Vogt-choroba koyanagi-Harada (VKH) jest definiowana jako obustronne ziarniniakowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej z lub bez objawów zewnątrzgałkowych wpływających na młodych dorosłych.

pierwotnie choroba VKH została sklasyfikowana jako dwa oddzielne podmioty:

• zespół Vogt-Koyanagi , charakteryzujący się przewlekłym ciężkim zapaleniem przedniej błony naczyniowej oka, łysieniem, poliozą, bielactwem skórnym i perylimbalnym (znanym również jako znak Sugiura) i dysakuzją.
• choroba Harady, charakteryzująca się obustronnym wysiękowym zapaleniem błony naczyniowej oka, któremu towarzyszy pleocytoza płynu mózgowo-rdzeniowego.

ponieważ istnieje wiele nakładania się objawów między tymi dwoma podmiotami, w 1932 roku Babel zasugerował nazwanie podmiotu chorobą Vogt-Koyanagi-Harada.

Epidemiologia

częstość występowania VKH będzie się różnić w zależności od położenia geograficznego i napotkanego pochodzenia etnicznego. Choroba dotyczy głównie ras pigmentowanych. W Japonii stanowi 6,8% do 9,2% przypadków zapalenia błony naczyniowej oka, tymczasem w Stanach Zjednoczonych wynosi około 1% -4%. Większość znalezionych przypadków przypada na drugą i piątą dekadę życia. Kobiety zostały zgłoszone jako bardziej dotknięte niż mężczyźni; ale to będzie się różnić w zależności od badanej populacji.

czynniki ryzyka

VKH zwykle wpływa na bardziej pigmentowane grupy, takie jak Latynosi, Azjaci, Rdzenni Amerykanie, mieszkańcy Bliskiego Wschodu i Hindusi Azjatyccy, ale nie Czarni subsaharyjskiego Pochodzenia afrykańskiego. Istnieje związek z HLA-DR1 i HLA-DR4 (Podtyp 0405). Wydaje się, że choroba dotyka kobiety częściej niż mężczyzn, ale nie ustalono szczególnych upodobań seksualnych.

patogeneza

patogeneza nie jest znana, ale teorie krążą wokół możliwości, że autoimmunologiczna reakcja mediowana przez komórki T przeciwko jednemu lub kilku antygenom związanym z melanocytami, melaniną i nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE) może odgrywać główną rolę w chorobie. Przyczyna nie jest znana, ale w niektórych przypadkach odnotowano uszkodzenie skóry lub zakażenie wirusowe jako możliwe czynniki. Chociaż dokładny antygen docelowy nie został zidentyfikowany, możliwymi kandydatami na antygen docelowy są białka związane z tyrozynazą lub tyrozynazą, niezidentyfikowane białko 75 kDa uzyskane z hodowanych ludzkich komórek czerniaka (G-361) i białko S-100.

histopatologia

proces ziarniniakowy jest obserwowany w fazie ostrej, a zapalenie nieżerniakowe jest obserwowany w fazie przewlekłej. Podstawową cechą patologiczną jest rozproszone pogrubienie dróg naczyniowych spowodowane nie martwiczym zapaleniem ziarniniakowym. Występuje rozproszony naciek limfocytowy ze zbiorowiskami komórek nabłonkowych i wielojądrowych komórek olbrzymich. Można zaobserwować guzki Dalena-Fuchsa, reprezentujące ziarniniaki między błoną RPE a błoną Brucha.

Immunocytologia wykazuje nacieki naczyniówkowe złożone z komórek T i makrofagów HLA-DR+; nie dendrytyczne komórki CD1 dodatnie znajdują się w bliskim sąsiedztwie melanocytów w naczyniówce.

cechy kliniczne

osad Keratyczny spowodowany chorobą Vogt-Koyanagi-Harada. Uwaga osad ziarniniakowy na śródbłonku rogówki.

cechy kliniczne choroby VKH będą się różnić w zależności od stadium choroby. Cztery etapy VKH to etap prodromalny, etap naczyniówkowy, etap przewlekły i przewlekły etap nawracający.

objawy stadium prodromalnego przypominają chorobę wirusową. Występują bóle głowy, gorączka, ból oczodołu, nudności, zawroty głowy i wrażliwość na światło. Objawy będą trwać około 3-5 dni. W ciągu pierwszych kilku dni pacjent zacznie narzekać na niewyraźne widzenie, światłowstręt, przekrwienie spojówek i ból oka.

Stadium naczyniówki uwidacznia się z niewyraźną ostrością wzroku w obu oczach (chociaż jedno oko może być dotknięte najpierw, 94% obejmie drugie oko w ciągu dwóch tygodni). Pierwszym objawem tylnego zapalenia błony naczyniowej oka jest pogrubienie tylnej naczyniówki przejawiające się uniesieniem warstwy okołoporodowej siatkówki, przekrwieniem i obrzękiem dysku optycznego oraz ograniczonym obrzękiem siatkówki; towarzyszy temu wiele surowiczych odrywek siatkówki. Ostatecznie stan zapalny staje się bardziej rozproszony wpływając na komorę przednią, przedstawiając się jako zapalenie błony śluzowej jamy ustnej.

surowicze odwarstwienie siatkówki w zespole Vogt-Koyanagi-Harada

etap przewlekły lub rekonwalescencyjny nastąpi kilka tygodni po Stadium naczyniówki. Charakteryzuje się rozwojem bielactwa, poliozy i depigmentacji naczyniówki. Objaw sugiury (bielactwo perylimbalne)jest najwcześniejszym występowaniem depigmentacji, która pojawia się miesiąc po Stadium naczyniówki. Depigmentacja podścieliskowa występuje kilka miesięcy po Stadium naczyniówki, co prowadzi do bladego dysku z jasnym czerwono-pomarańczowym naczyniówkiem znanym jako ” dna oka blasku słońca.”Ten etap może trwać kilka miesięcy.

etap nawracający składa się z zapalenia błony naczyniowej oka z zaostrzeniem zapalenia przedniej błony naczyniowej oka. Nawracające tylne zapalenie błony naczyniowej oka z wysiękowym odwarstwieniem siatkówki jest rzadkie. Na tym etapie mogą pojawić się guzki tęczówki. To właśnie w tej fazie choroby rozwinie się większość powikłań zagrażających widzeniu (zaćma, jaskra, neowaskularyzacja podpajęczynówkowa itp.).

skojarzenia systemowe

• objawy słuchowe: składają się z odbiorczego ubytku słuchu z szumem w uszach i zawrotami głowy (zwykle obecnymi na początku choroby).
• objawy neurologiczne: mogą obejmować gorączkę, ból głowy, sztywność karku, nudności i wymioty.
• objawy skórne: bielactwo może wystąpić na twarzy, rękach, ramionach i dolnej części pleców około 2-3 miesięcy po wystąpieniu VKH.
• często występują inne objawy: Polioza i łysienie.

kryteria diagnostyczne

Amerykańskie Towarzystwo zapalenia błony naczyniowej oka w 1978 roku zaleciło następujące kryteria diagnostyczne: (1) brak jakiegokolwiek urazu oka lub zabiegu chirurgicznego w wywiadzie; oraz (2) obecność co najmniej trzech z następujących czterech objawów: (a) obustronne przewlekłe zapalenie tęczówki; (b) tylne zapalenie błony naczyniowej oka, w tym wysiękowe odwarstwienie siatkówki, forme fruste wysiękowego odwarstwienia siatkówki, przekrwienie dysku lub obrzęk i „sunset-glow” dna oka; (C) neurologiczne objawy szumu w uszach, sztywności szyi, nerwu czaszkowego lub zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego lub pleocytozy płynu mózgowo-rdzeniowego; oraz (d) skórne objawy łysienia, poliozy lub bielactwa.

Read i wsp.ocenili istniejące kryteria i stwierdzili, że nie są one odpowiednie do rozpoznania VKH. Zrewidowane kryteria diagnostyczne dla choroby VKH zostały ustalone podczas pierwszych międzynarodowych warsztatów dotyczących choroby Vogt-Koyanagi-Harada w następujący sposób:

całkowita choroba Vogt-Koyanagi-Harada (kryteria 1 do 5 muszą być obecne)

1. brak przeszczepu urazu oka lub operacji chirurgicznej poprzedzającej początkowe wystąpienie zapalenia błony naczyniowej oka.
2. brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów wskazujących na inne jednostki chorobowe oka.
3. obustronne zaangażowanie oka (a lub b muszą być spełnione, w zależności od stadium choroby, gdy pacjent jest badany).

• wczesne objawy choroby

• muszą istnieć dowody na rozlane zapalenie naczyniówki (z przednim zapaleniem błony naczyniowej oka lub bez, reakcją zapalną ciała szklistego lub przekrwienie dysku optycznego), które mogą objawiać się jako jeden z następujących objawów:

• ogniskowe obszary płynu podretinalnego lub
• pęcherzowe surowicze odrywki siatkówki.

• z niejednoznacznymi odkryciami dna oka; oba poniższe elementy muszą być obecne:

• ogniskowe obszary opóźnienia perfuzji naczyniówkowej, wieloogniskowe obszary punktowego wycieku, duże obszary placoidalne hiperfluorescencji, łączenie się w płynie podretinowym i barwienie nerwu wzrokowego (wymienione w kolejności sekwencyjnego wyglądu) za pomocą angiografii fluoresceinowej i
• rozproszone zgrubienie naczyniówkowe, bez oznak tylnego zapalenia twardówki za pomocą ultrasonografii.

• późne objawy choroby

1. Historia sugerująca wcześniejszą obecność wyników z 3a i ZARÓWNO (2), jak i (3) poniżej, lub wiele objawów z (3):
2. depigmentacja gałki ocznej (wystarcza jeden z następujących objawów): sunset glow dna oka lub znak Sugiura.
3. inne objawy oczne: (a) Nummular chorioretinal depigmented blizny, lub (b) nabłonek pigmentowy siatkówki zlepianie i / lub migracji, lub (C) nawracające lub przewlekłe zapalenie przedniej błony naczyniowej oka.
4. objawy neurologiczne / słuchowe (mogły ustąpić w czasie badania). a. Meningismus (złe samopoczucie, gorączka, ból głowy, nudności, ból brzucha, sztywność szyi i pleców lub połączenie tych czynników; sam ból głowy nie jest jednak wystarczający do spełnienia definicji meningismus), lub b. szum w uszach lub C. pleocytoza płynu mózgowo-rdzeniowego.
5. odkrycie skóry (nie poprzedzające wystąpienia choroby ośrodkowego układu nerwowego lub ocznego). a. łysienie lub B. Polioza lub c. bielactwo.

niekompletna choroba Vogt-Koyanagi-Harada (kryteria 1 do 3 oraz 4 lub 5 muszą być spełnione)

1. brak przebijającego urazu oka lub operacji chirurgicznych poprzedzających początkowy początek zapalenia błony naczyniowej oka i
2. brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów wskazujących na inne jednostki chorobowe oka oraz
3. obustronne zajęcie oka.
4. wyniki neurologiczne/słuchowe; zgodnie z definicją dla całkowitej choroby Vogt-Koyanagi-Harada powyżej lub
5. Wyniki ogólne; zgodnie z definicją dla całkowitej choroby Vogt-Koyanagi-Harada powyżej.

prawdopodobna choroba Vogt-Koyanagi-Harada (izolowana choroba oczu; muszą występować kryteria od 1 do 3)

1. brak przeszczepu oka lub operacji chirurgicznej poprzedzającej początkowe wystąpienie zapalenia błony naczyniowej oka.
2. brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów wskazujących na inne jednostki chorobowe oka.
3. obustronne zaangażowanie narządu wzroku zdefiniowane powyżej dla całkowitej choroby Vogt-Koyanagi-Harada.

procedury diagnostyczne

w większości przypadków rozpoznanie VKH będzie oparte na wynikach klinicznych. Następujące metody badania są wykorzystywane do pomocy w diagnostyce i śledzić odpowiedź na leczenie.

angiografia dna oka fluoresceiny (FFA)

w ostrym stadium choroby znajdujemy wczesne nieregularne ogniskowej lub niejednolity fluorescencji krążenia naczyniówkowego. Istnieją różne punktowe obszary wycieku na poziomie nabłonka pigmentowego siatkówki. W późniejszych fazach miejscowe plamy nadfluorescencyjne zwiększają się, łączą się i rozszerzają w Przestrzeń podretinalną w obszarach odwarstwienia surowiczego, co prowadzi do dużego obszaru wycieku. Tarcza optyczna może wykazywać niewyraźne marginesy fluorescencyjne, którym towarzyszy późny wyciek.

w przewlekłym stadium choroby; cechą charakterystyczną jest obecność rozproszonych rozproszonych zmian pigmentowych z wyraźnie zabarwionymi obszarami przylegającymi do hipopigmentowanych (wygląd”zjedzony przez ćmę”).

Soon-Phaik Chee et al przedstawiają wyniki swoich retrospektywnych badań, które wskazują na znaczenie wczesnej punktowej hiperfluorescencji okopapilarnej jako czynnika prognostycznego w VKH. Brak tego znaku sugeruje, że choroba nie jest już we wczesnych stadiach; wskazując na potrzebę bardziej agresywnego i długotrwałego leczenia, aby zapobiec nawrotom w przyszłości.

FFA pokazuje typowe wycieki VKH. Należy również zauważyć, że łączenie barwnika w odwarstwieniu neurosensorycznym i wyciek dysku.

angiografia zieleni Indocyjaninowej (ICG)

ICG wykazuje wczesną hiperfluorescencję naczyniówki zrębowej i podfluorescencyjne ciemne plamy w fazie wczesnej i środkowej, rozproszone głównie po tylnej, i przewyższające te obserwowane klinicznie na FFA. Późna faza będzie się różnić w zależności od aktualnego stadium choroby. W fazie aktywnej plamy podfluorescencyjne zanikają i są zastępowane przez hiperfluorescencyjne (reprezentujące miejsca ogniskowe aktywnego zapalenia naczyniówkowego). W fazie przewlekłej, podpofluorescencyjne ciemne plamy są widoczne podczas wszystkich faz ICG, ale są one nieprzejrzyste podczas oceny klinicznej lub FFA.

Autofluorescencja dna oka (FAF)

w aktywnym stadium choroby FAF pokaże hiperautofluorescencję w plamce żółtej z hipoautofluorescencją w obszarach odwarstwienia surowiczego; powrót do normy po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia.

w fazie przewlekłej może wystąpić wiele różnych wzorców: zmniejszona autofluorescencja (z powodu zaniku perypapilarnego i wielu blizn zanikowych i pigmentowanych), zwiększona autofluorescencja (plamy lub nieregularne obszary pigmentacji i torbielowaty obrzęk plamki żółtej) i normalna autofluorescencja.

optyczna tomografia koherentna (OCT)

OCT wykaże obecność płynu podretinalnego. W obecności subtelnych fałd naczyniówkowych, będą one wykrywane jako pofałdowanie RPE / naczyniówkowej z podścieliska zgrubienia. Liczne przegrody tworzące przedziały lub kieszenie płynu w zewnętrznej siatkówce mogą być widoczne. Zazwyczaj wewnętrzna siatkówka wewnątrz zewnętrznej membrany ograniczającej jest normalne. Istnieje zwiększona grubość naczyniówki w ostrej fazie.

ultrasonografia

podczas ostrych stadiów choroby; ultradźwięki będą prezentować rozproszone zgrubienie naczyniówkowe z niskim lub średnim współczynnikiem odbicia, surowicze odrywki siatkówki, zmętnienie ciała szklistego bez tylnych odrywek ciała szklistego i zgrubienie twardówki lub nadkłykcia.

Elektroretinografia

Analiza elektroretinografii w pełnym polu wykazała rozproszone zmniejszenie amplitud zarówno w fazie szkotopowej, jak i fotopowej u pacjentów w fazie przewlekłej.

testy laboratoryjne

badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ujawnia dowody na pleocytozę (która może utrzymywać się do 8 tygodni) i podwyższenie poziomu białka we wczesnych stadiach.

Differential Diagnosis

• Sympathetic Ophthalmia
• Uveal lymphoid infiltration
• Intraocular lymphoma
• Ocular Lyme disease
• Sarcoidosis
• Uveal effusion syndrome
• Lupus choroidopathy
• Posterior scleritis
• Cat scratch disease
• Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
• Acute Leukemia
• Metastatic Carcinoma
• Exudative retinal detachments due to malignant hypertension
• Central serous chorioretinopathy after steroid use

leczenie

w ostrej fazie zaleca się dożylne podawanie dużych dawek kortykosteroidów (dożylnie metyloprednizolon 1 g lub dożylnie deksametazon 100 mg w ciągu 1 godziny, po wykluczeniu zakażenia ogólnoustrojowego i przeciwwskazań, pod nadzorem lekarza) przez 3 dni, a następnie powolne zwężanie dużych dawek doustnych sterydów.

leczenie polega na natychmiastowym zastosowaniu kortykosteroidów podawanych doustnie w dawce 1-1, 5 mg/kg mc.na dobę przez co najmniej 6 miesięcy. Lai TY i wsp. stwierdzili, że u pacjentów leczonych krócej niż 6 miesięcy częściej występowały nawroty (58,8%) w porównaniu z pacjentami leczonymi przez 6 miesięcy lub dłużej (11,1%). Początkową wysoką dawkę utrzymuje się przez 2-4 tygodnie, po czym następuje stopniowe zwężanie leku. Wielu autorów różni się tym, co należy uznać za terapię pierwszego rzutu w chorobie VKH, zalecając stosowanie leków immunosupresyjnych jako leczenia z wyboru. Niektóre z powodów stosowania terapii immunosupresyjnej jest uniknięcie wielu skutków ubocznych związanych z długotrwałym stosowaniem kortykosteroidów. Leczenie immunosupresyjne jako leczenie pierwszego rzutu było związane z lepszymi wynikami ostrości wzroku w porównaniu z leczeniem kortykosteroidami. Leki immunosupresyjne, które okazały się skuteczne w badaniach klinicznych, to azatiopryna (1-2, 5 mg/kg mc./dobę) i cyklosporyna A (3-5 mg/kg mc./dobę). Stosowano również mykofenolan mofetylu i rytuksymab.

należy pamiętać, że podawanie leków immunosupresyjnych powinno być ściśle monitorowane i oceniane wraz z internistą pod kątem ewentualnych powikłań lub skutków ubocznych leczenia.

Fundus photography OD – Serous Retinal Detachment

Fundus photography OS – Serous Retinal Detachment

Post Treatment – 40yo female patient one month after treatment with high dose Prednisone and Azathioprine

Complications

Read et al reported at least one complication developed in 51% of eyes z chorobą VKH. Najczęstsze powikłania to:

• zaćma
• jaskra
• Neowaskularyzacja Podretinalna
• zanik Choroidalny
• Synechiae tylne
• zanik optyczny

rokowanie

agresywne leczenie, wczesne wykrywanie, bardzo powolne zwężanie steroidów doustnych i stosowanie leków immunosupresyjnych są kluczem do utrzymania dobrej ostrości wzroku. Rokowanie choroby zależy od czasu trwania i liczby nawracających epizodów zapalenia. Słaba ostrość widzenia jest przewidywana przez większą liczbę powikłań, starszy wiek w momencie wystąpienia choroby, dłuższą medianę czasu trwania choroby, opóźnione rozpoczęcie leczenia i większą liczbę nawracających epizodów zapalenia. Im lepsza ostrość wzroku podczas prezentacji, tym bardziej prawdopodobne jest poprawienie ostatecznej ostrości wzroku.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Yanoff Myron i Duker Jay. Yanoff & Mosby, 2008
2. 2.0 2.1 2.2 Agarwal, Anita. Gass ’ s Atlas of Macular Diseases, 5th Ed. Chiny, Saunders; 2012:998-1002
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Nussenblatt Robert and Whitcup Scott. Zapalenie błony naczyniowej oka: podstawy i praktyka kliniczna, wyd.4 Mosby El Sevier; 2010: 303-318
4. 4.0 4.1 Kanski Jack and Bowling Brad. Clinical Ophthalmology: a Systematic Approach, 7th Ed. El Sevier Saunders; 2011
5. Huang Jogn i Gaudio Paul. Oczne zapalenie zapalne i zapalenie błony naczyniowej oka: Diagnostyka i leczenie, 1st Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2010
6. 6.0 6.1 6.2 Czytaj RW, Holland GN, Rao NA, et al. Zmienione kryteria diagnostyczne choroby Vogt-Koyanagi-Harada: sprawozdanie Międzynarodowej Komisji nomenklatury. Am J Ophthalmol 2001;131:647-652
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 Attia s, Khochtali s, Kahloun R, Zaouali s, Khairallah M. choroba Vogt – Koyanagi – Harada. Ekspert Rev. Ophthalmol. 2012; 7(6):565-585
8. Weng Sehu K, Lee W. patologia Okulistyczna. ilustrowany przewodnik dla klinicystów. Massachusetts, Blackwell Publishing; 2005:174
9. 9.0 9.1 9.2 Jakobiec, Albert. Principles and Practice of Ophthalmology, 3rd Ed, Vol #1. Edinburgh, Saunders; 2008:1201-1209
10. Yanoff M, Sassani J. Patologia oka, wyd.6 Chiny, Mosby; 2009:97-98
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 Ryan, Stephen. Siatkówka. 5.Ed. Chiny:Saunders, 2013: 1326-1336
12. 12.0 12.1 12.2 Moorthy R, Inomata H, Rao N. Major Review – Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome. Survothol 39: 265-292, 1995
13. Snyder DA, Tessler HA. Zespół Vogt-Koyanagi-Harada. Am J Ophthalmol 1980; 90:69-75
14. 14.0 14.1 Agarwal, Amar. Dna oka fluoresceina i Indocyanine Zielony angiografii: podręcznik i Atlas. Slack Sp. Z O. O., 2008
15. Soon-Phaik C, Aliza J, Chui Ming GC. Wartość prognostyczna angiografii w chorobie Vogt-Koyanagi-Harada. Am J Ophthalmol 2010; 150: 888-893
16. Nguyen m, Duker J. Perły oftalmiczne: Retina-zidentyfikować i leczyć zespół Vogt-Koyanagi-Harada. American Academy of Ophthalmology, 2005. Www. 19 kwietnia 2015
17. Lai T, Chan R, Chan C, Lam D. wpływ czasu trwania początkowego doustnego leczenia kortykosteroidami na nawrót stanu zapalnego w chorobie Vogt-Koyanagi-Harada. Oko (Lond). 2009; 23(3):543-548
18. Paredes I, Ahmed M, Foster C. terapia Immunomodulacyjna dla pacjentów Vogt-Koyanagi-Harada jako terapia pierwszego rzutu. Ocul. Immunol. Inflamm. 2006; 14(2):87-90
19. Kim s, Yu H. zastosowanie małej dawki azatiopryny u pacjentów z chorobą Vogt-Koyanagi-Harada. Ocul. Immunol. Inflamm. 2007; 15(5):381-387
20. 20.0 20.1 20.2 Czytaj RW, Rechodouni a, Butani N, Johnston R, et al. Powikłania i czynniki prognostyczne w chorobie Vogt-Koyanagi-Harada. Am J Ophthalmo 2001;131:599-606
21. Czytaj RW. Choroba Vogt-Koyanagu-Harada. Ophthalmol Clin N Am 15 (2002)333-341