bakteryjne zapalenie spojówek

nadpobudliwe bakteryjne zapalenie spojówek

nadpobudliwe bakteryjne zapalenie spojówek jest ciężkim, zagrażającym wzrokowi zakażeniem oka, które wymaga natychmiastowej pracy okulistycznej i leczenia. Infekcja ma nagły początek i charakteryzuje się obfitym żółto-zielonym ropnym wyładowaniem, które reaktywuje się po wytarciu.5 objawy nadpobudliwego zapalenia spojówek, które zazwyczaj są szybko postępujące, obejmują również zaczerwienienie, podrażnienie i tkliwość dotykową. Pacjenci wykazują wyraźne wstrzyknięcie spojówek, chemozę spojówek (nadmierny obrzęk), obrzęk powiek i delikatną adenopatię przeduszkową.

najczęstszymi przyczynami nadpobudliwego ropnego zapalenia spojówek są n. gonorrhoeae i Neisseria meningitidis, przy czym N. gonorrhoeae są zdecydowanie bardziej powszechne. Te dwie infekcje mają podobną postać kliniczną i można je odróżnić tylko w laboratorium mikrobiologicznym.

zakażenie gonokokowe występuje zwykle u noworodków (ophthalmia neonatorum) i aktywnych seksualnie młodych dorosłych. Dotknięte niemowlęta zwykle rozwijają obustronne wydzieliny trzy do pięciu dni po urodzeniu(Rysunek 4). Przenoszenie organizmu Neisseria na niemowlęta następuje podczas porodu pochwy. U dorosłych organizm jest zwykle przenoszony z genitaliów do rąk, a następnie do oczu.

wyświetl/Wydrukuj rysunek

rysunek 4.

hiperacute ropne zapalenie spojówek noworodka wywołane przez Neisseria gonorrhoeae.

rysunek 4.

hiperacute ropne zapalenie spojówek noworodka wywołane przez Neisseria gonorrhoeae.

Jeśli nie jest leczona gonokokowa infekcja oka, szybkie i poważne zajęcie rogówki jest nieuniknione.5 powstałe owrzodzenie i perforacja prowadzą do głębokiej, a czasem trwałej utraty wzroku. Zakażone niemowlęta mogą mieć również inne zlokalizowane zakażenia gonokokowe, takie jak nieżyt nosa lub zapalenie odbytnicy, lub mogą mieć rozsiane zakażenie gonokokowe, takie jak zapalenie stawów, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc lub posocznica.

diagnostyka infekcji gonokokowej obejmuje natychmiastowe barwienie gramowe próbek Gram-ujemnych wewnątrzkomórkowych diplokoków, a także specjalne kultury dla gatunków Neisseria. Wszyscy pacjenci powinni być leczeni antybiotykami ogólnoustrojowymi uzupełnionymi miejscowo antybiotykami do oczu i irygacją solą fizjologiczną. Ze względu na rosnącą częstość występowania opornych na penicylinę N. gonorrhoeae w Stanach Zjednoczonych, ceftriakson (Rocephin), cefalosporyna trzeciej generacji, jest obecnie lekiem ogólnoustrojowym z wyboru.U pacjentów uczulonych na penicylinę można stosować Spektomycynę (Trobicynę) lub cyprofloksacynę doustną (Cipro).

ponad 30 procent pacjentów z gonokokowym zapaleniem spojówek ma współistniejącą chlamydialną chorobę weneryczną. Z tego powodu wskazane jest leczenie pacjentów suplementacyjnymi doustnymi antybiotykami, które są skuteczne przeciwko gatunkom chlamydii.7

ostre bakteryjne zapalenie spojówek

ostre bakteryjne zapalenie spojówek zwykle objawia się pieczeniem, podrażnieniem, łzawieniem i, zwykle, śluzowatą lub ropną wydzieliną (ryc. 5). Pacjenci z tym stanem często zgłaszają, że ich powieki są zmatowione razem po przebudzeniu. Można zauważyć obrzęk spojówek i łagodny obrzęk powiek. Objawy ostrego bakteryjnego zapalenia spojówek są znacznie mniej dotkliwe, mniej szybkie w początku i postęp w znacznie wolniejszym tempie niż w przypadku nadpobudliwego zapalenia spojówek.

wyświetl/Wydrukuj rysunek

rysunek 5.

ostre bakteryjne zapalenie spojówek wywołane przez Streptococcus pneumoniae.

rysunek 5.

Acute bacterial conjunctivitis caused by Streptococcus pneumoniae.

The three most common pathogens in bacterial conjunctivitis are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Staphylococcus aureus. Infections with S. pneumoniae and H. influenzae are more common in children, while S. aureus most frequently affects adults2,8 (Table 3).

chociaż ostre bakteryjne zapalenie spojówek jest zwykle samoograniczony i nie powoduje żadnej poważnej szkody, istnieje kilka uzasadnień leczenia. Należą do nich zmniejszenie zachorowalności pacjentów poprzez skrócenie przebiegu choroby, zmniejszenie rozprzestrzeniania się między osobami, zmniejszenie ryzyka powikłań zagrażających wzroku, takich jak owrzodzenie rogówki i wyeliminowanie ryzyka bardziej rozpowszechnionej choroby pozajelitowej.

hodowle należy wykonywać u niektórych pacjentów, w tym u małych dzieci i osób osłabionych. Jednak empiryczne leczenie miejscowym lekiem jest bezpieczne i opłacalne podejście u większości pacjentów z klinicznie łagodnym ostrym bakteryjnym zapaleniem spojówek.

niestety, żaden antybiotyk o szerokim spektrum działania nie obejmuje wszystkich potencjalnych patogenów bakteryjnych spojówek. Przy wyborze odpowiedniego miejscowego antybiotyku lekarz powinien pamiętać o najbardziej prawdopodobnych patogenach spojówek, a także o kosztach i skutkach ubocznych każdego leku. Ponieważ większość dorosłych przypadków ostrego bakteryjnego zapalenia spojówek jest spowodowana przez organizmy gram-dodatnie, najlepiej jest wybrać antybiotyk o odpowiednim zasięgu gram-dodatnim (w szczególności dobre pokrycie gronkowcowe).

odpowiedź kliniczną na antybiotyk należy ocenić po krótkim cyklu leczenia. Jeśli stan zapalny ustąpił, antybiotyk należy przerwać. Jeśli jednak stan nie uległ poprawie, należy skonsultować się z okulistą. U takich pacjentów wyniki badań laboratoryjnych mogą być wykorzystywane do kierowania zmianami w terapii.

przykłady dostępnych obecnie antybiotyków o szerokim spektrum działania miejscowego obejmują maść erytromycynę i maść z polimyksyną B (np., Polysporin oftalmic maść), a także roztwory złożone, takie jak trimetoprim-polimyksyna B (np. Polytrim). Leki te są dobrze tolerowane i zapewniają doskonałe pokrycie dla większości patogenów spojówek zarówno u dzieci, jak i dorosłych.Ogólnie rzecz biorąc, maści są lepiej tolerowane przez małe dzieci, które są mniej skłonne do narzekania na związane z tym rozmycie wzroku. Rozwiązania są preferowane przez większość młodzieży i dorosłych.

aminoglikozydy, takie jak gentamycyna (Garamycyna), tobramycyna (Tobrex) i neomycyna są niedrogim wyborem w leczeniu ostrego bakteryjnego zapalenia spojówek. Czynniki te zapewniają dobre pokrycie gram-ujemne, ale mają stosunkowo słabe pokrycie gram-dodatnie, w tym niepełne pokrycie gatunków Streptococcus i Staphylococcus. Ponadto aminoglikozydy są związane ze stosunkowo dużą częstością toksyczności nabłonka rogówki (głównie przy długotrwałym stosowaniu). W szczególności neomycyna może powodować miejscowe skórne reakcje alergiczne. Z tego powodu należy prawdopodobnie unikać stosowania miejscowych preparatów okulistycznych zawierających neomycynę w terapii pierwszego rzutu.

10-procentowy roztwór sulfacetamidu (Bleph-10) jest nadal powszechnie przepisywanym miejscowym antybiotykiem na zapalenie spojówek. Ten środek bakterio-statyczny ma słabą do umiarkowanej aktywność wobec wielu organizmów gram-dodatnich i gram-ujemnych, w tym tych, które często powodują zapalenie spojówek. Chociaż sulfacetamid jest mniej skuteczny niż niektóre inne leki wymienione w tym artykule, jest niedrogi i dobrze tolerowany. Rzadko występującym potencjalnym działaniem niepożądanym podczas leczenia jest zespół Stevensa-Johnsona.

w postaci miejscowej tetracykliny i chloramfenikolu (Chloromycetyny) są powszechnie stosowane w leczeniu bakteryjnego zapalenia spojówek. Tetracyklina jest dostępna tylko w postaci maści. Chloramfenikol, który jest dostępny w postaci kropli i maści, ma szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego. Chociaż chloramfenikol jest ogólnie dobrze tolerowany, miejscowe stosowanie tego środka było związane z kilkoma przypadkami niedokrwistości aplastycznej. Z tego powodu chloramfenikol nie jest powszechnie przepisywany w Stanach Zjednoczonych.10

The fluoroquinolones, which include ciprofloxacin (Ciloxan), ofloxacin (Ocuflox) and norfloxacin (Chibroxin), are a new class of potent topical antimicrobials. Agents from this class are commonly used to treat bacterial keratitis. Biorąc pod uwagę ogólnie łagodny, samoograniczający się charakter ostrego bakteryjnego zapalenia spojówek, wysoki koszt miejscowych fluorochinolonów, ich słabe pokrycie gatunkami paciorkowców i potencjał rozwoju opornych patogenów przy masowym stosowaniu tej klasy antybiotyków, fluorochinolony powinny być ogólnie zarezerwowane do stosowania w cięższych zakażeniach oczu, w tym bakteryjnym zapaleniu rogówki.

przewlekłe bakteryjne zapalenie spojówek i powiek

przewlekłe bakteryjne zapalenie spojówek jest najczęściej spowodowane przez Gatunki Staphylococcus, chociaż czasami zaangażowane są inne bakterie. Ten typ zapalenia spojówek często rozwija się w związku z zapaleniem powiek, które jest powszechnym, ale często nierozpoznanym stanem zapalnym związanym z kolonizacją bakteryjną brzegów powiek. Niektóre przypadki przewlekłego bakteryjnego zapalenia spojówek są również związane z łojotokiem twarzy.

objawy przewlekłego bakteryjnego zapalenia spojówek są różne i mogą obejmować swędzenie, pieczenie, uczucie obcego ciała i poranne kruszenie rzęs. Objawami tego stanu spojówek są łuszczące się grudki, rumień i ciepło wzdłuż brzegów powiek, a także utrata rzęs i zastrzyk spojówek. U niektórych pacjentów z przewlekłym bakteryjnym zapaleniem spojówek występują również nawracające styki i chałazje (lipogranulaki) marginesu pokrywy.

gruczoły meibomiczne są gruczołami łojowymi, które ustawiają tylny brzeg pokrywy za rzęsami. Gruczoły te wydzielają ważny oleisty Składnik filmu łzowego. W stanie zapalnym gruczoły meibomiczne działają nieprawidłowo, powodując przewlekłe zapalenie brzegów powiek i spojówek (ryc. 6), a także drażniące objawy suchości oka. Warunek ten jest określany jako meibomianitis. Przewlekłe zapalenie gruczołów meibomicznych i brzegów powiek jest czynnikiem predysponującym do powstawania chalazji w obrębie powiek.

wyświetl/Wydrukuj rysunek

rysunek 6.

Meibomianitis, w którym zatkanie gruczołów jest związane z zapaleniem brzegów powiek i spojówek.

rysunek 6.

Meibomianitis, w którym zatkanie gruczołów jest związane z zapaleniem brzegów powiek i spojówek.

Blepharoconjunctivitis i meibomianitis są częstymi towarzyszącymi objawami u pacjentów z trądzikiem różowatym. To zaburzenie skóry zwykle dotyka dorosłych w wieku od 25 do 50 lat i występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Wskazówki diagnostyczne obejmują historię okresowego zaczerwienienia twarzy (zwykle w odpowiedzi na spożycie niektórych pokarmów lub alkoholu) oraz obecność zmian rumieniowych i teleangiektatycznych skóry na czole, policzkach, brodzie i nosie. Niektórzy pacjenci mają również zmiany trądzikowe i rhinophyma.2 do obserwacji ocznych należą nawracające chalazje i styes wtórne do przewlekłego zapalenia powiek i zapalenia mięśniowo-szkieletowego, a także zapalenie rogówki i suchość ocza11 (ryc. 7).

wyświetl/Wydrukuj rysunek

rysunek 7.

trądzik różowaty, z chalazionem lewej dolnej powieki i charakterystycznymi zmianami skórnymi twarzy.

rysunek 7.

trądzik różowaty, z chalazionem lewej dolnej powieki i charakterystycznymi zmianami skórnymi twarzy.

praca u pacjentów z przewlekłym zapaleniem spojówek i zapaleniem spojówek polega na hodowli spojówek i brzegów powiek w celu identyfikacji dominującego patogenu bakteryjnego. Leczenie obejmuje ustanowienie dobrej higieny powiek za pomocą ciepłych kompresów i peelingów na brzegach powiek oraz zastosowanie odpowiednich miejscowych środków przeciwdrobnoustrojowych (np. erytromycyny).Pacjenci z zapaleniem mięśni i trądzikiem różowatym często korzystają z doustnej terapii tetracyklinami. Tetracykliny ogólnoustrojowe są przeciwwskazane u matek karmiących piersią, kobiet w ciąży i dzieci. Miejscowy metronidazol (Metrogel) jest pomocny u niektórych pacjentów z trądzikiem różowatym.

zakażenia chlamydialne oczne

zakażenie Chlamydia trachomatis oczne może występować w dwóch różnych postaciach klinicznych: tchawicy (związanej z serotypami a do C) i inkluzji zapalenia spojówek (związanej z serotypami D do K).12

Jagniak, przewlekłe zapalenie rogówki i spojówki, jest najczęstszą przyczyną zachorowalności na gałkę oczną i możliwej do uniknięcia ślepoty na całym świecie. Jest to poważny problem w zakresie zdrowia publicznego na obszarach wiejskich krajów rozwijających się, w szczególności w Afryce, Azji i na Bliskim Wschodzie.4,13 aktywna jaglica jest rzadkością w Ameryce Północnej. Jednak pacjenci, którzy wyemigrowali do krajów Ameryki Północnej z regionów, w których występuje endemiczna jaglica, często występują u okulistów z bliznowatymi zmianami ocznymi i powiekowymi wtórnymi do wcześniejszych nawracających infekcji (ryc. 8).

wyświetl/Wydrukuj rysunek

rysunek 8.

stara jaglica z bliznami spojówki górnej.

rysunek 8.

stara jaglica z bliznami spojówki górnej.

inkluzja zapalenie spojówek jest częstą, głównie przenoszoną drogą płciową chorobą, która występuje zarówno u noworodków (ophthalmia neonatorum), jak i u dorosłych (Adult inclusion conjunctivitis). Jest najczęstszą przyczyną zapalenia spojówek u noworodków, a następnie, w kolejności malejącej częstości występowania, infekcjami kilku gatunków bakterii i wreszcie N. gonorrhoeae.4

niemowlęta, które są narażone podczas porodu pochwy Na C. trachomatis z zakażonej szyjki macicy matki, rozwijają łzawienie, zapalenie spojówek, umiarkowaną wydzielinę i obrzęk powiek pięć do 12 dni po urodzeniu.Konieczne jest skierowanie do okulistyki. Włączenie noworodków zapalenie spojówek zwykle reaguje na miejscowe antybiotyki. Jednak stan ten może być związany z zapaleniem ucha środkowego i infekcjami dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Takie niemowlęta powinny być leczone dwutygodniowym schematem układowej erytromycyny.

zapalenie spojówek u dorosłych występuje zazwyczaj u młodych, aktywnych seksualnie osób w wieku od 18 do 30 lat. Transmisja najczęściej następuje przez autoinokulację z zakażonych wydzielin narządów płciowych.12,14 zwykle występuje podostre lub przewlekłe zakażenie charakteryzujące się jednostronnym lub obustronnym zaczerwienieniem, wydzieliną mukopurulentną, czuciem ciała obcego i adenopatią przeduszkową.

badania laboratoryjne są wskazane u noworodków i dorosłych z podejrzeniem inkluzji zapalenia spojówek. Co najmniej 50 procent dotkniętych dorosłych mają równoczesne, prawdopodobnie bezobjawowe chlamydialne zapalenie cewki moczowej lub zapalenie szyjki macicy.15-17. nie jest rzadkością występowanie patogenów wywołujących inne choroby przenoszone drogą płciową (np. kiła i rzeżączka). W związku z tym, po ustaleniu diagnozy, przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami wskazane jest badanie narządów płciowych pacjenta i jego kontaktów seksualnych. Leczenie składa się z dwu – do trzytygodniowego cyklu doustnego tetracykliny, doksycykliny, minocykliny (Minocyny) lub erytromycyny. Pojedyncza dawka 1 g azytromycyny (Zithromax) jest zalecana u osób dorosłych z infekcją dolnych dróg rodnych, ale u pacjentów z chlamydialnym zapaleniem spojówek może być konieczne dłuższe leczenie.4,12