de flesta brytningskirurger har upplevt spänningen att ha en patient se 20/20 efter LASIK, bara för att få den spänningen snabbt blekna när de inser att patienten inte är nöjd med resultatet.

patienter kan vara 20/olyckliga efter brytningskirurgi av olika skäl, allt från orealistiska förväntningar till torra ögon till återstående brytningsfel. I vissa fall är behandling nödvändig, och i andra fall är en vänta och se tillvägagångssätt bäst.

torra ögon

det är allmänt känt att LASIK stör tårfilmen och orsakar torra ögon, och detta är en vanlig orsak till patienten olycka. I en ny studie upplevde 20 procent av ögonen som genomgick LASIK kroniskt torra ögon som kvarstod i sex månader eller mer.1

i denna retrospektiva fallserie undersöktes 190 ögon som genomgick LASIK för torra ögonsyndrom. Inget av ögonen hade torra ögonsymtom före operationen. Patienternas medelålder var 31 år. Bedömningar inkluderade subjektiva klagomål på torra ögon, tårupplösningstid, hornhinnefärgning, hornhinnans känslighetstest och Schirmer i-test. Enligt studieresultaten inkluderade riskfaktorer för kroniskt torra ögon högre försök till brytningskorrigering, större ablationsdjup och kvinnligt kön.

enligt David R. Hardten, MD, är det viktigt att bedöma patienter som är 20/olyckliga för torra ögon, eftersom de kanske inte specifikt klagar över torra ögonsymtom. ”Patienter kan ha 20/20 syn, men det kan verka smearyt eller suddigt för dem. Att ha en dålig tårfilm är som att ha en smutsig vindruta. Många gånger känner människor inte nödvändigtvis ögonen som torra. De märker bara att deras vision fluktuerar, och att det är suddigt. Vi letar efter torra ögon ganska aggressivt, och vi behandlar det aggressivt om vi hittar det,” tillägger Dr.Hardten, som är i privat praktik på Minnesota Eye Consultants i Minneapolis.

medan många patienter har torra ögon som induceras av LASIK, kan andra ha torra ögon preoperativt. Enligt Dr. Hardten, bedömning för torra ögon preoperativt är absolut nödvändigt. ”Ledtrådar till torra ögon är kontaktlinsintolerans, trötta ögon och fluktuerande syn med läsning. Patienter måste förstå att LASIK inte kommer att göra torra ögon bättre. Det kan faktiskt göra det tillfälligt värre, ” säger han.

Elizabeth A. Davis, MD, som är i praktiken med Dr.Hardten, håller med om att den vanligaste orsaken till att patienter är 20/olyckliga är torra ögon. ”Tårfilmen är en viktig brytningskomponent i det okulära systemet,” säger Dr. Davis, som är chef för Minnesota Eye Laser and Surgery Center och adjungerad klinisk biträdande professor vid University of Minnesota. ”Om det finns någon abnormitet där kan det leda till dålig synkvalitet, obehag, rodnad och minskad tillfredsställelse med det kirurgiska resultatet.”

patienternas tårfilm återgår vanligtvis till normal fyra till sex månader efter LASIK, och patienternas torra ögonsymtom kommer att förbättras. Under tiden kan behandling behövas. ”Jag gillar att använda Restasis (cyklosporin 0,05% oftalmisk emulsion) för att behandla dessa patienter”, säger Karl G. Stonecipher, MD, som är chef för Laser Center i Greensboro, NC. ”Restasis botar dock inte alltid problemet. I dessa fall kommer jag att prova andra metoder, såsom punktlig ocklusion eller en näringsprodukt. Alla dessa behandlingar tenderar att fungera. Det handlar bara om att hitta en behandling med torra ögon som en patient gillar.”

LÅGKONTRAST VA, kontrastkänslighet

enligt Dr. Stonecipher, en annan orsak till att patienter är 20 / olyckliga efter LASIK är nedsatt syn med låg kontrast, och han noterar att patienternas synskärpa med låg kontrast ofta inte mäts efter LASIK.

En studie utförd vid Ohio State University fann att kliniskt meningsfulla postoperativa förändringar i synskärpa med låg kontrast noterades hos patienter som genomgick LASIK och att dessa förändringar var mer signifikanta för höga myoper jämfört med låga myoper.2

studien fann att kirurgi för alla ämnen hade en signifikant effekt på icke-dilaterad synskärpa med låg kontrast. Preoperativa poäng med låg kontrast synskärpa skilde sig signifikant från tre månaders och sex månaders poäng för patienter som genomgick LASIK. Under utvidgade förhållanden hade kirurgi en signifikant effekt på synskärpa med hög och låg kontrast. Emellertid var endast förändringar i synskärpa med låg kontrast kliniskt meningsfulla.

dessutom har ett samband etablerats mellan okulära avvikelser i högre ordning och kontrastkänslighet efter konventionell LASIK. En japansk studie visade att konventionell LASIK signifikant ökar okulära avvikelser i högre ordning, vilket äventyrar den postoperativa kontrastkänslighetsfunktionen.3

Denna studie inkluderade 200 ögon av 110 på varandra följande patienter som genomgick LASIK. Patienternas medelålder var 32,7 år. Okulära avvikelser och kontrastkänslighetsfunktion bestämdes före och en månad efter operationen. Mängden myopisk korrigering varierade från 1 till 13 D.

Hartmann-Shack wavefront analyzer användes för att mäta avvikelser i högre ordning. Studien fann att LASIK signifikant förbättrade bäst korrigerad synskärpa, men signifikant minskad kontrastkänslighetsfunktion och synskärpa med låg kontrast. Totalt högre ordning, koma-liknande och sfäriska-liknande avvikelser ökade signifikant efter LASIK. Denna studie fann också att ögon som uppnådde större mängder myopikorrigering hade mer signifikanta förändringar i kontrastkänslighetsfunktion och okulära avvikelser i högre ordning.

Rest brytningsfel eller Astigmatism

r astigmatism efter LASIK. Dr. Davis konstaterar att även patienter med 20/20 skärpa kan ha en liten mängd myopi postoperativt, vilket kan minska synskärpa på natten och leda till bländning och halor. ”På natten, när eleven utvidgar och exponerar mer av periferin av den kristallina linsen, blir patienterna ännu mer myopiska och förvärrar deras befintliga myopi. Det minskar deras skärpa och leder till bländning och halor på natten,” säger hon.

hon säger att kirurger bör leta efter kvarvarande brytningsfel eftersom vissa patienter kan vara 20/20 men har klagomål på grund av ett litet brytningsfel, särskilt om det finns en skillnad i skarphet mellan de två ögonen.

En annan möjlighet, enligt Rajesh Rajpal, MD, är att patienterna såg bättre än 20/20 före operationen, så deras okorrigerade syn postoperativt är inte lika bra som deras bäst korrigerade syn preoperativt.

” De kan ha varit 20/15 preoperativt med kontakter, särskilt om de hade styva gaspermeabla linser, eftersom dessa linser ger den skarpaste tydligheten”, säger Dr.Rajpal, som är i privat praxis på Cornea Consultants och se klart Vision Group i Mclean, Va. ”Allt detta beror på patienternas förväntningar och hur väl de utbildades. Målet med laserkirurgi är mindre beroende av glasögon, men patienter hör i marknadsföringsmaterial att de kommer att se perfekt och att de aldrig kommer att röra sina glasögon igen. Det är viktigt att utbildningsprocessen före operationen är riktigt detaljerad för patienter så att de har en bra känsla för vad de kan förvänta sig,” tillägger han.

kirurger bör utvärdera patienternas hornhinnans topografi för att utesluta oregelbundenhet eller asymmetri i deras hornhinnans krökning. ”Det första vi tittar på är topografi”, säger Dr. Rajpal. ”Andra skulle vara vågfrontanalys för att se om patienter har högre ordningsavvikelser som har inducerats av operationen. Ibland kan det orsaka en snedvridning eller det kan orsaka att patienternas uppfattning om deras vision inte är tydlig trots att de fortfarande kan läsa 20/20 på diagrammet.”

andra tillstånd, såsom att ha det tidigaste skedet av en grå starr, kan minska synkvaliteten utan att begränsa hur väl en patient kan läsa diagrammet.

när man ska dra sig tillbaka

kirurger är överens om att retreating en patient som är 20/20 är inte idealisk och att riskerna och fördelarna måste vägas noggrant. I många fall behöver patienter bara tid att vänja sig vid deras kirurgiska resultat.

” Jag arbetar vanligtvis inte på personer som är 20/20 om inte deras klagomål är betydande, säger Doug Katsev, MD, som är i privat praxis vid Sansum Santa Barbara Medical Foundation i Kalifornien. ”Jag vill verkligen att dessa människor ska överväga ombehandling noggrant. För patienter som är 20/20 och olyckliga på avstånd och är 45 år och äldre tittar jag noggrant på hur bra de kan läsa. Vissa människor som har lite oregelbunden astigmatism kan fortfarande läsa bra. Du måste se till att du inte ger dem perfekt avståndssyn, för då blir deras nästa klagomål att de inte kan läsa. Genom att säga det har jag fortfarande några otroligt glada patienter som var 20/olyckliga och, efter en CustomVue re-behandling (Visx), är 20/20 extatisk.”

dr. Davis konstaterar att patienter som är överkorrigerade behöver tid för att stabilisera och eventuellt regressera. Om en patients syn inte förbättras kommer hon då att överväga en hyperopisk förbättring. Patienter kan också vara 20 / olyckliga på grund av intolerans mot monovision. ”När man gör monovision är det viktigt att distansöget är så nära 20/20 som möjligt, för nu har de bara ett öga för skarp skärpa på avstånd”, säger hon. ”Jag är mycket mer benägna att förbättra ett öga som är 20/25 på avstånd med monovision än jag är hos en patient som är bilateralt avstånd och ett öga är 20/20 och det andra ögat är 20/25.”

hon förklarade också att patienter kan genomgå neuroadaptation efter LASIK, men att det kan ta tid. ”Patienter kommer ibland bara att vänja sig vid sin vision”, säger hon. ”Abrupt förändring är svår att hantera. Förbättringar kan inte göras på några månader, så under den tiden kan patienter anpassa sig till sin vision. Speciellt med monovision måste patienter vänja sig vid det. Hjärnan uppmärksammar nya saker och förändrar saker.”

dr.Rajpal håller med. Han säger att han bara utför ytterligare kirurgisk behandling om patienten har en oregelbunden flik sett på topografi eller om vågfrontanalys avslöjar en stor avvikelse som behöver behandlas. ”Anpassning sker över tiden, så patienterna anpassar sig till hur de ser”, säger han. ”Detta gäller särskilt med högre korrigeringsnivåer. Patienternas synkvalitet och hur de behandlar syn är mycket olika efter LASIK än de var med tjocka glasögon eller till och med kontakter. Vanligtvis tar anpassningen mellan några veckor och två till tre månader.”

dr.Stonecipher noterar att patienter med kvarvarande astigmatism på större än 0,75 D tenderar att ha mer visuella klagomål. Forskning har visat att patienter med 0,75 D eller mer av astigmatism tenderar att ha minskad mesopisk syn, så om den återstående astigmatismen är större än 0,75 D kommer han att överväga en förbättring.4

preoperativ rådgivning

kirurger känner att de och deras personal rådgör patienter för att säkerställa lämpliga förväntningar. Patienter kan sällan ha olämpliga förväntningar ändå. ”Det finns definitivt höga förväntningar där ute, förmodligen lämpligt så, helt enkelt för att tekniken är så bra och det ger utmärkta resultat. Då och då har du en patient som har olämpliga förväntningar,” säger Dr.Davis.

dr.Hardten tillägger, ” Vi säger till patienter att det inte kommer att vara perfekt för alla, men varje patient vill vara den som slutar vara perfekt. Det är verkligen svårt för patienter att uttrycka sina förväntningar. Om en patient sa att resultatet måste vara perfekt eller att han eller hon inte skulle vara lycklig, skulle vi självklart inte göra operation. Detta är bara en av de saker som är nästan omöjligt att rådgöra för preoperativt eftersom patienter får sina förväntningar från sina vänner.”

oavsett det kirurgiska resultatet kommer vissa patienter aldrig att vara lyckliga. ”En viss grupp patienter kommer bara att klaga på någonting. Hos dessa patienter påpekar jag hur bra de gör och hur glad jag är med deras resultat,” säger Dr.Katsev.

1. Shoja MR, Besharati Mr. torra ögon efter LASIK för myopi: förekomst och riskfaktorer. Eur J Oftalmol 2007; 17 (1):1-6.

2. Han är en av de mest kända. Effekten av LASIK på bäst korrigerad synskärpa med hög och låg kontrast. Optom Vis Sci 2004; 81 (5):362-368.

3. Yamane N, Miyata K, Samejima T, et al. Okulära avvikelser i högre ordning och kontrastkänslighet efter konventionell laser in situ keratomileusis. Investera Oftalmol Vis Sci 2004; 45 (11): 3986-3990.

4. Kezirian GM, Stonecipher KG. Subjektiv bedömning av mesopisk visuell funktion efter LASIK. Oftalmol Clin North Am 2004; 17 (2):211-224.