har tidigare beskrivits,3,4,13,14 men den betydligt större andelen axelsmärta hos patienter med fullständig förlust av armmotorfunktion jämfört med patientgruppen med nedsatt armmotorfunktion är ett nytt fynd. Våra resultat indikerar att låg allmän status vid baslinjen (NIHSS) och påverkad armmotorfunktion är prediktorer för axelsmärta efter stroke.

de stora andelarna av patienter med frekvent axelsmärta vid båda uppföljningarna indikerar ett behov av en mer aktiv smärtbehandling. Otillräcklig smärtlindring kan annars hindra rehabilitering av armfunktionen med en därmed risk för bestående armdysfunktion och minskade möjligheter att utföra professionella såväl som fritidsaktiviteter. Patienterna med axelsmärta bedömde att deras allmänna hälsa var sämre än gruppen utan axelsmärta. Depression och minskad livskvalitet bland patienter efter stroke med smärta har beskrivits, 12 men det har inte klart fastställts om dessa faktorer är direkt relaterade till svårighetsgraden av smärta, högre grad av försämring eller andra faktorer.

vårt konstaterande att 22% respektive 24% av patienterna vid uppföljningarna i respektive II upplevde axelsmärta med början efter stroke motsvarar väl med 23% 6 månader efter stroke i en annan populationsbaserad studie, 3 där ett frågeformulär snarare än klinisk undersökning användes för bedömning av smärta. I vår studie inträffade axelsmärta hos en jämförelsevis större andel av den totala gruppen av 327 patienter (22%) inom de första 4 månaderna efter stroke än mellan uppföljningarna i och II (8%).

bedömning av axelsmärta efter stroke kan underlättas om en definition av axelsmärta efter stroke kan överenskommas internationellt. Termen massa (smärta i övre extremiteter efter Stroke) har föreslagits.10 En annan utmaning är att skilja axelsmärta relaterad till stroke från andra typer av axelsmärta.10 andra möjliga bidragande faktorer som är värda att överväga i förhållande till axelsmärta kan till exempel vara reumatisk sjukdom eller trauma.3 hos patienter med stroke kan nedsatt postural kontroll och balans öka fallrisken, vilket kan leda till axelsmärta.30

korrelationen mellan axelsmärta och subluxation, och även metoderna för att diagnostisera subluxation, har diskuterats i flera rapporter.31,32 i vår studie kunde vi inte undersöka patienterna radiologiskt, men vi bedömde subluxation genom palpation som en screeningmetod, som tidigare har beskrivits.32

möjliga strategier för att förhindra axelsmärta har diskuterats. I en rapport rekommenderas att patienter med stroke bör läras att använda ett träningsprogram för rörelse för att förhindra komplikationer som axelsmärta.31 Det finns också bevis för att effekten av stödjande enheter för att förebygga subluxation och axelsmärta bör testas i randomiserade studier.33 En annan färsk rapport tyder på att elektrostimulering kan ha en potential som behandling för att främja motorisk återhämtning och eventuellt förhindra axelsmärta, men ytterligare studier måste utformas mer noggrant för att få mer tillförlitliga resultat.34

metodologiska aspekter

en fördel med Vår studie är den befolkningsbaserade designen med ett väldefinierat avrinningsområde och en noggrann fallundersökning och grundligheten i att följa upp patienterna vilket resulterar i mycket få bortfall. De olika resultaten i tidigare studier kan orsakas av olika bedömningsmetoder och olika studiedesigner som gör det svårt att jämföra våra resultat med andra studier.

Begränsningar i vår studie inkluderar att 14% av patienterna vid uppföljning I och 7% vid uppföljning II inte kunde göra VAS på grund av dysfasi, svår kognitiv försämring eller svårigheter att diskriminera smärta från andra patologiska känslor (tabell 3). Dessa faktorer indikerar en svårighet för patienter med stroke att beskriva sin situation och också en komplexitet för vårdpersonal att tolka patienternas beskrivningar. Det kunde ha varit av intresse att använda en smärtdagbok för att göra det möjligt för patienterna att kontinuerligt bedöma sin smärta,35 men några av patienterna skulle inte ha kunnat uppfylla bedömningen av de tidigare nämnda skälen. Andra metoder för att bedöma smärta är möjliga men har också begränsningar, t.ex. Ritchie Articular Index36 mäter smärta i en passiv rörelsesituation. Användningen av proxies har visat sig vara genomförbar snarare än att utesluta patienter som inte helt kan svara själva.37

sensorisk störning i form av pin-prick sensation kunde ha lagts till i vår studie. Men mer komplexa sensoriska modaliteter skulle ha varit svåra att utföra eftersom patienter med dysfasi, kognitiv dysfunktion och/eller påverkad kroppsmedvetenhet kan ha svårt att samarbeta.

slutsatser

nästan en tredjedel av de 327 patienterna utvecklade axelsmärta efter stroke, varav majoriteten hade måttlig svår smärta. Axelsmärta begränsar patienternas dagliga liv efter stroke. Den ökade risken för axelsmärta för patienter med nedsatt armmotorfunktion och/eller låg allmän status behöver noggrann uppmärksamhet vid poststrokevård.

fotnoter