O manejo Ambulatório de formas comuns de Anemia
Ferro
deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia em todo o mundo.2 em crianças, a deficiência é normalmente causada pela dieta.4 em adultos, a causa deve ser considerada como um resultado de perda de sangue crônica até que um diagnóstico definitivo é estabelecido. Uma vez determinada a causa subjacente da deficiência de ferro, pode ser iniciada terapêutica de substituição de ferro. O ferro está disponível nas formas oral e parentérica.estão disponíveis preparações orais de ferro, tanto nos Estados ferroso como férrico. Os sais ferrosos são absorvidos muito mais rapidamente e são geralmente preferidos.As preparações orais frequentemente disponíveis (Quadro 2) incluem sulfato ferroso, gluconato ferroso e fumarato ferroso (Hemocito). Todas as três formas são bem absorvidas, mas diferem no teor de ferro elementar. Sulfato ferroso é o menos caro e mais comumente usado Suplemento de ferro oral.
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o Ferro Oral Preparações
| Preparação | ferro Elementar (%) | dosagem Típica | ferro Elementar por dose | Custo (genérico)* |
|---|---|---|---|---|
|
o sulfato Ferroso |
325 mg três vezes ao dia |
65 mg |
$1.33 A 2.42 |
|
|
o sulfato Ferroso, exsiccated (Feosol) |
200 mg três vezes ao dia |
de 65 mg |
||
|
gluconato Ferroso |
325 mg três vezes ao dia |
36 mg |
1.68 a 2.16 |
|
|
fumarato Ferroso (Hemocyte) |
325 mg duas vezes por dia |
106 mg |
9.00 (1.68 2,93) |
*—custo Estimado para o farmacêutico para 30 dias de abastecimento com base na média de preços por atacado no livro Vermelho. Montvale, N. J.: Medical Economics Data, 1999. O custo para o paciente será maior, dependendo da taxa de preenchimento de prescrição.
o Ferro Oral Preparações
| Preparação | ferro Elementar (%) | dosagem Típica | ferro Elementar por dose | Custo (genérico)* |
|---|---|---|---|---|
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o sulfato Ferroso |
325 mg três vezes ao dia |
de 65 mg |
1,33 dólares para 2.42 |
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o sulfato Ferroso, exsiccated (Feosol) |
200 mg três vezes ao dia |
de 65 mg |
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gluconato Ferroso |
325 mg três vezes ao dia |
36 mg |
1.68 para 2.16 |
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fumarato Ferroso (Hemocyte) |
325 mg duas vezes por dia |
106 mg |
9.00 (1.68 2,93) |
*—custo Estimado para o farmacêutico para 30 dias de abastecimento com base na média de preços por atacado no livro Vermelho. Montvale, N. J.: Medical Economics Data, 1999. O custo para o paciente será maior, dependendo da taxa de preenchimento de prescrição.
Para terapia de reposição de ferro, a maioria das autoridades recomendam uma dosagem equivalente a 150 a 200 mg de ferro elementar por dia.No entanto, investigações recentes sugeriram que o ferro elementar em doses tão baixas como 60 mg uma ou duas vezes por semana é benéfico em populações seleccionadas.São necessários 7,8 estudos adicionais para determinar o esquema posológico ideal para a terapêutica de substituição do ferro.uma dose diária padrão de 325 mg de sulfato ferroso, dividida em três doses, proporcionará o ferro elementar necessário aos doentes a receber terapêutica de substituição. Os níveis de hematócrito devem mostrar melhoria dentro de um a dois meses após o início da terapêutica; no entanto, o nível sérico de ferritina é uma medida mais precisa das reservas totais de ferro corporal. Tipicamente ocorreu uma substituição adequada do ferro quando o nível sérico de ferritina atinge 50 µg por L (8, 9 µmol por L).9-11 dependendo da causa e gravidade da anemia, e se há perda contínua de sangue, a substituição de baixas reservas de ferro geralmente requer quatro a seis meses de suplementação de ferro. No entanto, um estudo recente mostrou um benefício da terapêutica de substituição que persiste por dois anos.Em doentes com necessidades contínuas de ferro, pode ser necessária uma dose diária de 325 mg de sulfato ferroso para a terapêutica de manutenção. Isto é, naturalmente, dependente da quantidade de ferro na dieta do paciente.os efeitos secundários da terapêutica oral de substituição do ferro são frequentes na maioria dos doentes. São principalmente de origem gastrointestinal e incluem náuseas, obstipação, diarreia e dor abdominal. Para minimizar os efeitos secundários, suplementos de ferro devem ser tomados com alimentos; no entanto, isso pode diminuir a absorção de ferro em até 40 a 66 por cento.A mudança para um sal de ferro diferente ou para uma preparação de libertação controlada13 pode também reduzir os efeitos secundários. No entanto, 10 a 20% dos doentes interrompem o suplemento de ferro devido a efeitos secundários.para uma administração óptima, os suplementos de ferro oral devem dissolver-se rapidamente no estômago para que o ferro possa ser absorvido no duodeno e no jejuno superior. As preparações com revestimento entérico são ineficazes, uma vez que não se dissolvem no estômago.Podem também ocorrer interacções medicamentosas em doentes a receber suplementos de ferro orais, resultando numa absorção de ferro reduzida ou interferência com outros medicamentos (Tabela 3).5
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Drugs that Interact with Oral Iron Supplementation
Drugs that reduce iron absorption
Antacids
Histamine H2-receptor blockers
Proton pump inhibitors
Tetracyclines
Drugs that increase iron absorption
Vitamin C
Drugs that are less well absorbed when iron is taken
Levodopa (Larodopa)
Methyldopa (Aldomet)
Penicillamine (Cuprimine)
quinolonas
tetraciclinas
adaptado com permissão de modificadores de sangue. In: Drug Facts and Comparisons. St. Louis: Facts and Comparisons, 1998: 238-57.
Drogas que Interagem com Suplementação Oral de Ferro
as Drogas que reduzem a absorção de ferro
Antiácidos
Histamina H2, bloqueadores dos receptores
inibidores da bomba de Prótons
Tetraciclinas
as Drogas que aumentam a absorção de ferro
a Vitamina C
as Drogas que são menos bem absorvido quando o ferro é tomado
Levodopa (Larodopa)
Methyldopa (Aldomet)
Penicilamina (Cuprimine)
Quinolonas
as Tetraciclinas
Adaptado com permissão do Sangue modificador. In: Drug Facts and Comparisons. St. Louis: Facts and Comparisons, 1998: 238-57.estão disponíveis vários produtos que contêm combinações de ferro, vitamina B12, folato e outros nutrientes. O uso destes produtos é fortemente desencorajado, exceto em pacientes com anemias nutricionais relacionadas com dietas muito pobres ou desnutrição.Mesmo nestes doentes, é preferível a utilização de terapêuticas de substituição mais específicas. A vitamina C (ácido ascórbico) demonstrou aumentar a absorção de ferro, o que levou à criação de produtos combinados que incluem ferro e vitamina C. Na prática, no entanto, a quantidade adicional de ferro absorvida com este produto combinado raramente é clinicamente útil e não justifica o custo mais elevado.14 outro estudo recente15 mostrou que a deficiência de zinco é um fator que contribui para a anemia de deficiência de ferro em corredores de resistência feminina, embora mais estudo será necessário para explicar completamente o significado clínico desta relação.a utilização de preparações de ferro (ou de quaisquer agentes hematina) para a terapêutica empírica em doentes com sintomas indiferenciados é inadequada. Em muitos casos, esta prática pode ser prejudicial para o paciente. Por exemplo, a administração de ferro irá agravar a condição de pacientes com hemocromatose não diagnosticada.A utilização de ácido fólico em doentes com deficiência de vitamina B12 não diagnosticada irá produzir melhorias hematológicas transitórias, mas irá mascarar os sintomas clínicos da deficiência de vitamina B12, permitindo a continuação da deterioração neurológica.17
no tratamento de doentes com anemia documentada por deficiência de ferro que não respondem à terapêutica de Substituição oral, o médico deve tentar identificar a causa da resistência ao ferro. As causas potenciais incluem a perda contínua de sangue, a ingestão ineficaz e a absorção ineficaz (Tabela 4).A perda contínua de sangue pode ser evidente (por exemplo, menstruação, hemorróidas) ou oculta (por exemplo, doenças malignas gastrointestinais, parasitas intestinais, efeitos secundários de fármacos anti-inflamatórios não esteróides). Estas fontes de perda de sangue devem ser avaliadas na avaliação inicial do paciente com anemia deficiência em ferro.
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Causas Resistente a Anemia por Deficiência de Ferro
Continuando a perda de sangue
a Menstruação
Sangramento hemorróidas
Oculto malignidade (especialmente aparelho digestivo)
NSAID e sangramento gastrointestinal
parasitas Intestinais
Ineficaz a ingestão de ferro
a falta de cumprimento de
os efeitos colaterais Gastrointestinais
Ácido terapia de redução de
Ineficaz a absorção de ferro
má Absorção estados
a doença Celíaca
a doença de Crohn
anemia Perniciosa
cirurgia Gástrica
AINE = não esteróides anti-inflamatórios.informação de Glass J. anemia por deficiência em ferro. In: Rakel RE, ed. A terapia actual do comando. 49th ed. Philadelphia: Saunders, 1997: 349-52.
Causas Resistente a Anemia por Deficiência de Ferro
Continuando a perda de sangue
a Menstruação
Sangramento hemorróidas
Ocultismo malignidade (especialmente aparelho digestivo)
NSAID e sangramento gastrointestinal
parasitas Intestinais
Ineficaz a ingestão de ferro
a falta de cumprimento de
os efeitos colaterais Gastrointestinais
Ácido terapia de redução de
Ineficaz a absorção de ferro
má Absorção estados
a doença Celíaca
a doença de Crohn
anemia Perniciosa
cirurgia Gástrica
AINE = não esteróides anti-inflamatórios.informação de Glass J. anemia por deficiência em ferro. In: Rakel RE, ed. A terapia actual do comando. 49th ed. Philadelphia: Saunders, 1997: 349-52.
a ingestão ineficaz de ferro pode ser o resultado de uma má conformidade, muitas vezes relacionada com os efeitos secundários gastrointestinais frequentes do ferro oral. A absorção e absorção de ferro podem ser prejudicadas pela utilização concomitante de medicamentos que reduzem o teor de ácido gástrico, incluindo antiácidos, bloqueadores dos receptores H2 e inibidores da bomba de protões.9 bebidas cafeinadas, particularmente chá, também irá reduzir a absorção de ferro.6. 19 medicamentos que interagem significativamente com suplementos de ferro oral estão listados na Tabela 3.
a absorção ineficaz do ferro também pode ser o resultado de estados de má absorção, tais como aqueles em pacientes com doença celíaca, Doença de Crohn ou anemia perniciosa com acloridria. A cirurgia gástrica também pode resultar em má absorção de ferro. Para determinar se existe má absorção de ferro, os níveis séricos de ferro devem ser medidos duas e quatro horas após o doente receber 325 mg de sulfato ferroso oral. O facto de o nível de ferro não ter aumentado em, pelo menos, 115 µg por dL (20, 6 µmol por L) durante o pré-tratamento indica uma fraca absorção de ferro.Se o doente não responder adequadamente ao suplemento de ferro oral, deve considerar-se o tratamento parentérico com dextrano (Infed) de ferro. As indicações específicas para o tratamento com ferro parentérico incluem a incapacidade do doente para tolerar suplementos de ferro oral, não conformidade com a medicação, má absorção de ferro após cirurgia de redução de ácido ou perda contínua de sangue.A gravidade da anemia ou o desejo de corrigi-la rapidamente não justificam o uso de terapia parentérica de ferro. Independentemente da via de administração, os glóbulos vermelhos requerem o mesmo tempo para utilizar o ferro suplementar.20 absorção imprevisível e complicações locais da administração intramuscular tornam preferível a via intravenosa para o tratamento com ferro por via parentérica. O dextrano de ferro parentérico pode ser administrado numa dose única. A dose total necessária para reabastecer o corpo é determinada pelo peso corporal e Défice de hemoglobina. A dosagem pode ser calculada utilizando a seguinte fórmula:
injetável dextrano de ferro, contendo 50 mg de ferro por mL, é fornecida num frasco para injectáveis de dose única de 2 mL e está disponível ao farmacêutico para um preço grossista médio de 37,00 dólares.Podem ocorrer reacções adversas com o dextrano de ferro injectável utilizado. As reacções imediatas incluem cefaleias, dispneia, rubor, náuseas e vómitos, febre, hipotensão, convulsões, urticária, anafilaxia e dor torácica, abdominal ou nas costas. Deve ser administrada uma pequena dose de teste (0, 5 mL) ao doente em primeiro lugar para determinar se ocorrerá uma reacção anafiláctica.Se o doente tolerar a dose de ensaio, a perfusão de dose completa pode então ser administrada a uma velocidade de 50 mg por minuto, até uma dose diária total de 100 mg.