rezumat

diareea și colita asociate cu Clostridium difficile au apărut ca complicații majore asociate cu utilizarea antimicrobienelor sistemice. In acest studiu, dosarele medicale pentru 18 subiecți care au primit scaun donator de tub nazogastric pentru recurente C. infecția cu difficile pe o perioadă de 9 ani la o singură instituție a fost revizuită retroactiv. În perioada dintre diagnosticul inițial al colitei C. difficile și tratamentele pentru scaun, cei 18 subiecți au primit în total 64 de cursuri de antimicrobiene (interval, 2-7 cursuri; median, 3 cursuri). În timpul celor 90 de zile de la primirea tratamentului cu scaun, 2 pacienți au murit de boli fără legătură. Unul dintre cei 16 supraviețuitori a prezentat o singură recurență a colitei C. difficile în timpul urmăririi de 90 de zile. Nu s-au observat efecte adverse asociate tratamentului cu scaun. Pacienți cu C recurent. colita difficile poate beneficia de introducerea scaunului de la donatori sănătoși printr-un tub nazogastric.colita pseudomembranoasă a fost descrisă pentru prima dată în 1893 . Până în anii 1960, majoritatea cazurilor de colită pseudomembranoasă au fost asociate cu utilizarea anterioară a agenților antimicrobieni. Rolul Clostridium difficile ca cauză a diareei a fost descris în 1978 . Astăzi, C. difficile este o cauză principală a diareei asociate cu antibiotice și a colitei pseudomembranoase . Severitatea C. colita difficile variază de la cazuri ușoare, care necesită puțin mai mult decât întreruperea antimicrobienelor și a măsurilor de susținere, până la diaree greu de rezolvat și boli severe, care pun viața în pericol. Ratele de mortalitate la fel de ridicate au fost raportate 24% în seriile de cazuri care implică pacienți în stare critică cu colită C. difficile .

terapiile recomandate pentru colita C. difficile includ administrarea orală de metronidazol sau vancomicină. Intervenția antimicrobiană produce un răspuns clinic la>90% dintre pacienți. Mulți pacienți nu prezintă alte simptome după terminarea tratamentului. Cu toate acestea, transportul asimptomatic al C. difficile poate fi demonstrat la unii pacienți .

problema principală în cazurile de colită C. difficile este recidiva simptomatică după terminarea terapiei antimicrobiene. Experiența anterioară în instituția noastră indică faptul că majoritatea recidivelor apar în decurs de 7-10 zile de la finalizarea terapiei, sugerând că recidiva se datorează mai degrabă recurenței decât reinfecției. Frecvența recidivei a fost raportată a fi de 5% -50%, iar riscul este cel mai frecvent estimat a fi de 20% . Odată ce un pacient a avut o singură recidivă, riscul recidivelor ulterioare este semnificativ mai mare. Au fost raportate până la 26 de recidive la un singur pacient .colita recurentă C. difficile este în general tratată cu un curs suplimentar de metronidazol sau vancomicină și, pentru mulți pacienți, această terapie are succes. Cu toate acestea, unii pacienți dezvoltă un model cronic, recidivant de colită C. difficile. Unele regimuri care au fost încercate la astfel de pacienți includ cursuri repetate și prelungite de metronidazol administrat oral, vancomicină, combinație metronidazol-vancomicină, combinație rifampicină-vancomicină și tratament cu colestiramină după terminarea unui curs de terapie cu vancomicină .

experiența limitată în Europa de Nord și Statele Unite cu înlocuirea florei bacteriene a scaunului a sugerat că regimurile de tratament probiotic pot rezolva episoadele recurente de colită asociată cu C. difficile . Raportăm rezultatele obținute într-un studiu al pacienților cu recidivă C. infecția difficile tratată cu scaun administrat nazogastric într-o singură instituție pe o perioadă de 9 ani.

pacienți și metode

aprobarea studiului. Metodele utilizate în acest studiu au fost revizuite și aprobate de Consiliul de revizuire instituțională de la sistemul de sănătate al Clinicii St.Mary/Duluth (SMDC; Duluth, MN).

pacienți. Acest studiu a fost o revizuire retrospectivă a dosarelor medicale a 19 pacienți consecutivi referiți la investigatorul principal (J. A.) pentru transplantul de scaun nasogastric din iunie 1994 până în August 2002. Criteriile de includere pentru seria de cazuri au fost (1) diagnosticul confirmat de laborator al colitei C. difficile (vezi documentația de laborator a infecției cu C. difficile), (2) 2 recăderile confirmate de laborator ale colitei C. difficile după primirea tratamentului antimicrobian specific inițial și (3) documentația clinică și de laborator adecvată (prin telefon sau prin analiză grafică) a cursului posttransplant al pacientului. Unul dintre cei 19 pacienți care au primit transplantul de Scaun a fost exclus din seria de cazuri, deoarece fișa medicală a pacientului nu conținea documentația de laborator A C. infecție difficile. Restul de 18 pacienți fac obiectul acestui raport. Procedura de transplant de scaun este rezumată în tabelele 1, 2 și 3.

colectarea datelor. Dosarele medicale pentru pacienții din această serie de cazuri au fost examinate din următoarele motive: (1) să documenteze procesul infecțios și să identifice agentul sau agenții antimicrobieni care au predispus pacientul la enterocolită C. difficile, (2) să documenteze confirmarea inițială de laborator a colitei C. difficile, (3) să verifice documentația de laborator a colitei C. difficile în perioada anterioară transplantului de scaun, (4) să documenteze regimurile de tratament C. difficile administrate înainte de transplant, (5) să verifice documentația de laborator a colitei C. difficile în perioada anterioară transplantului de scaun, (4) să documenteze schemele de tratament C. difficile administrate înainte de transplant, (5) să verifice documentația de laborator a colitei C. difficile. colita difficile în timpul celor 90 de zile după transplant, (6) pentru a documenta răspunsul clinic la transplantul de scaun, (7) pentru a înregistra orice tratament pentru colita C. difficile primit în perioada de 90 de zile posttransplant și (8) pentru a revizui orice înregistrare a spitalizării repetate pentru diagnosticul și tratamentul diareei sau a oricărei alte boli infecțioase acute. Evoluția clinică a pacienților după ce au fost supuși transplantului de Scaun a fost documentată prin revizuirea dosarelor medicale SMDC sau prin obținerea de înregistrări de la instituțiile pacienților (referindu-se la spitale sau case de îngrijire medicală).

documentația de laborator ofC. infecție dificilă. Toate probele de scaun prezentate au fost examinate la laboratorul clinic de Microbiologie de la SMDC. Din aprilie 1994 până în iulie 2001, Trusa de testare a citotoxinei Bartell (laboratoarele Bartell) a fost utilizată pentru a testa probele de scaun pentru prezența C. difficile citotoxină (toxina B). Începând din August 2001, probele de scaun au fost testate pentru prezența toxinei A cu ajutorul testului Triage Micro C. difficile (Biosite Diagnostics). Testarea probelor de Scaun a fost efectuată în conformitate cu instrucțiunile furnizate de producătorul fiecăruia dintre kiturile de testare. Cultura pentru C. difficile nu a fost efectuată cu niciuna dintre probele de scaun.

screening-ul donatorului de transplant de scaun. Persoanele care nu au primit terapie antimicrobiană în ultimele 6 luni au fost considerate adecvate pentru donarea potențială a scaunelor. Donatorii preferați de scaun (în ordinea preferinței) au fost (1) persoanele care au avut contact fizic intim cu pacienții (soțul / soția sau partenerul semnificativ), (2) membrii gospodăriei familiei sau (3) orice alți donatori sănătoși. În timpul celor 30 de zile înainte de transplant—de obicei în ultimele 7 zile—donatorii de scaun au fost examinați pentru dovezi ale expunerii anterioare la agenți infecțioși contagioși (tabelul 1). Screeningul sângelui a inclus teste serologice pentru virusurile hepatitei A, B și C; HIV-1 și HIV-2; și sifilis. Toate probele de scaun donator au fost cultivate pentru agenți patogeni bacterieni enterici și fiecare probă de Scaun a fost examinată prin microscopie ușoară pentru prezența ovulelor și a paraziților în conformitate cu Protocoalele standard de laborator pentru laboratorul de Microbiologie Clinică de la SMDC. Cincisprezece dintre donatorii de scaun erau membri ai familiilor beneficiarilor; în restul de 3 cazuri, membrii familiei nu erau disponibili ca donatori, iar un voluntar sănătos al personalului clinicii a fost folosit ca donator.

Protocolul de transplant de scaun. Probele de transplant de scaun au fost pregătite conform tabelului 2. Înainte de procedură, fiecare primitor de transplant de Scaun a fost pretratat cu un curs de 4 zile de vancomicină orală (250 mg q8h) pentru a reduce sarcina C. difficile (tabelul 3). Acest tratament a fost întrerupt în seara dinaintea transplantului. Deși acest curs de vancomicină a redus sau a eliminat diareea la majoritatea pacienților, controlul diareei în sine nu a fost scopul tratamentului. În seara dinaintea zilei transplantului de scaun și din nou în dimineața transplantului, pacienții au primit oral 20 mg de omeprazol. În dimineața procedurii, un tub nazogastric a fost plasat în stomacul pacientului, iar poziția de plasare a vârfului a fost confirmată prin radiografie abdominală. Douăzeci și cinci de mililitri de suspensie de scaun de transplant au fost întocmite într-o seringă și instilate în stomac prin tubul nazogastric. Tubul nazogastric a fost apoi spălat cu 25 mL de soluție salină sterilă de 0,9 N și îndepărtat. După îndepărtarea tubului nazogastric, pacienților li sa permis să reia imediat o dietă normală și activități fizice. După transplant, pacienții au fost monitorizați prin telefon sau vizită clinică pentru orice exacerbare ulterioară sau recurență a diareei. În săptămânile după transplant, probele de scaun au fost examinate pentru prezența C. toxina difficile a la majoritatea pacienților (tabelul 4).

rezultate

Tabelul 4 rezumă caracteristicile demografice și rezultatele pentru cei 18 subiecți. Vârsta medie a pacientului (sec. Treisprezece (72%) din cei 18 pacienți au fost femei. Cinci dintre pacienți au fost spitalizați în momentul transplantului de scaun; restul de 13 au fost tratați în clinica de Gastroenterologie ambulatorie. Dintre cei tratați ca ambulatori, 3 erau rezidenți la domiciliu.

la toți pacienții, diagnosticul de colită C. difficile a fost confirmat de rezultatele testului fecal 2 de la clasa a VIII-a, pozitiv pentru toxina C. difficile. Perioada medie (sem-ul de la secvent la secvent) dintre diagnosticul de colită C. difficile și transplantul de Scaun a fost de 102 secvent 24 zile (interval, 25-497 zile). În această perioadă, cei 18 pacienți au avut un total combinat de 58 de rezultate pozitive pentru toxina C. difficile (medie, 3,2 rezultate ale testelor; interval, 2-7 rezultate ale testelor) și au primit un total combinat de 64 de cure de antimicrobiene (medie, 3,6 cure; interval, 2-7 cure) (tabelul 4). Aceste tratamente au fost furnizate de medicii de referință ai pacienților și au inclus o varietate de scheme de metronidazol și vancomicină.

doi pacienți (pacienții 7 și 10) au murit la scurt timp după ce au fost supuși transplantului de scaun și înainte de a putea fi obținute probe suplimentare de scaun pentru analiza toxinei C. difficile. Pacientul 7 era supus dializei peritoneale pentru boala renală în stadiu final și era grav bolnav la momentul transplantului. Starea ei a rămas neschimbată imediat după procedura de transplant. În a treia zi după procedură, a dezvoltat peritonită și a murit la scurt timp după aceea. Pacientul 10 a murit ca urmare a pneumoniei care complică boala pulmonară obstructivă cronică și ateroscleroza la 14 zile după procedura de transplant de scaun.

după transplantul de scaun, 14 din cei 16 pacienți supraviețuitori au prezentat un total de 20 de probe de scaun care au fost testate pentru C. toxina difficile. Pacienții 3 și 11 nu au prezentat probe de scaun după ce au fost supuși transplantului de scaun. O conversație telefonică de urmărire cu pacientul 3 și o revizuire a dosarului clinic pentru pacientul 11 au verificat că niciunul dintre pacienți nu a prezentat o reapariție a diareei după transplantul de scaun. Ambii pacienți au rămas fără diaree în perioada de urmărire de 90 de zile.

pacientul 8 a dezvoltat diaree la 17 zile după transplantul de scaun, iar rezultatele unui test suplimentar de toxină a scaunului C. difficile au fost pozitive. El a fost tratat cu un curs de 10 zile de vancomicină administrată oral, iar diareea s-a rezolvat în 4 zile. Pacientul nu a mai experimentat alte episoade de diaree, iar testul de toxină C. difficile a dat un rezultat negativ 6 luni mai târziu. Nu au existat episoade de diaree posttransplant în rândul celor 15 pacienți rămași care au supraviețuit perioadei de urmărire de 90 de zile.

discuție

Flora scaunului este cel mai bine înțeleasă ca un ecosistem complex, viu, interdependent. În perioadele de sănătate, flora bacteriană suprimă creșterea C. difficile în colon . Antimicrobienele cu spectru larg au potențialul de a perturba ecologia echilibrată a florei scaunelor, creând o oportunitate pentru supraaglomerarea C. difficile și producția însoțitoare de toxine, care sunt responsabile pentru majoritatea simptomelor clinice ale colitei C. difficile. Problema fundamentală în colita C. difficile nu este prezența organismului patogen în sine, ci absența florei sănătoase pentru a menține creșterea agentului patogen suprimat . În consecință, s-ar anticipa că restaurarea homeostaziei bacteriene în colon ar putea rezolva stările de diaree cauzate de creșterea necontrolată a C. difficile.

în condițiile în care terapiile convenționale au eșuat, transplantul de scaun are mai multe avantaje față de încercările repetate de tratament cu agenți antimicrobieni. Poate cel mai important, transplantul rupe ciclul de utilizare antimicrobiană, care poate perpetua sau reînnoi perturbarea florei intestinale. Mai mult, transplantul de scaun reduce riscul de probleme asociate cu utilizarea antimicrobiană, cum ar fi apariția tulpinilor bacteriene enterice rezistente la antimicrobiene, reacții alergice și Costuri.

administrarea unui transplant de scaun printr-un tub nazogastric a fost raportată anecdotic în literatura medicală . Această cale de administrare necesită mai puțină pregătire a pacientului, timp clinic, inconveniente ale pacientului și Costuri decât administrarea transplantului printr-un tub rectal sau colonoscop.

în această serie, pacienții au fost uniform receptivi la perspectiva transplantului de scaun. Acest lucru nu este surprinzător în lumina eșecurilor repetate ale tratamentului antimicrobian. Niciunul dintre pacienții din această serie nu a ridicat obiecții față de procedura propusă de transplant de scaun pe baza faptului că „nu avea recurs estetic „. Efectul benefic al transplantului de Scaun a fost dramatic. În cele mai multe cazuri, pacienții s-au simțit mult mai bine în decurs de 12-24 ore și au raportat o rezoluție marcată a simptomelor. Doar 1 dintre pacienți au prezentat un episod suplimentar de C. colită difficile după ce a suferit transplant de scaun. Rata de vindecare pentru cei 16 pacienți care au supraviețuit a fost de 94%; toți pacienții supraviețuitori au raportat că obiceiurile intestinale au revenit la modelul funcțional care a precedat primul lor episod de colită C. difficile.

cinci pacienți din această serie (pacienții 5, 10-12 și 14) au fost spitalizați și debilitați în momentul transplantului. Ceilalți 13 pacienți erau într-o stare de sănătate relativ stabilă la momentul transplantului și au enumerat colita C. difficile recidivantă drept principala lor problemă de sănătate. Beneficiile transplantului de scaun sunt probabil cel mai bine ilustrate în acest al doilea grup. Acești pacienți au prezentat atât frustrare, cât și risc asociat cu diaree cronică, iar majoritatea au raportat debilitate semnificativă în perioadele de colită C. difficile exacerbată. Chiar și cei mai robusti dintre pacienții din această serie s-au simțit bolnavi cronici, cu perioade de diaree, balonare, disconfort abdominal, scădere în greutate și stare de rău alternând cu perioade de simptome relativ îmbunătățite în timp ce primeau terapie antimicrobiană.

în literatura de specialitate nu au fost raportate anterior efecte adverse asociate cu primirea scaunului donator . Principalul risc potențial asociat transplantului de scaun este transmiterea agenților infecțioși conținuți în scaunul donator . Acest risc poate fi minimizat prin obținerea scaunului de la donatori care au contact fizic intim cu destinatarul. Bjorneklett subliniază că toate mamiferele au o nevoie continuă de a umple tractul intestinal cu bacterii din lumea exterioară pentru a menține un ecosistem intact. Ca atare, flora intestinală rezidentă este un produs al mediului nostru imediat. Astfel, riscul introducerii de noi agenți patogeni poate fi redus prin obținerea scaunului donator de la o persoană cu care pacientul a avut contact zilnic. Utilizarea unui tub nazogastric poate fi, de asemenea, asociată cu un anumit risc. În seria noastră, un pacient care era extrem de bolnav la momentul transplantului a murit ulterior de peritonită, iar posibilitatea ca utilizarea tubului nazogastric să contribuie la peritonită nu poate fi exclusă.

există unele limitări ale concluziilor care pot fi trase din rezultatele prezentate mai sus. Acest studiu a fost o examinare retrospectivă a unei serii necontrolate de cazuri tratate de un singur clinician. Protocolul de transplant de scaun utilizat în această serie de cazuri necesită un curs de pretratare a vancomicinei pentru a reduce povara infecțioasă. Nu a fost posibil să se facă diferența între pacienții a căror colită s-a rezolvat ca urmare a cursului lor de pretransplant de vancomicină și cei a căror colită s-a îmbunătățit ca urmare a transplantului de scaun în sine. Cu toate acestea, fiecare dintre pacienți a servit ca control propriu, deoarece mai multe încercări anterioare de rezolvare a cursurilor recurente de diaree cu terapie antimicrobiană orală, inclusiv terapia cu vancomicină, au eșuat.deși utilizarea scaunului donator nu a fost încă supusă unui studiu randomizat, controlat, această terapie are potențialul de a oferi pacienților și clinicienilor o alternativă eficientă, cu risc scăzut și ieftină la regimurile convenționale de tratament antimicrobian. Vor fi necesare studii suplimentare înainte ca rezultatele să poată fi generalizate pentru o utilizare clinică mai largă.

mulțumiri

îi mulțumim lui John Deutsch pentru comentariile sale utile și pentru recenzia sa asupra articolului în manuscris.