järn

järnbrist är den vanligaste orsaken till anemi över hela världen.2 hos barn orsakas bristen vanligtvis av kost.4 hos vuxna bör orsaken anses vara ett resultat av kronisk blodförlust tills en definitiv diagnos har fastställts. När den bakomliggande orsaken till järnbrist har fastställts kan järnersättningsterapi initieras. Järn finns i orala och parenterala former.

orala järnpreparat finns i både järn-och järntillstånd. Järnsalter absorberas mycket lättare och föredras generellt.5 allmänt tillgängliga orala preparat (Tabell 2) inkluderar järnsulfat, järnglukonat och järnfumarat (Hemocyt). Alla tre formerna absorberas väl men skiljer sig åt i elementärt järninnehåll. Järnsulfat är det billigaste och mest använda orala järntillskottet.

för järnersättningsterapi rekommenderar de flesta myndigheter en dos motsvarande 150 till 200 mg elementärt järn per dag.5,6 nya undersökningar har dock föreslagit att elementärt järn i doser så låga som 60 mg en eller två gånger i veckan är fördelaktigt i utvalda populationer.7,8 ytterligare forskning behövs för att bestämma det optimala doseringsschemat för järnersättningsterapi.

en vanlig daglig dos på 325 mg järnsulfat, i tre uppdelade doser, kommer att ge det nödvändiga elementära järnet för patienter som får ersättningsterapi. Hematokritnivåer bör visa förbättring inom en till två månader efter initiering av behandlingen; serumferritinnivån är emellertid ett mer exakt mått på totala järnlager i kroppen. Adekvat järnbyte har vanligtvis inträffat när serumferritinnivån når 50 CG per L (8,9 cgmol per L).9-11 beroende på orsaken och svårighetsgraden av anemi, och om det finns fortsatt blodförlust, ersättning av låga järnlager kräver vanligtvis fyra till sex månaders järntillskott. Men en ny studie visade en fördel av ersättningsterapi som kvarstod i två år.12 hos patienter med fortsatta järnbehov kan en daglig dos på 325 mg järnsulfat vara nödvändig för underhållsbehandling. Detta är naturligtvis beroende av mängden järn i patientens diet.

biverkningar från oral järnersättningsterapi är vanliga hos de flesta patienter. De är mestadels gastrointestinala ursprung och inkluderar illamående, förstoppning, diarre och buksmärta. För att minimera biverkningar bör järntillskott tas med mat; detta kan dock minska järnabsorptionen med så mycket som 40 till 66 procent.5 byte till ett annat järnsalt eller till ett preparat med kontrollerad frisättning13 kan också minska biverkningarna. Ändå avbryter 10 till 20 procent av patienterna järntillskott på grund av biverkningar.

För optimal leverans måste orala järntillskott lösas upp snabbt i magen så att järnet kan absorberas i tolvfingertarmen och övre jejunum. Enteriska belagda preparat är ineffektiva eftersom de inte löser sig i magen.13 läkemedelsinteraktioner kan också förekomma hos patienter som får oral järntillskott, vilket resulterar i minskad järnabsorption eller störning av andra läkemedel (tabell 3).5

en mängd olika produkter som innehåller kombinationer av järn, vitamin B12, folat och andra näringsämnen finns tillgängliga. Användning av dessa produkter är starkt avskräckt, utom hos patienter med näringsanemier relaterade till mycket dåliga dieter eller undernäring.14 även hos dessa patienter är användning av mer specifika ersättningsterapier att föredra. Vitamin C (askorbinsyra) har visat sig förbättra järnabsorptionen, vilket har lett till skapandet av kombinationsprodukter som innehåller järn och vitamin C. I praktiken är emellertid den extra mängden järn som absorberas med denna kombinationsprodukt sällan kliniskt användbar och motiverar inte den högre kostnaden.14 En annan ny studie15 har visat att zinkbrist är en bidragande faktor till järnbristanemi hos kvinnliga uthållighetslöpare, även om ytterligare studier kommer att behövas för att fullt ut förklara den kliniska betydelsen av detta förhållande.

användning av järnpreparat (eller något hematiniskt medel) för empirisk behandling hos patienter med odifferentierade symtom är olämpligt. I många fall kan denna praxis vara skadlig för patienten. Till exempel kommer järnadministration att förvärra tillståndet hos patienter med odiagnostiserad hemokromatos.16 användningen av folsyra hos patienter med odiagnostiserad vitamin B12-brist kommer att ge övergående hematologiska förbättringar men kommer att maskera de kliniska symtomen på vitamin B12-brist, vilket gör att neurologisk försämring kan fortsätta.17

vid behandling av patienter med dokumenterad järnbristanemi som inte svarar på oral ersättningsterapi, ska läkaren försöka identifiera orsaken till motståndet mot järn. Potentiella orsaker inkluderar fortsatt blodförlust, ineffektivt intag och ineffektiv absorption (Tabell 4).18 fortsatt blodförlust kan vara öppen (t.ex. menstruation, hemorrojder) eller ockult (t. ex. gastrointestinala maligniteter, tarmparasiter, biverkningar av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel). Dessa källor till blodförlust bör bedömas vid den första utvärderingen av patienten med järnbristanemi.

ineffektivt järnintag kan vara resultatet av dålig överensstämmelse, ofta relaterad till de frekventa gastrointestinala biverkningarna av oralt järn. Järnupptag och absorption kan försämras genom samtidig användning av läkemedel som minskar magsyrahalten, inklusive antacida, H2-receptorblockerare och protonpumpshämmare.9 koffeinhaltiga drycker, särskilt te, kommer också att minska järnabsorptionen.6,19 läkemedel som interagerar signifikant med orala järntillskott listas i tabell 3.ineffektiv absorption av järn kan också vara resultatet av malabsorptionstillstånd, såsom de hos patienter med celiaki, Crohns sjukdom eller perniciös anemi med achlorhydria. Gastrisk kirurgi kan också resultera i järn malabsorption. För att avgöra om järnmalabsorption är närvarande bör serumjärnnivåer mätas två och fyra timmar efter att patienten fått 325 mg oralt järnsulfat. Fel på järnnivån att stiga med minst 115 CG per dL (20,6 cgmol Per L) över förbehandlingsvärdet indikerar dålig järnabsorption.6

om patienten inte svarar tillräckligt på oral järntillskott bör parenteral behandling med järndextran (Infed) övervägas. Specifika indikationer för behandling med parenteralt järn inkluderar patientens oförmåga att tolerera orala järntillskott, bristande efterlevnad av medicinering, malabsorption av järn efter sur reduktionskirurgi eller fortsatt blodförlust.19 svårighetsgraden av anemi eller önskan att korrigera det snabbt motiverar inte användningen av parenteral järnterapi. Oavsett leveransväg kräver den röda blodkroppen samma tid för att utnyttja det kompletterande järnet.20

oförutsägbar absorption och lokala komplikationer vid intramuskulär administrering gör den intravenösa vägen att föredra för parenteral järnbehandling. Parenteral järndextran kan administreras som en enstaka dos. Den totala dosen som krävs för att fylla på kroppsbutiker bestäms av kroppsvikt och hemoglobinunderskott. Doseringen kan beräknas med hjälp av följande formulär5:

injicerbart järndextran, innehållande 50 mg järn per mL, levereras i en 2 mL injektionsflaska med engångsdos och är tillgänglig för apotekaren till ett genomsnittligt grossistpris på $37.00.21 biverkningar kan uppstå vid användning av injicerbart järndextran. Omedelbara reaktioner inkluderar huvudvärk, andnöd, rodnad, illamående och kräkningar, feber, hypotension, kramper, urtikaria, anafylaxi och bröst -, buk-eller ryggsmärta. En liten testdos (0, 5 mL) ska ges till patienten först för att avgöra om en anafylaktisk reaktion kommer att inträffa.22 om patienten tolererar testdosen kan infusionen i full dos ges med en hastighet av 50 mg per minut, upp till en total daglig dos på 100 mg.