hemorróidas: The Definitive Guide to Medical and Surgical Treatment
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Por Turgut Bora Cengiz, MD, e Emre Gorgun, MD, FACS, FASCRS
os Aspectos da vida moderna que podem promover hemorróidas incluem o aumento do consumo de alimentos processados, um estilo de vida sedentário e uso de telefones celulares enquanto defecar, o que se traduz em muito mais tempo gasto no banheiro.
hemorróidas foram responsáveis por mais de 3,5 milhões de visitas em ambulatório dos EUA em 2010, e eles foram a terceira principal causa de admissões hospitalares relacionadas com a doença gastrointestinal.1
aqui, revisamos o processo de diagnóstico e classificação de hemorróidas, bem como para selecionar o tratamento médico ou cirúrgico apropriado com base na evidência clínica mais recente.
diagnosticar e classificar hemorróidas
hemorróidas são o prolapso distal do feixe arteriovenoso, fibras musculares e tecido conjuntivo circundante como um envelope abaixo da linha dentada no canal anal. Normalmente apresentam hemorragia rectal indolor.2
o diagnóstico de hemorróidas depende da história e do exame físico, em vez de testes laboratoriais ou estudos de imagem. Tipicamente, o sintoma apresentado é hemorragia rectal indolor associada aos movimentos intestinais, geralmente aparecendo como sangue vermelho brilhante no papel higiênico ou revestimento das fezes. Comichão grave e desconforto anal também são comuns, especialmente com hemorróidas crônicas.é importante uma história detalhada de doentes. Deve incluir a extensão, gravidade e duração dos sintomas, frequência dos movimentos intestinais, sintomas associados (por exemplo, obstipação, incontinência fecal), hábitos alimentares diários e detalhes dos movimentos intestinais (por exemplo, tempo gasto durante cada movimento intestinal e uso concomitante de telemóvel).3
no que diz respeito aos hábitos intestinais, alguns doentes apresentam obstipação ou diarreia ao longo da vida. Portanto, o que um doente considera um hábito intestinal normal pode não ser normal e deve ser investigado.4 também, é importante excluir hemorróidas externas trombosadas, fissura anal, abcesso anal e doença de Crohn.Um exame rectal digital é o segundo passo. Durante o exame, procure por marcas de pele, tom esfíncter, higiene perianal e lesões anal síncronas.3 de notar, a manobra Valsalva pode ser realizada durante o Exame rectal digital.as bandeiras vermelhas para o cancro colorectal no Exame rectal digital incluem uma massa com ou sem presença de sacs hemorrágicos e uma fonte de hemorragia acima do nível de hemorróidas internas.os doentes com abcessos recorrentes, fístulas ou marcas cutâneas (especialmente marcas cutâneas do tipo couve-flor) devem ser investigados relativamente à doença de Crohn (Figura 1).
Figura 1. Paciente com doença de Crohn. Repare nos orifícios da fístula e na etiqueta de pele.
Endoscopia
Uma vez que a hemorragia rectal pode ser um sinal de várias doenças, incluindo cancro colorectal, é importante rever quaisquer resultados endoscópicos anteriores. Os doentes com alto risco de cancro do cólon devem ser submetidos a proctoscopia rígida, sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia.3,4 na nossa prática, recomendamos a avaliação endoscópica para pacientes com mais de 40 anos de idade com hemorragia rectal, especialmente se eles têm uma história familiar de câncer colorectal.
externa ou interna (graus I–IV)
hemorróidas podem ser categorizadas como externas ou internas.as hemorróidas externas distinguem-se pela sua cobertura exterior com pele perianal e anodermia e a sua localização inferior à linha dentada. São dolorosas se o saco hemorroidal for obstruído por um coágulo trombótico.as hemorróidas internas estão acima da linha dentada e cobertas com mucosa rectal colunar e transitória. Eles são ainda classificados em um escale3 de 4 pontos:
- Grau I—hemorróidas visíveis que não prolapse.hemorróidas de Grau II que se prolongam durante a manobra de Valsalva, mas que diminuem espontaneamente.grau III—hemorróidas que prolapsam durante a manobra de Valsalva e precisam de redução manual.hemorróidas não redutíveis.
uma gama de tratamentos
na escolha do tratamento para hemorróidas, deve-se considerar o grau e gravidade da doença, seu impacto na qualidade de vida, o grau de dor que causa, a probabilidade do paciente de aderir ao tratamento e a preferência pessoal do paciente.independentemente da gravidade, o tratamento quase sempre começa com uma dieta de fibras altas e outras modificações no estilo de vida que incluem comportamentos de movimento intestinal. Isso requer que os profissionais gastem tempo significativo na educação do paciente, independentemente do tipo ou gravidade da doença.os tratamentos podem ser agrupados em três categorias: conservadora, de escritório e cirúrgica. Os profissionais devem discutir cuidadosamente as opções com o paciente, enfatizando os prós e contras de cada um.as medidas conservadoras destinam-se a amolecer as fezes, aliviar a dor e corrigir maus hábitos de higiene. Na maioria dos casos, o principal fator de precipitação é o estilo de vida, e a menos que os pacientes mudem, eles são mais propensos a ter sintomas recorrentes a longo prazo.
nenhum telefone na casa de banho
as pessoas levam seus telefones para a casa de banho, e este hábito é responsabilizado por aumentar o tempo na casa de banho e levando a uma maior pressão na região anal e filtrando durante a defecação. Algumas pesquisas apontam para uma correlação direta entre o tempo gasto na casa de banho e a doença hemorrágica, embora a relação exata causa-efeito com o uso do telefone celular não tenha sido determinada. Em geral, deve ser desencorajado o excesso de tempo no comodo, incluindo a leitura.
menos tempo no banheiro
Johannsson et al6 relataram que pacientes com hemorróidas passaram mais tempo no banheiro e tiveram que se esforçar mais e mais frequentemente do que controles na comunidade e hospital.
Garg e Singh7 e Garg8 usam o “tom” mnemônico para hábitos de defecação apropriados:
- três minutos durante a defecação.defecação uma vez por dia.sem esforço nem uso de telemóvel durante a defecação.fibra suficiente.
mais fibra
fibra atrai água para o lúmen do cólon, aumentando o teor de água das fezes. A ingestão diária recomendada de fibra é de cerca de 28 g para as mulheres e 38 g para os homens.9 Este alto nível de ingestão é difícil de alcançar sem suplementos para alguém que consome uma dieta clássica americana com um monte de fast food.suplementos de fibras são fortemente recomendados na American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) practice guidelines3 com base em uma revisão Cochrane.10 nesta meta-análise, com fibra de suplementos o risco relativo de persistência ou nonimproving sintomas foi de 0,53 (intervalo de confiança 95% 0.38-0.73) e o risco relativo de sangramento foi de 0,50 (95% CI 028-0.89). Psyllium husk é um suplemento barato de fibra que forma a massa; a dose diária ideal não é conhecido.recomendamos pelo menos 28 g de ingestão diária de fibras para mulheres e 38 g para homens, para os quais a casca de psílio pode ser usada para complementar a dieta.laxantes para alguns laxantes, como o docusato, são usados para alterar a consistência das fezes quando há um problema orgânico no intestino, em vez de uma questão dietética. Eles podem ser usados como um tratamento complementar para melhorar o efeito do tratamento de fibra.
outras medidas
anestesia tópica (por exemplo, lidocaína a 5%) é frequentemente utilizada para tratar a dor de lesões de baixo grau, mas não foram publicados dados fiáveis. Como a maioria dos casos de hemorróidas tendem a progredir ao longo do tempo, não se deve esperar melhoria a longo prazo com anestesia tópica. No entanto, pode ser usado como um tratamento auxiliar em casos selecionados quando a melhoria de curto prazo é o objetivo principal, e nós recomendamos com base em nossa própria experiência.Higiene. Recomenda-se a utilização de bidé ou a limpeza da área perianal com água.a Flebotónica contém uma variedade de ingredientes, incluindo extractos naturais de plantas, tais como flavonóides e produtos sintéticos. Embora o mecanismo exato de ação não seja conhecido, acredita-se que a flebotônica aumente a drenagem venosa e linfática, normalize a permeabilidade capilar e diminua a inflamação nas almofadas hemorroidais.4,11–13
Em uma revisão de Cochrane, de 24 ensaios clínicos randomizados, Perera et al14 descobriu que phlebotonics melhorou os resultados de:
- Sangramento (odds ratio de 0,21, número necessário para tratar 4.8, p = .0002).prurido (ou 0, 23, nnt 9, 1, p = .02).descarga ou fuga (ou 0.12, nnt 5, p = .0008).sintomas gerais (ou 15, 99, nnt 2.7, p < .00001). Os sintomas globais também melhoraram no subgrupo de doentes grávidas.
embora a flebotónica dê melhores resultados do que o placebo no tratamento a curto prazo das hemorróidas, existe uma escassez de dados a longo prazo. Assim, as normas orientadoras da prática clínica ASCRS dão ao uso regular destes fármacos apenas uma recomendação fraca.3
os Flavonóides (diosmin, hesperidina, rutoside), em uma meta-análise vs. placebo em 1,514 pacientes, mostrou uma resposta benéfica em termos de sangramento (risco relativo de 0.33), prurido (RR 0.65) e recorrências (RR 0.53).Embora a preparação H seja habitualmente utilizada como medicamento de venda livre, não existem bons dados sobre a mesma e não é considerada flebotónica.tratamentos de escritório – ligaduras de banda de borracha, fotocoagulação infravermelha e escleroterapia — são comumente usados para hemorróidas de grau I, II e III que não responderam à gestão conservadora. O principal objetivo destes tratamentos é diminuir o fluxo sanguíneo para o saco hemorroidal.embora os tratamentos de escritório sejam altamente eficazes e as complicações principais sejam pouco frequentes, as taxas de recorrência podem ser elevadas, exigindo que os pacientes sejam submetidos a tratamentos adicionais. Além disso, podem ocorrer complicações sépticas, pelo que os doentes devem ser cuidadosamente observados para detectar febre e problemas urinários. A dor é um sintoma comum após tratamentos de escritório, e também pode ocorrer hemorragia.
as orientações ASCRS recomendam tratamentos de escritório para pacientes com hemorróidas de grau I e II,e para alguns com hemorróidas de grau III.Ligadura de borracha ligando o ápice da almofada hemorroidal pára o fluxo arterial e faz com que o tecido hemorroidal sofra necrose (Figura 2). A ligação é realizada acima da linha dentada, onde as fibras nervosas sensoriais diferem das encontradas abaixo da linha; portanto, a operação causa menos dor do que seria de esperar. Uma ou mais almofadas hemorroidais podem ser ligadas ao mesmo tempo, embora aumento da dor, sangramento e reações vasomotoras foram relatadas com várias faixas durante um único procedimento.16,17
Figura 2. Na ligadura de borracha, uma hemorroida interna é agarrada com um fórceps (a) e puxada para o cilindro do ligador (B). Uma banda é implantada em torno da base da hemorróida (c), cortando seu suprimento de sangue e fazendo com que ele caia em poucos dias.
Iyer et al18 relataram que os doentes em tratamento com varfarina tinham um risco nove vezes superior de hemorragia pós-procedural, e os doentes em tratamento com aspirina tinham um risco três vezes superior. Por conseguinte, não é claro se os doentes sob terapêutica anticoagulante devem ser submetidos a este procedimento.
Uma base de dados Cochrane review19 encontrado esta técnica eficaz para hemorróidas de graus I a III, embora alguns pacientes com grau III de hemorróidas pode beneficiar mais de excisional hemorroidectomia, que está associada a uma menor taxa de recorrência do que a borracha da banda de ligadura.
Brown et al20 performed a randomized controlled trial comparing hemorroidal artery ligation and rubber band ligation for symptomic hemorrhoids in 372 patients with grade II and III hemorrhoids. As pontuações da dor pós-procedural nos dias um e sete foram significativamente mais baixas com ligadura de borracha, mas as recorrências foram mais comuns (49% vs 30%, p = .).
no geral, a ligadura de borracha é uma excelente opção para hemorróidas de grau II, uma vez que é fácil de executar, está associada com baixas pontuações de dor e pode ser usado para tratar recorrências.fotocoagulação de infravermelhos
neste procedimento, uma sonda infravermelha produz calor para induzir coagulação, fibrose e necrose do tecido saliente nas almofadas hemorrágicas.21 apesar de a sua utilização foi inicialmente direcionado em grau I e II hemorróidas, relatórios recentes mostraram resultados aceitáveis para os graus III e IV.22,23 Um estudo controlado randomizado comparando fotocoagulação por infravermelhos e de borracha da banda de ligadura em 94 pacientes verificou que ambos os procedimentos foram bem aceites e altamente eficaz; no entanto, os pacientes apresentaram melhores escores de dor com fotocoagulação nas primeiras 24 horas após o procedimento (p < .05).A escleroterapia envolve a injecção de um agente esclerótico na submucosa do saco hemorroidal (Figura 3), o que provoca uma reacção inflamatória e eventualmente forma tecido fibrótico que impede o fluxo sanguíneo para a hemorróida. Muitos agentes escleróticos estão disponíveis, incluindo 5% de fenol em óleo de amêndoa ou vegetal, quinino, etanolamina e solução salina hipertónica.21
Figura 3. A escleroterapia envolve injetar uma solução irritante na hemorróida, reduzindo o suprimento sanguíneo e fazendo com que encolha.
a injecção pode causar abcesso prostático e septicemia, embora esta seja rara.No entanto, a febre elevada e a dor pós-procedural devem ser cuidadosamente avaliadas.
tem havido poucos ensaios aleatórios de escleroterapia, mas as taxas de sucesso até agora têm sido mais elevadas para as hemorróidas de grau I do que para as classes II e III. 26-28 é o método preferido para pacientes que têm anormalidades de hemorragia causadas por medicamentos ou outras doenças (por exemplo, cirrose).apesar de tratamentos não cirúrgicos terem melhorado substancialmente, a cirurgia é o tratamento mais eficaz e fortemente recomendado para pacientes com hemorróidas internas de alto grau (graus III e IV), hemorróidas externas e mistas e hemorróidas recorrentes.
as opções cirúrgicas mais populares são a hemorroidectomia aberta ou fechada, hemorroidopexia Agrafada e ligação arterial hemorroidal guiada por Doppler. Cada um tem diferentes taxas de sucesso e diferentes perfis de complicação, que precisam ser discutidos com o paciente.globalmente, a cirurgia está associada a mais efeitos adversos do que tratamentos de escritório ou tratamento médico. Dor pós-operatória é a queixa mais comum, mas estenose anal (rara) ou incontinência pode ocorrer devido à excisão excessiva do tecido e danos nos músculos do esfíncter. Estes podem ser evitados mantendo a anodermia normal entre excisões, não excisando todas as sacas hemorróidas de uma vez se o paciente tem lesões extensas e realizando uma dissecação cuidadosa no plano submucosal.os doentes com hemorragias profusas ou alterações hemorrágicas subjacentes são melhor tratados com abordagens cirúrgicas realizadas numa sala de cirurgia.a excisão do saco hemorrágico, a técnica cirúrgica mais convencional, é geralmente reservada para a doença prolapsante. A taxa de recorrência após a hemorroidectomia excisional é significativamente menor do que com qualquer outra abordagem.29 hemorroidectomia Excisional pode ser realizada usando uma abordagem aberta, na qual as bordas do defeito da mucosa não são reaproximadas, ou uma abordagem fechada, na qual elas são. Numa revisão sistemática, Bhatti et al30 comparou técnicas abertas vs. fechadas e descobriu que a técnica fechada resultou em menos dor pós-operatória, melhor cicatrização da ferida e menos sangramento. As taxas de recorrência, complicações pós-operatórias e infecção no local cirúrgico e duração de permanência foram comparáveis com qualquer procedimento.
no geral, a hemorroidectomia excisional está associada a maiores pontuações de dor do que qualquer outro método cirúrgico.29 recentemente, o uso de dispositivos de energia eletrodiatérmica, também descritos como dispositivos eletrocirúrgicos de selagem de vasos, melhoraram ainda mais a satisfação geral do paciente.Os sacos hemorrágicos múltiplos e dolorosos requerem uma abordagem cirúrgica cuidadosa, uma vez que a ressecção extensa pode causar fibrose e estenose generalizadas. Tal como acontece com a estenose anal, A incontinência fecal pode ser evitada através de uma dissecção cuidadosa. No entanto, a incontinência já existente não é uma contra-indicação para a cirurgia.
Doppler guiado ligação arterial hemorroidal
Doppler guiado ligação arterial hemoroidal envolve o uso de uma sonda Doppler para encontrar e ligar artérias hemorroidais individuais. Adicionalmente, a mucopexia (reparação rectanal transanal) é realizada para transferir o tecido prolapsante. Avital et al32 relataram que em um ano após este procedimento, as taxas de recorrência foram de 5,3% para hemorróidas de grau II e 13% para hemorróidas de grau III. Aos cinco anos, as taxas de recorrência foram de 12% para o grau II e 31% para o grau III.
até à data, este procedimento parece ser adequado para hemorróidas de grau I, II e III, especialmente para o grau II, mas são necessários mais estudos para provar a sua eficácia e taxas de recorrência para lesões mais avançadas. Embora esta técnica tenha uma alta taxa de morbilidade( 18%), principalmente dor ou tenesmo, ela causa menos dor pós-operatória do que outros métodos cirúrgicos.No geral, tem o potencial de se tornar um tratamento favorecido.neste procedimento, a parte prolapsante da almofada hemorroidal interna é movida para cima agrafando a mucosa rectal logo acima da hemorróida (Figura 4). Esta não é uma opção para pacientes com hemorróidas internas trombosadas ou com hemorróidas externas.
Figura 4. Na hemorroidopexia Agrafada, uma ferramenta especial é inserida (a). O excesso de tecido é excisado (B) e o tecido restante é puxado para a sua posição normal e fixado no lugar, resultando no resultado retratado no painel C.
embora as pontuações da dor sejam mais baixas com hemorragia Agrafada do que com hemorragia excisional, este procedimento não é superior em termos de recorrências.34,35 também, os praticantes devem ter cuidado com complicações específicas da hemorroidopexia Agrafada, tais como fístula rectovaginal, estenose anal ou lesões esfíncter. Estas complicações específicas devem ser claramente explicadas aos doentes e deve ser dada a informação necessária aos doentes após a alta. O médico de cuidados primários deve também ter cuidado com fístulas e estenoses nesta população de doentes em particular.não há melhor tratamento para hemorróidas. Cada paciente é diferente, e o médico e o paciente precisam entender as expectativas uns dos outros, pesar os riscos e benefícios e chegar a uma decisão mútua. Uma boa relação paciente-médico é essencial.uma história completa e um exame físico permitirão ao profissional compreender o problema do doente (Figura 5).
Figura 5. Algoritmo para gestão de hemorróidas.dada a variedade de tratamentos disponíveis, as comparações cabeça-a-cabeça são difíceis. Além disso, a eficácia e aplicabilidade de cada técnica muda com o grau da lesão ou lesões e a habilidade do praticante. Faltando estudos abrangentes comparando a gestão conservadora, de escritório e cirúrgica, nenhuma declaração decisiva pode ser feita com base em evidências atuais.as doentes grávidas desenvolvem frequentemente hemorróidas à medida que a pressão intra-abdominal aumenta, particularmente durante o terceiro trimestre.Além disso, episódios agudos de dor e hemorragia são comuns em mulheres grávidas com hemorróidas pré-existentes.o tratamento conservador é a principal abordagem em pacientes grávidas porque a maioria das hemorróidas regride após o parto. Isso inclui o aumento da fibra alimentar, amaciadores de fezes e banhos sitz, que são seguros de usar para hemorróidas externas. Qualquer intervenção cirúrgica ou de escritório deve ser adiada para depois do parto, se possível. Exercícios de Kegel e deitado no lado esquerdo também são recomendados para aliviar os sintomas. Em casos de hemorragia grave, a embalagem anal parece ser útil.os doentes imunossuprimidos e os que tomam terapêutica anticoagulante são mais propensos a complicações graves, tais como sépsis e hemorragia profusa. Assim, deve ser utilizada uma gestão conservadora também nestes doentes. A escleroterapia por injecção pode ser benéfica, uma vez que tem sido demonstrado que diminui a hemorragia. De notar que os doentes medicados com agentes imunossupressores devem parar de Os tomar e começar a tomar um antibiótico, e os doentes medicados com anticoagulantes ou antiplaquetários devem ser instruídos a interrompê-los uma semana antes de qualquer intervenção.doença de Crohn. Alguns pacientes com doença de Crohn podem ter hemorróidas, embora isso seja raro. Eglinton et al, 37 em uma série de 715 pacientes com doença de Crohn, relataram que 190 (26, 6%) tinham doença perianal sintomática. Destes, apenas 3 (1,6%) tinham hemorróidas. O tratamento é sempre conservador e direcionado para a doença de Crohn, em vez das hemorróidas.
doentes com hipertensão portal (por exemplo, devido a cirrose) são propensos a ter varizes anorécticas que podem assemelhar-se a hemorróidas. Varizes anorectais podem ser tratados com ligação vascular, enquanto a escleroterapia é o método preferido para hemorróidas neste grupo, em que a coagulopatia é comum.
mensagens para levar para casa
doença hemorrágica é comum nos Estados Unidos, e com a nossa dieta e estilo de vida, a incidência é provável que aumente. (Uma pesquisa nacional descobriu que a qualidade alimentar geral melhorou modestamente em crianças e adolescentes nos Estados Unidos de 1999 a 2012, mas permaneceu muito abaixo do ideal.38) Os profissionais precisam avaliar cuidadosamente os sintomas hemorrágicos e completar todos os testes de rastreio necessários antes de estabelecer um diagnóstico. Isto ajuda a evitar a falta de qualquer doença subjacente.suplementos de fibras, juntamente com alterações na dieta e estilo de vida constituem a base do tratamento, independentemente do grau de doença. Intervenções de escritório são benéficas para hemorróidas de grau I e II e para algumas hemorróidas de grau III. Intervenções repetidas podem aumentar a taxa de sucesso. Em pacientes com hemorróidas sintomáticas de alto grau, a hemorroidectomia cirúrgica é a modalidade mais eficaz com as menores taxas de recorrência, embora cause mais dor do que métodos conservadores.
r. Cengiz é um residente na Cleveland Clinic Digestive Disease & Departamento de Cirurgia Geral do Instituto de Cirurgia. O Dr. Gorgun é diretor do GI inferior da doença digestiva & Centro de Cirurgia Endoluminal do Instituto de Cirurgia.Nota: Este artigo foi originalmente publicado no Cleveland Clinic Journal of Medicine (2019;86(9):612-620).Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Carga de doenças gastrointestinais, hepáticas e pancreáticas nos Estados Unidos. Gastroenterology 2015; 149(7):1731-1741.E3.Thomson WH. A natureza e a causa dos hemorróidas. Proc R Soc Med 1975; 68 (9):574-575.Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorroids. Dis Colon Rectum 2018; 61 (3):284–292.Lohsiriwat V. Treatment of hemorroids: a coloproctologist’s view. World J Gastroenterol 2015; 21 (31):9245-9252.Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, et al. Rastreio do cancro Colorectal para adultos de risco médio: actualização da directriz 2018 da American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2018; 68 (4): 250-281.Johannsson HO, Graf W, Påhlman L. hábitos intestinais em pacientes com hemorróidas e sujeitos normais. Am J Gastroenterol 2005; 100(2):401– 406.Garg P, Singh P. Suplemento dietético adequado de fibra e tom pode ajudar a evitar a cirurgia na maioria dos pacientes com hemorróidas avançadas. Minerva Gastroenterol Dietol 2017; 63 (2):92-96.o tratamento conservador de hemorróidas merece mais atenção nas diretrizes e práticas clínicas . Dis Colon Rectum 2018; 61(7):e348.Rakinic J, Poola VP. Hemorróidas e fístulas: novas soluções para problemas antigos. Curr Probl Surg 2014; 51 (3):98-137.Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D, et al. Laxantes para o tratamento de hemorróidas. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4):CD004649.Struckmann JR. eficácia clínica da fracção flavonóide purificada micronizada: panorâmica geral. J Vasc Res 1999; 36 (suppl 1): 37-41.Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smith PD. Resposta de activação endotelial à terapêutica com flavonóides micronizados por via oral em doentes com doença venosa crónica — um estudo prospectivo. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17 (4):313-318.Meyer OC. Segurança e protecção de Dafl em 500 mg em insuficiência venosa e em doença hemorrágica. Angiology 1994; 45 (6 pt2): 579-584.Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Flebotónica para hemorróidas. Cochrane Database Syst Rev 2012; (8):CD004322.Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. Meta-análise de flavonóides para o tratamento de hemorróidas. Br J Surg 2006; 93 (8):909-920.Lee HH, Spencer RJ, Beart RW Jr. Dis Colon Rectum 1994; 37(1):37-41.Lei WL, Chu KW. Ligadura tripla de borracha para hemorróidas: ensaio prospectivo e aleatório do uso de injeção anestésica local. Dis Colon Rectum 1999; 42 (3):363-366.Iyer VS, Shrier i, Gordon PH. Resultado a longo prazo da ligação da faixa de borracha para hemorróidas internas sintomáticas primárias e recorrentes. Dis Colon Rectum 2004; 47 (8):1364-1370.Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Ligadura de borracha versus hemorroidectomia excisional para hemorróidas. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3):CD005034.Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM, et al; HubBLe Study team. Ligação da artéria hemorroidal versus ligação da faixa de borracha para o tratamento de hemorróidas sintomáticas de segundo e terceiro grau (HubBLe): um ensaio multicêntrico, aberto, aleatorizado e controlado. Lancet 2016; 388(10042):356-364.Comité de tecnologia ASGE; Siddiqui UD, Barth BA, Banerjee S, et al. Dispositivos para o tratamento endoscópico de hemorróidas. Gastrointest Endosc 2014; 79(1):8-14.Ahmad a, Kant R, Gupta A. Comparative analysis of Doppler guided hemorroidal artery ligation (DG-HAL)& infrared coagulação (IRC) in management of hemorroids. Indian J Surg 2013; 75 (4):274-277.Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Devillé W, Meuwissen SG. Um ensaio controlado aleatório de ligação do elástico versus coagulação infravermelha no tratamento de hemorróidas internas. EUR J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 (5):535-539.Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CW Jr, Habr-Gama A, Kiss DR. Early results of the treatment of internal hemorroid disease by infrared coagulação and elastic banding: a prospective randomized cross-over trial. Tech Coloproctol 2006; 10 (4):312-317.Madoff RD, Fleshman JW; Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorroids. Gastroenterology 2004; 126(5):1463-1473.comparação da injeção escleroterapia entre 5% de fenol em óleo de amêndoa e sulfato de potássio de alumínio e ácido tânico para hemorróidas de grau 3. Ann Coloproctol 2015; 31 (3):103-105.Kanellos I, Goulimaris I, Vakalis i, Dadoukis I. avaliação A Longo Prazo da escleroterapia para hemorróidas. Um estudo prospectivo. Int J Surg Investig 2000; 2 (4):295-298.Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, et al. Eficácia e segurança da escleroterapia com espuma de polidocanol em comparação com o sclerosante fluido no tratamento da doença hemorrágica de primeira qualidade: um ensaio multicêntrico, aleatorizado, controlado, em dupla ocultação. Int J Colorectal Dis 2013; 28 (10):1439-1447.MacRae HM, McLeod RS. Comparação de tratamentos hemorrágicos: uma meta-análise. Can J Surg 1997; 40 (1): 14-7.Bhatti MI, Sajid MS, Baig MK. Milligan-Morgan (open) versus Ferguson hemorroidectomy (closed): a systematic review and meta-analysis of published randomized, controlled trials. World J Surg 2016; 40(6):1509-1519.Nienhuijs, de Hingh I. convencional versus hemorragia de Ligasura para doentes com hemorróidas sintomáticas. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1):CD006761.Avital s, Inbar R, Karin e, Greenberg R., acompanhamento de cinco anos de ligação arterial hemorroidal guiada por Doppler. Tech Coloproctol 2012; 16(1):61-65.Ratto C, Parello A, Veronese e, et al. Desarterialização hemorrágica transanal guiada pelo Doppler para hemorróidas: resultados de um ensaio multicêntrico. Colorrectal Dis 2015; 17(1):010-019.Senagore AJ, Singer M, Abcarian h, et al.; Procedimento para prolapso e hemorróidas (PPH) grupo de estudo multicêntrico. A prospective, randomized, controlled multicenter trial comparing stapled hemorroidopexy and Ferguson hemorroidectomy: perioperative and one-year results. Dis Colon Rectum 2004; 47 (11):1824-1836.Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Agrafado contra cirurgia convencional para hemorróidas. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD005393.Poskus T, Buzinskiene D, Drasutiene G, et al. Hemorroids and anal fissures during pregnancy and after birth: a prospective cohort study. BJOG 2014; 121(13):1666–1671.Eglinton TW, Barclay ML, Gearry RB, Frizelle FA. O espectro da doença de Crohn perianal numa coorte baseada na população. Dis Colon Rectum 2012; 55 (7):773-777.Gu X, Tucker KL. Qualidade dietética da população de crianças e adolescentes dos EUA: tendências de 1999 a 2012 e associações com o uso de programas de assistência nutricional federal. Am J Clin Nutr 2017; 105(1):194-202. Compartilhe
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