Tabelul 1

în UCP, pacienții au primit în general antibiotice intravenoase cu spectru larg în timp ce erau atenți și capabili să petreacă timp semnificativ, treaz cu cei dragi. Aceste antibiotice au fost întrerupte atunci când medicul curant de îngrijire paliativă a simțit că nu mai oferă beneficii clinice. Furnizorii de îngrijiri paliative au comunicat în mod regulat cu pacientul sau cu surogatul pacientului în rundele zilnice și după cum este necesar atunci când starea pacientului s-a schimbat pentru a ajuta la evaluarea dacă tratamentul continuu al infecției intraabominale a oferit beneficii clinice. Somnolența persistentă a fost motivul principal pentru întreruperea tratamentului cu antibiotice. Pacienții care au rămas treji și interactivi au finalizat, în general, un curs de 5 până la 7 zile de antibiotice. În unitatea de îngrijire paliativă, pacienții au primit îngrijiri concentrate pe confort și tulburări minime pentru monitorizare. Durerea a fost, în general, gestionată cu opioide parenterale intermitente, fie în mod controlat de pacient, fie administrat de asistentă medicală, în funcție de starea mentală a pacientului. Perfuzii continue de opioide au fost utilizate dacă frecvența nevoii a fost mare. Pacienților care puteau tolera medicamente orale li s-au oferit opioide enterale pentru ameliorarea durerii mai durabile. Greața a fost gestionată cu o combinație de ondansetron și prometazină cu adăugarea de proclorperazină sau haloperidol, după cum este necesar. Familiile puteau vizita fără limită, iar dietele au fost liberalizate pentru a permite pacienților să mănânce dacă le era foame.dintre acești opt pacienți, patru au murit în spital, dar ceilalți patru au supraviețuit până la externare cu hospice. Cu acești puțini pacienți, este dificil să se tragă concluzii cu privire la factorii asociați supraviețuirii la externare, dar toți cei care au murit în spital au avut peritonită, o acidoză lactică sau ambele, în timp ce niciunul dintre supraviețuitori nu a avut niciuna dintre aceste caracteristici. Constelația constatărilor la pacienții care au continuat să moară în spital ar fi mandatat cu siguranță explorarea operativă dacă nu pentru diagnosticul lor terminal.cu toate acestea, cei patru supraviețuitori au avut, de asemenea, prezentări clinice care ar fi împins mulți chirurgi să opereze în absența unui diagnostic terminal. Pacientul 5 a suferit o perforație viscerală din cauza paracentezei. Deși nu avea peritonită, avea tahicardie și tahipnee semnificative, un abdomen difuz și delicat și leucocitoză împreună cu o cantitate moderată de aer difuz în tot abdomenul. Pacientul 6 a avut o defalcare a unei anastomoze a intestinului subțire vechi de două săptămâni, care a prezentat o sensibilitate abdominală difuză fără peritonită, semne vitale normale și o leucocitoză ușoară. CT-ul său a arătat doar un volum mic de aer extraluminal emanat din anastomoză, dar nu părea conținut. Pacientul 7, avea diverticulită perforată cu sensibilitate abdominală difuză și aer în abdomen și o leucocitoză ușoară. În cele din urmă, pacientul 8 a suferit o perforare a membrului aferent al reconstrucției sale Whipple când cancerul său duodenal a reapărut. El a suferit anterior un accident vascular cerebral, care a fost probabil etiologia stării sale mentale modificate. Semnele sale vitale erau normale, iar abdomenul său era umflat, dar nu era delicat. În ceea ce privește constatările pentru el au fost un număr de celule albe din sânge de 18,2 și un CT care arată aer moderat în abdomen, sugerând că perforația nu a fost conținută.

aceste patru au avut fiecare o constelație de constatări care la pacienții mai sănătoși ar fi putut duce la o intervenție operativă emergentă. Capacitatea acestor pacienți de a supraviețui câteva zile și de a fi suficient de stabili pentru a fi externați la hospice indică faptul că un astfel de rezultat este o posibilitate importantă pentru chirurgi de a discuta cu pacienții bolnavi terminali cu un viscus gol perforat. Acești patru pacienți au trăit fiecare câteva zile în afara unei unități de terapie intensivă fără ventilație mecanică într-un mediu în care ar putea interacționa cu cei dragi, ceea ce aproape sigur nu ar fi fost cazul dacă ar fi suferit anestezie generală și o operație. Deși declinul rapid și moartea din viscusul perforat rămân probabile, acest curs nu este inevitabil.

această serie mică de cazuri oferă câteva îndrumări pentru chirurgii care se confruntă cu situația dificilă a unui pacient bolnav terminal cu un viscus perforat. Această serie arată că este o dihotomie falsă să vezi funcționarea ca „făcând totul” și managementul neoperator ca „fără a face nimic.”Îngrijirea centrată pe confortul pacientului este o strategie de tratament viabilă și adecvată, care poate permite pacienților să-și petreacă mai mult din ultimele zile cu familiile lor, să evite intervențiile dureroase și poate chiar să se întoarcă acasă. Atunci când operarea nu este mai probabil să aducă supraviețuire pe termen lung decât nefuncționarea, managementul neoperator și beneficiile sale potențiale ar trebui luate în considerare și discutate serios cu acești pacienți.