diskussion

i detta kliniska fall finns det en växling mellan hyper – och hypotyroidism associerad med förhöjda nivåer av antityroglobulin, antityroidperoxidas och TRAbs, med ultraljud och scintigrafisk fynd kompatibla både med thyroidit respektive Graves sjukdom. Ett hypertyreoidtillstånd var uppenbart vid början av juni 2012, med spontan remission, och efter början av LT4-terapi i mars 2013, för att minska goitervolymen. Effektiviteten av LT4-behandling för att minska goitervolymen hos eutyreoideabarn och ungdomar med autoimmun sköldkörtelsjukdom är ännu inte klar, även om de senaste uppgifterna stöder dess användning (8, 9). På grund av möjligheten till LT4-överbehandling som en orsak till hypertyreoidism som noterades i September 2013 avvänjdes LT4 långsamt tills det upphörde. Efter en period utan behandling utvecklade hon oväntat hypothyroidism (i juni 2014), förknippad med förhöjda nivåer av TRAbs. Observera också att utan medicinering minskade TSH-nivåerna signifikant inom 3 dagar och att scintigrafiska fynd vid denna tidpunkt var kompatibla med Graves sjukdom. LT4 startades om och återigen noterades en övergång till hypertyreoidism strax efter början av LT4 som endast återställdes med tillsats av metimazol. Ytterligare terapeutiska justeringar behövdes på grund av sköldkörtelfunktionsfluktuationer över tiden.

denna typ av svängning i sköldkörtelfunktionen är extremt sällsynt, särskilt i pediatrisk ålder, och beskrivs endast i några fallrapporter i litteraturen (4, 5). Takasu & Matsushita (10) medgav att denna fluktuation i sköldkörtelfunktionen kan förklaras av samtidig närvaro av tsabs och TBAbs i patientens sera. Balansen mellan båda antikropparna avgör om en patient har hypo-eller hypertyreoidism (10). McLachlan & Rapoport (5) förespråkar att ett antal mekanismer kan ligga bakom pendeln som svänger från TBAbs och TSAbs: i) behandling med LT4; ii) behandling med antityroidläkemedel och iii) inneboende egenskaper hos TSAbs och TBAbs. Hos vissa patienter kan LT4-behandling associeras med en ökning av autoantikroppssvar på grund av effekten av LT4 i medfödda och adaptiva immunsvar (5). Detta kan förklara orsaken till att vår patient utvecklade hypertyreoidism under en kort period efter att hon startades på LT4. Å andra sidan kan behandling med antityroidläkemedel, i synnerhet metimazol, leda till en minskning av nivåerna av autoantikroppar i sköldkörteln genom en direkt mekanism för inhibering av dess syntes (5). I detta fall upptäcktes ingen blockeringsaktivitet under ett hypertyreoideatillstånd, 1 år efter dubbelbehandling, vilket kan bero på påverkan metimazol i immunsvar och antikroppsproduktion, vilket ledde till en minskning av TBAbs till odetekterbara nivåer. En annan viktig mekanism som kan vara involverad är tsabs och TRAbs affiniteter för TSH-receptorn. Klinisk status hos en patient vid en viss tidpunkt kan återspegla inte bara koncentrationen av båda antikropparna utan också deras olika affiniteter för receptorn, och antikropparna med högre koncentrationer och affinitet dikterar den kliniska presentationen (5).

bioanalyserna för att bestämma biologisk aktivitet hos TSAbs och TBAbs kan vara mycket användbara för att klargöra specifika situationer, när kliniska manifestationer antyder närvaron av tbabs. Men när de inte är allmänt tillgängliga, och det finns olika mekanismer som kan påverka tbabs och tsabs biologisk aktivitet över tiden, kan deras kliniska nytta begränsas i situationer med alternerande sköldkörtelfunktion. McLachlan & Rapoport (5) betonar att terapeutiska beslut bör fattas enligt kliniska manifestationer och sköldkörtelfunktionstester, oberoende av bioanalysresultaten.

hanteringen av detta tillstånd är utmanande, och tre terapeutiska alternativ kan övervägas: I-131 ablation, thyroidektomi eller farmakologisk behandling (enkel eller dubbel terapi). Detta sista alternativ kräver frekvent övervakning av sköldkörtelfunktionen för att titrera läkemedel. Mathew & Moore (4) rapporterade två liknande fall, i en 5 – och en 8-årig tjej i vilken en lämplig enda läkemedelsregim misslyckades med att kontrollera sköldkörtelfunktionen. I båda fallen, och med tanke på deras ålder, genomgick patienterna en total tyreoidektomi (4). I detta fall kontrollerade dubbelterapi kort sköldkörtelfunktionen, med frekvent dosjustering nödvändig. Definitiv behandling med I-131 anses vara ett lämpligt alternativ för vår patient att undvika omkopplarna i sköldkörtelfunktionen.

ett annat oväntat faktum i detta kliniska fall är de scintigrafiska fynden av ett homogent ökat jodupptag, vilket tyder på Graves sjukdom, under ett hypotyreos tillstånd (i juni 2014). Det finns inga data i litteraturen om scintigrafiska fynd hos patienter med en svängning av sköldkörtelfunktionen. En möjlig förklaring är att scintigrafi gjordes i en övergångsfas mellan hypo – och hyper-thyroidism, när TSH minskade signifikant inom 3 dagar och TRAbs var förhöjda. Detta faktum kan leda till en överstimulering av sköldkörteln som kan vara ansvarig för det homogent ökade jodupptaget i scintigrafi. Ytterligare studier behövs för att bekräfta denna hypotes och för att bättre förstå detta fenomen.