tumores mucinosos limítrofes do tipo intestinal – perspectiva patológica.os tumores mucinosos do ovário estão entre as neoplasmas ováricas mais difíceis de interpretar pelos cirúrgicos.’Hart WR.1

os tumores mucinosos do ovário compreendem uma estimativa de 10-15% de todos os tumores epiteliais primários do ovário. Estes tumores são caracterizados por uma diferenciação mucinosa do epitélio da parede e abrangem um espectro de cistadenomas benignos e cistadenofibromas até carcinomas. Há variação geográfica na incidência, com tumores mucinosos comparativamente mais comuns nas populações asiáticas do que nas populações ocidentais.Nos últimos 20 anos, ocorreram alterações significativas nos critérios de classificação e diagnóstico. Subsistem controvérsias sobre aspectos de classificação e resultado.

a categoria de tumor limite foi introduzida em 1971, para identificar um subconjunto de tumores com características histológicas intermediárias entre tumores benignos e malignos. Estes tumores apresentam proliferação epitelial superior à observada nos seus homólogos benignos, mas não apresentam crescimento destrutivo de carcinomas invasivos. Este subgrupo está associado a um resultado significativamente melhor do que os carcinomas invasivos. Os Termos sinónimos incluem tumor mucinoso de baixo potencial maligno, cistadenoma de malignidade limítrofe e tumor proliferativo atípico. O termo “tumor limítrofe” foi adoptado pela OMS.3 a maioria (cerca de 85-90 por cento) de tumores mucinosos limítrofes (MBT) é revestida por epitélio que apresenta diferenciação intestinal, geralmente sob a forma de células de cálice; no entanto, há frequentemente um espectro de tipos celulares presentes. O restante é forrado por células epiteliais semelhantes ao epitélio endocervical (Mulleriano). Estes dois subgrupos parecem ser distintos, com características epidemiológicas e clínicas diferentes.

MBT do tipo intestinal ocorrem predominantemente em mulheres em idade reprodutiva com uma média de 45 anos; no entanto, a faixa etária é ampla (entre nove e 88 anos).1;2 são quase sempre unilaterais, com apenas 5% ocorrendo bilateralmente. A MBT é tipicamente a maior de todos os tumores ováricos, podendo medir até 30cm de dimensão (ver Figura 1). As aparências brutas não podem distinguir de forma fiável tumores benignos, limítrofes e malignos. Tipicamente, a superfície cortada mostra múltiplos quistos cheios de mucina, muitas vezes com aparência gelatinosa (ver Figura 2).

Figura 1. Os tumores mucinosos limítrofes podem ser muito grandes. Este tumor mediu 38cm na dimensão máxima.

Tumorigénese

a célula de origem da maioria dos tumores mucinosos ováricos primários não é clara. Estes tumores são distintos de outros tumores epiteliais do ovário, com diferentes morfologia, perfis imunohistoquímicos e moleculares. Cerca de cinco por cento estão associados a teratomas císticos (quistos dermóides), e podem ser benignos, limítrofes ou malignos4 (ver Figura 3). Esta associação sugere que alguns tumores mucinosos podem representar teratomas monodérmicos de origem celular germinal. Observam-se também tumores mucinosos ocasionais associados a outros tipos de tumores ováricos, tais como tumores do Brenner, carcinóides e tumores das células Sertoli-Leydig (ver Figura 4). Um estudo recente colocou a hipótese de que tanto os tumores mucinosos como os de Brenner partilham uma célula de origem nos ninhos de células transitórias localizados na junção tubal-peritoneal.5 Os tumores com aparência mucinosa pura podem, em alguns casos, ter crescido e obliterado qualquer tumor de Brenner co-existente 5 tumores com aparência mucinosa pura podem, em alguns casos, ter crescido e obliterado qualquer tumor de Brenner co-existente.presume-se que os tumores mucinosos se desenvolvem sequencialmente a partir de cistadenomas benignos até tumores limítrofes e finalmente carcinomas, semelhantes a uma sequência de carcinoma-adenoma observada no intestino. Os estágios intermédios são tumores limítrofes com carcinoma intra-epitelial (MBT com IC) e tumores limítrofes com carcinoma microinvasivo ou microinvasivo (MBT com em). A evidência para esta hipótese vem da aparência morfológica e estudos moleculares. Os tumores limítrofes e malignos são histologicamente heterogéneos, variando o espectro de tumores benignos a proliferativos e malignos, sugerindo progressão. Foram identificadas mutações K-ras em tumores mucinosos e são distintas das mutações observadas noutros tipos de tumores do ovário.6 mutações K-Ras foram identificadas mais frequentemente em tumores malignos, em oposição a tumores benignos ou limítrofes. Foram notificadas mutações idênticas em áreas benignas, limítrofes e malignas do mesmo tumor.7,8 esta mutação é um presumível evento inicial na tumorigénese.

Figura 2. Normalmente, a superfície cortada mostra múltiplos quistos cheios de mucina.

a avaliação microscópica

MBTs são tipicamente compostas por múltiplos quistos revestidos por epitélio que vão desde benignos a proliferativos com estratificação, áreas de tufão e crescimento papilar (ver figuras 5 e 6). As células apresentam atipia ligeira a moderada e actividade mitótica. As extremidades inferior e superior do espectro não estão bem definidas. Na extremidade inferior, os tumores benignos e limítrofes distinguem-se pelo grau de proliferação epitelial ou atipia. Os focos “menores” de proliferação são aceitáveis num tumor benigno, com uma proliferação superior a dez por cento utilizada por muitos, mas não por todos, como um corte quantitativo arbitrário.9 tumores com proliferação abaixo do limiar de 10% são designados cistadenomas mucinosos com proliferação focal ou atipia focal. O Significado de menor grau de proliferação é incerto, com poucos estudos abordando esta questão.10

MBT na extremidade superior do espectro pode apresentar carcinoma intra-epitelial ou pequenos focos de invasão (carcinoma microinvasivo ou microinvasivo).

MBT com CI

carcinoma intra-epitelial é o precursor presumido de tumor invasivo e caracteriza-se por epitélio mostrando áreas de atipia grave (carcinoma in situ) sem evidência de invasão. Se presente, o tumor deve ser submetido a uma amostragem mais extensa para excluir a invasão. Quando o carcinoma intra-epitelial é extenso, pode ser difícil distinguir da invasão com um padrão expansível.a Microinvasão de

MBT com MI

é notificada em até nove por cento dos tumores das mucinas limítrofes do tipo intestinal.1 os focos invasivos podem consistir em células únicas, pequenos aglomerados, glândulas ou focos de confluente ou de crescimento cribriforme dentro do estroma (ver Figura 6). A dimensão máxima admissível de cada foco, geralmente aceitável, é de 10 mm2 de área ou de 3 mm de dimensão máxima. Alguns investigadores utilizaram diferentes dimensões máximas (2mm e 5mm).11,12 se a invasão exceder isso, o tumor é classificado como um carcinoma. A dimensão máxima dos focos individuais não foi validada, nem foi especificado o número de focos individuais admissíveis.10 focos de microinvasão devem ser distinguidos da extravascação da mucina estromal após ruptura do quisto. Epitélio fragmentado e não invasivo pode estar associado a estes granulomatos de mucina.

Figura 3. Tumores mucinosos podem surgir em associação com teratomas. Este quisto é forrado em parte por epitélio mucinoso (esquerdo), e por queratinização epitélio escamoso estratificado (direito).

Figura 4. Podem coexistir tumores mucinosos com tumores de Brenner. Ninhos de células transitórias típicas de um tumor de Brenner são observados no estroma ovárico por baixo de um quisto forrado por epitélio mucinoso simples.

Figura 5. Este quisto é forrado por epitélio benigno consistindo de uma única camada de células mostrando diferenciação mucinosa.

Figura 6. Tumor Mucinous borderline com uma área de proliferação epitelial mostrando estratificação epitelial, atipia nuclear e atividade mitótica.

tumores limítrofes com nódulos murais

tumores mucinosos raros têm nódulos murais que podem ser reactivos ou malignos. Nódulos reativos são muitas vezes múltiplos e podem ocorrer em tumores benignos, limítrofes ou malignos. Nódulos malignos, em contraste, quase sempre ocorrem em tumores malignos ou limítrofes. Estes podem ser solitários ou múltiplos, e têm um aspecto carcinomatoso, sarcomatoso ou misto. A presença de malignidade está associada a um mau resultado.

o resultado

tumores limítrofes de todos os tipos geralmente apresentam um prognóstico extremamente bom. Análise dos mais recentes estudos detalhados histopatológico revelou um risco de recorrência de dois por cento (1.2 por cento, de 1,9% e de 5,1 por cento em MBT sem adversos histológicas características, TMB com IC, e TMB com a MI, respectivamente).A recorrência está fortemente associada ao estadio, e nenhuma mulher com tumores de Estadio IA repetiu, mesmo onde estavam presentes características histológicas adversas. As mulheres que recorreram a todos apresentaram tumores de CI em fase, com taxas de recorrência de 4, 2%, 16, 7% e 25%, respectivamente, nos três subgrupos de tumores. Embora o número global seja pequeno, foram observadas mortes relacionadas com o tumor. Foi também identificado um risco relacionado com a idade, com todas as recorrências ocorrendo em mulheres com idade <45 anos.Este risco relacionado com a idade não foi amplamente estudado.a classificação correcta dos tumores mucinosos requer uma amostragem completa e exclusão das metástases. Os tumores são tipicamente grandes e histologicamente heterogéneos, necessitando de uma amostragem extensa. As recomendações actuais são que, pelo menos, uma secção por centímetro de tumor seja processada, com amostragem adicional que atinja duas secções por centímetro em tumores com mais de 10cm, ou com áreas císticas ou sólidas complexas, ou aquelas que apresentem carcinoma intra-epitelial, microinvasão ou perfuração tumoral.Este nível de amostragem não foi atingido em muitos estudos anteriores do resultado em que foi notificado comportamento agressivo na MBT.

A grande maioria dos carcinomas mucinosos, e alguns tumores com um aspecto limítrofe, são agora reconhecidos como metastáticos a partir de locais extra-genitais, particularmente do tracto gastrointestinal. Os tumores que surgem no pâncreas e no tracto biliar podem ser especialmente brandos e histologicamente indistinguíveis de tumores mucinosos limítrofes. A apresentação Com uma massa ovárica pode preceder o diagnóstico do tumor primário. Com a rara exceção de teratoma-associado cistadenocarcinoma tumores, pseudomyxoma peritonei (cistadenocarcinoma de ascite e/ou cistadenocarcinoma peritoneal nódulos) é, invariavelmente, devido a um extra-neoplasia de ovário, geralmente apendicular, com envolvimento secundário do ovário.Quando se excluem tumores metastáticos, os carcinomas mucinosos primários são muito pouco frequentes. A imunohistoquímica pode ajudar na interpretação do local provável de origem tumoral, no entanto, há uma sobreposição considerável na imunoprofile e é sempre necessária uma correlação clínica. Características que favorecem metástases incluem bilateralidade, tamanho< 10cm, envolvimento da superfície por tumor ou presença de mucina superficial, um padrão infiltrativo de invasão, padrão de crescimento nodular, células do anel sinete ou invasão de células únicas, invasão vascular, envolvimento do hilo ovárico, pseudomixoma ovarii e pseudomixoma peritonei. A necrose suja é frequentemente associada a tumores colónicos metastáticos. O conhecimento da história clínica e dos achados radiológicos do paciente são essenciais na avaliação.

resumo

a nossa compreensão da patogénese e do comportamento dos tumores mucinosos do ovário evoluiu significativamente ao longo das últimas décadas. O excelente prognóstico da maioria dos MBT resultou em sugestões de que MBT seja reclassificado como benigno. Outros acreditam que este termo deve ser mantido porque reflete melhor a sua posição intermediária na tumorigénese.Além disso, uma série de controvérsias persistentes permanecem por resolver, particularmente aquelas que envolvem o significado clínico de características histologicamente adversas. Os dados actuais dos resultados baseiam-se em pequenos números de doentes. A estratificação de tumores limítrofes para aqueles com e sem características histológicas adversas permite a realização de estudos adicionais dos resultados nestes subgrupos. Isto irá melhorar a nossa compreensão destes tumores problemáticos e ajudar a orientar o acompanhamento clínico e as recomendações a longo prazo.