illustrativt fall

en 68-årig man med en historia av sår sjukdom och mild njurinsufficiens kommer till ditt kontor och klagar på svår smärta i hans högra fot. Du noterar svullnad och rodnad runt basen av storågen och diagnostiserar akut gikt. Önskar att undvika icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och kolchicin på grund av patientens medicinska historia, undrar du vad du säkert kan ordinera för smärtlindring.

NSAID har blivit grundpelaren för behandling av akut gikt,3, 4 ersätter kolchicin-används ofta för gikt smärtlindring sedan början av 19-talet.5 kolchicin föll i favör eftersom det rutinmässigt orsakar diarre och kräver försiktighet hos patienter med njurinsufficiens.6 Nu finns det dock en växande oro över de negativa effekterna av NSAID.

komorbiditeter, ålder, medelvärde färre alternativ

NSAID ökar risken för gastrointestinal (GI) blödning, särskilt under den första veckan av användning.7 cyklooxygenas-2 (COX-2) – hämmare, anses lika effektiva som NSAID vid behandling av akut giktsmärta,8 är också associerade med GI-blödningar.9 dessutom ökar NSAID och COX-2-hämmare kardiovaskulära risker, vilket får American Heart Association att rekommendera begränsad användning av båda.10 NSAID: s effekt på njurfunktion, vätskeretention och interaktioner med antikoagulantia är ytterligare problem, eftersom giktpatienter i allmänhet är äldre och ofta har comorbida njur-och hjärt-kärlsjukdomar.3,11-13

i USA Söker nästan 70% av patienterna som utvecklar akut gikt behandling från primärvårdsläkare.12 husläkare behöver ett säkert alternativ till NSAID för att lindra den svåra smärtan i samband med detta tillstånd. Kommer orala kortikosteroider att passa räkningen?

STUDIEÖVERSIKTER: orala steroider: ett säkert och effektivt alternativ

Janssen et al1 genomförde en dubbelblind, randomiserad ekvivalensstudie av 118 patienter för att jämföra effekten av prednisolon och naproxen för behandling av monoartikulär gikt, bekräftad genom kristallanalys av synovialvätska. Studien genomfördes i östra Nederländerna vid ett försökscenter patienter hänvisades till av deras husläkare. De med stora komorbiditeter, inklusive en historia av GI-blödning eller magsår, utesluts.

deltagarna randomiserades till att få antingen prednisolon 35 mg * eller naproxen 500 mg två gånger dagligen, med likadana placebotabletter av det alternativa läkemedlet, i 5 dagar. Smärta, det primära resultatet, fick en validerad visuell analog skala från 0 mm (ingen smärta) till 100 mm (värsta smärta upplevd).15 minskningen av smärtresultatet vid 90 timmar var liknande i båda grupperna. Endast ett fåtal mindre biverkningar rapporterades i båda grupperna, och alla helt löst i 3 veckor.

studien av Man et al2 var en randomiserad studie som jämförde indometacin med oral prednisolon hos 90 patienter som presenterades för en akutavdelning i Hong Kong. Diagnos av gikt gjordes av kliniskt intryck. Deltagarna i indometacingruppen fick också en intramuskulär (IM) injektion av diklofenak 75 mg, och de i båda grupperna övervakades för användning av paracetamol som sekundär slutpunkt.

smärtreduktion, den primära slutpunkten, bedömdes med en 10-punkts visuell analog poäng och var något bättre statistiskt i den orala steroidgruppen. Studien var inte utformad för att utvärdera för säkerhet, men författarna noterade att patienter i indometacingruppen upplevde mer biverkningar (antal som behövs för att skada för eventuella biverkningar: 3; NNH för allvarliga händelser: 6).

kortvariga steroider har få biverkningar

i båda studierna upplevde patienter som fick orala steroider inga signifikanta biverkningar. Detta resultat överensstämmer med andra studier som har undersökt kortvarig oral steroidanvändning vid behandling av både reumatoid artrit och astma.16,17