discuție

În acest caz clinic, există o alternanță între hiper – și hipotiroidism asociat cu niveluri ridicate de antitiroglobulină, peroxidază antitiroidiană și TRAbs, cu constatări ultrasonografice și scintigrafice compatibile atât cu tiroidită și, respectiv, boala Graves. O stare hipertiroidiană a fost evidentă la debutul precoce în iunie 2012, cu remisie spontană și după începerea terapiei LT4 în martie 2013, pentru a reduce volumul gușei. Eficacitatea tratamentului LT4 în reducerea volumului de gușă la copiii și adolescenții eutiroidieni cu boală tiroidiană autoimună nu este încă clară, deși datele recente susțin utilizarea acestuia (8, 9). Cu toate acestea, datorită posibilității de suprasolicitare a LT4 ca cauză a hipertiroidismului observată în septembrie 2013, LT4 a fost încet înțărcat până la încetarea acestuia. După o perioadă fără tratament, ea a dezvoltat în mod neașteptat hipotiroidism (în iunie 2014), asociat cu niveluri ridicate de TRAbs. Observați, de asemenea, că, fără niciun medicament, nivelurile de TSH au scăzut semnificativ în decurs de 3 zile și că, în acest moment, descoperirile scintigrafice au fost compatibile cu boala Graves. LT4 a fost repornit și, încă o dată, s-a observat o trecere la hipertiroidism imediat după începutul LT4, care a fost revenit doar cu adăugarea de metimazol. Au fost necesare ajustări terapeutice suplimentare, datorită fluctuației funcției tiroidiene în timp.

acest tip de oscilație a funcției tiroidiene este extrem de rar, în special la vârsta pediatrică, și este descris doar în câteva rapoarte de caz din literatură (4, 5). Takasu & Matsushita (10) a recunoscut că această fluctuație a funcției tiroidiene poate fi explicată prin prezența simultană a TSAbs și TBAbs în serurile pacientului. Echilibrul dintre ambii anticorpi determină dacă un pacient are hipo-sau hipertiroidism (10). McLachlan& Rapoport (5) susțin că un număr de mecanisme pot fi în spatele pendulului swinging de la TBAbs și TSAbs: i) tratamentul cu LT4; ii) tratamentul cu medicamente antitiroidiene și iii) proprietățile inerente ale TSAbs și TBAbs. La unii pacienți, tratamentul cu LT4 poate fi asociat cu o creștere a răspunsurilor autoanticorpilor datorită efectului LT4 în răspunsurile imune înnăscute și adaptive (5). Acest lucru poate explica motivul pentru care pacientul nostru a dezvoltat hipertiroidism într-o perioadă scurtă de timp după ce a început tratamentul cu LT4. Pe de altă parte, tratamentul cu medicamente antitiroidiene, în special metimazol, poate duce la o scădere a nivelurilor de autoanticorpi tiroidieni printr-un mecanism direct de inhibare a sintezei sale (5). În acest caz, nu a fost detectată nicio activitate de blocare în timpul unei stări hipertiroidiene, la 1 an după terapia dublă, care se poate datora influenței metimazol în răspunsurile imune și producția de anticorpi, ducând la o scădere a Tbab-urilor la niveluri nedetectabile. Un alt mecanism important care ar putea fi implicat este afinitățile TSAbs și TRAbs pentru receptorul TSH. Starea clinică a unui pacient într-un anumit moment de timp poate reflecta nu numai concentrația ambilor anticorpi, ci și diferitele lor afinități pentru receptor, iar anticorpii cu concentrații și afinitate mai mari vor dicta prezentarea clinică (5).

biotesturile pentru determinarea activității biologice a TSAbs și TBAbs pot fi foarte utile pentru clarificarea situațiilor specifice, când manifestările clinice sugerează prezența TBAbs. Cu toate acestea, odată ce acestea nu sunt disponibile pe scară largă și există diverse mecanisme care pot influența activitatea biologică TBAbs și TSAbs în timp, utilitatea lor clinică poate fi limitată în situații de alternare a funcției tiroidiene. McLachlan& Rapoport (5) subliniază că deciziile terapeutice trebuie luate în funcție de manifestările clinice și testele funcției tiroidiene, independent de rezultatele biotestelor.

gestionarea acestei afecțiuni este dificilă și ar putea fi luate în considerare trei opțiuni terapeutice: I-131 ablație, tiroidectomie sau tratament farmacologic (terapie unică sau dublă). Această ultimă opțiune necesită monitorizarea frecventă a funcției tiroidiene pentru titrarea medicamentelor. Mathew& Moore (4) a raportat două cazuri similare, la o fetiță de 5 și 8 ani, la care un regim adecvat de medicamente unice nu a reușit să controleze funcția tiroidiană. În ambele cazuri și având în vedere vârsta lor, pacienții au suferit o tiroidectomie totală (4). În acest caz, terapia dublă a controlat pe scurt funcția tiroidiană, fiind necesară ajustarea frecventă a dozei. Tratamentul definitiv cu I-131 este considerat o opțiune potrivită pentru pacientul nostru pentru a evita întreruperile funcției tiroidiene.

un alt fapt neașteptat în acest caz clinic este constatările scintigrafice ale unei absorbții omogene crescute de iod, sugerând boala Graves, în timpul unei stări de hipotiroidism (în iunie 2014). Nu există date în literatură despre constatările scintigrafice la pacienții cu oscilație a funcției tiroidiene. O posibilă explicație este că scintigrafia a fost făcută într – o fază de tranziție între hipo-și hiper-tiroidism, odată ce TSH a scăzut semnificativ în decurs de 3 zile și TRAbs au fost crescute. Acest fapt poate duce la o suprastimulare a tiroidei care ar putea fi responsabilă pentru absorbția omogenă a iodului în scintigrafie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma această ipoteză și pentru a înțelege mai bine acest fenomen.