PMC
paraganglioma nadnercza są nowotworami paraganglii zlokalizowanymi w łańcuchach współczulnych i przywspółczulnych. Tak więc paragangliomas mogą pojawić się w dowolnym miejscu wzdłuż tych traktów i wspólne miejsca występowania obejmują brzuch, zaotrzewnowy, klatki piersiowej i śródpiersia i różne miejsca głowy i szyi, takie jak błona szyjno-bębenkowa, Orbita, nosogardzieli, krtani, ciała pochwy i ciała szyjnego. Najnowsza Literatura sugeruje molekularne podstawy rozwoju niektórych paragangliomas, tj. mutacje linii zarodkowej. Zidentyfikowano sześć genów i uważa się, że przyczyniają się do rozwoju pheochromocytoma/paraganglioma. Należą do nich podjednostki RET, VHL, NF1 i SDH SDHB, SDHC i SDHD. Mutacje SDHD i SDHB stanowią znaczny procent paragangliomas głowy i szyi. Wiadomo, że paragangliomas mogą być dziedziczne i mogą być częścią zespołów genetycznych, takich jak zespół von Hippela-Lindaua, nerwiakowłókniakowatość typu i (choroba von Recklinghausena), mężczyźni 2A i mężczyźni 2B. Gdy cechy tych bardziej znanych zespołów nie są obecne, wiele przypadków rodzinnych, często związanych z wyżej wymienionymi mutacjami linii zarodkowej, pozostaje nierozpoznanych.
w okolicy głowy i szyi prawidłowa paraganglia jest związana z przywspółczulnym układem nerwowym, a paragangliomas powstające z tych przywspółczulnych miejsc stanowią do 70% paragangliomas nadnerczy. Najczęstszym miejscem jest ciało szyjne. Paragangliomas ciała szyjnego powstają przy rozwidleniu tętnic szyjnych wewnętrznych i zewnętrznych i mają klasyczne cechy radiograficzne.
paragangliomas ciała szyjnego są zmianami naczyniowymi, co znajduje odzwierciedlenie w ich wyglądzie obrazowym. Zmiany te rozdzielają wewnętrzne (ICA) i zewnętrzne tętnice szyjne (ECA), a gdy się powiększa, będzie się zamykać, ale nie zawężać ICA i ECA. Po podaniu kontrastu zmiany chętnie zwiększają odzwierciedlając ich naczyniowy charakter. Puste przestrzenie przepływowe z licznych naczyń są zwykle widoczne na obrazowaniu MR, a to odkrycie jest częścią klasycznego wyglądu obrazowania „sól i pieprz” tych zmian widzianych na obrazach ważonych T2. „Pieprz” odnosi się do pustek o niskim przepływie sygnału, a „sól” odnosi się do ognisk wysokiego sygnału krwotoku i/lub powolnego przepływu. Zmiany są zwykle izointensywne w stosunku do mięśni na obrazie ważonym T1 i hiperintensywne na T2. Avid enhancement jest widoczne na obrazowaniu po kontraście (rys. 1a, b). Angiografia katerowska i angiografia CT ujawniają masę nadnerczy (rys. 2) z powiększonymi tętnicami żywieniowymi (zazwyczaj wstępującą tętnicą gardłową lub wstępującą tętnicą szyjną), intensywnym rumieńcem nowotworowym i wczesnymi żyłami drenującymi. Indu-111 oktreotyd, który jest analogiem somatostatyny, jest badaniem obrazowym medycyny nuklearnej, które jest przydatne w ocenie paragangliomas, ponieważ są to nowotwory neuroendokrynne, które mają receptory powierzchniowe dla somatostatyny. Ogniskowy obszar wczesnego intensywnego wychwytu radioznacznika będzie widoczny w regionie paraganglioma (Fig. 3) i jest wrażliwy na wykrywanie guzów większych niż 1,5 cm. Skanowanie oktreotydowe jest przydatne do wykrywania obecności wielośrodkowych lub przerzutowych paragangliomas, a także do odróżniania blizn od szczątkowego guza po operacji.
osiowy obraz ważony T2 pokazuje interpunkcyjne obszary niskiego sygnału zgodne z pustkami przepływu (strzałka). b obraz ważony kontrastem po T1 wykazuje wyraźne wzmocnienie kontrastu
reformacja strzałkowa z angiogramu tomograficznego wykazuje intensywne wzmocnienie rozwidlenia lewej tętnicy szyjnej z rozwidleniem tętnic szyjnych wewnętrznych i zewnętrznych
indowo-111 skan oktreotydu wykazuje zachłanny wychwyt radioznacznika w obszarze rozwidlenia lewej szyjki macicy na skanie z opóźnieniem 4 h
chirurgiczna resekcja jest leczeniem z wyboru, ale te nowotwory są bardzo naczyniowymi resekcjami wyzwanie. System klasyfikacji chirurgicznej został opracowany przez Shamblin et al. w celu lepszego przewidywania chorobowości chirurgicznej, która jest związana ze Związkiem guza z naczyniami szyjnymi. Klasyfikacja Shamblina dzieli guzy na trzy grupy na podstawie not operacyjnych i badania brutto. Guzy grupy 1 są minimalnie przymocowane do naczyń i łatwo usuwane. Zmiany grupy 2 częściowo otaczają naczynia i są bardziej przylegające do adwentii, a zmiany grupy 3 przylegały do całej powierzchni rozwidlenia szyjnego, co uniemożliwiało chirurgiczną resekcję. Arya i in. wykazano, że przedoperacyjne obrazowanie MR może przewidzieć grupę Shamblina na podstawie stopnia obwodowego kontaktu paraganglioma z tętnicą szyjną wewnętrzną w obrazowaniu osiowym.
w badaniu brutto guzy są zwykle dobrze ograniczone i mogą mieć pseudokapusle. Powierzchnia cięcia jest zazwyczaj solidna z gładką, gumowatą teksturą, ale może wykazywać pewne obszary krwotoku. Rzeczywista wielkość guzów może się znacznie różnić. Niektórzy donoszą o guzach tak dużych, jak 10 cm. Paragangliomas, które znajdują się w trudno dostępnych miejscach, takich jak paragangliomas jugulotympanic częściej będą fragmentowane i histologiczne cechy mogą być trudne do rozszyfrowania. Histologicznie, guzy szyjne ciała, i paragangliomas w ogóle, mają charakterystyczny wzór wzrostu często określane jako” zellballen ” wzór wzrostu. Odnosi się to do dobrze rozwiniętego zagnieżdżonego lub organoidalnego wzorca wzrostu komórek nowotworowych z interweniującym składnikiem zrębowym delikatnej tkanki włóknisto-naczyniowej i komórkami wspierającymi lub komórkami „sustentacular” na obrzeżach zellballen lub gniazd komórkowych. Komórki nowotworowe (tj. komórki paraganglioma) są głównie głównymi komórkami z okrągłymi, hiperchromatycznymi jądrami, rozproszoną chromatyną i obfitą ziarnistą cytoplazmą, która może mieć kolor od eozynofilowego do bazofilowego (Fig. 4). Czasami można zaobserwować pigment neuromelaniny i opisano również odkładanie amyloidu. Podobnie jak feochromocyty nadnerczy, komórki nowotworowe wykazują reaktywność z chromograniną i plamami synaptofizyny za pomocą technik immunohistochemicznych (Fig. 5a) wraz z innymi markerami różnicowania neuroendokrynnego, takimi jak CD56 i enolaza specyficzna dla neuronów. Populację komórek sustentacular można zazwyczaj zidentyfikować na obrzeżach gniazd i uważa się, że są to zmodyfikowane komórki Schwanna; mają one wrzecionowaty kształt i mogą być wyróżnione barwieniem białka S-100 (Fig. 5b).
hematoksylina i eozyna O Dużej Mocy (H&E) plama wykazująca dobrze rozwinięty wzór wzrostu „zellballen”. Komórki nowotworowe wykazują bazofilową ziarnistą cytoplazmę i okrągłe jądra hiperchromatyczne z rozproszoną chromatyną
wykazano silną reaktywność z barwieniem chromograniny techniką immunohistochemiczną. b populacja komórek sutentakularnych na obrzeżach gniazd komórkowych („zellballen”) jest podkreślona przez immunohistochemiczne barwienie białkowe s-100
guzy szyjne i paragangliomas głowy i szyi są typowo bezbolesnymi, wolno rosnącymi guzami, które są często obecne przez lata przed pacjentem szukającym pomocy medycznej. Mogą osiągać duże rozmiary, a wzrost naciekający i miejscowy nawrót mogą prowadzić do śmierci. Chociaż szacuje się, że mniej niż 10% paragangliomas są złośliwe, w niektórych badaniach wskaźniki złośliwości są tak wysokie, jak 50%. Ważne jest, aby pamiętać, że wszystkie mają potencjał złośliwy i nie zawsze jest możliwe przewidywanie złośliwych zachowań na podstawie samych cech histologicznych. Istnieją pewne badania, które podjęły zadanie identyfikacji kryteriów histologicznych dla nowotworu złośliwego, niektóre z nich są pomocne, ale dalsze badania muszą być przeprowadzone. Niektóre niepokojące cechy histologiczne obejmują martwicę, rozległą inwazję torebkową lub naczyniową, zwiększoną aktywność mitotyczną, atypowe liczby mitotyczne, utratę dobrze zróżnicowanego wzoru zellballen z utratą s-100 dodatniej populacji komórek sustentacular i wrzenia komórek nowotworowych. W tym momencie nie ma jednak definitywnych, dobrze przyjętych, powtarzalnych kryteriów histologicznych dotyczących nowotworów złośliwych w paragangliomie nadnerczy.
diagnostyka różnicowa paragangliomas głowy i szyi zależy w dużym stopniu od faktycznego położenia zmiany. Diagnozy różnicowe w guzach powstających w okolicy szyjno-bębenkowej obejmują między innymi gruczolaka ucha środkowego, oponiaka i schwannoma. Nowotwory w tej lokalizacji mogą być dość fragmentaryczne, różnicowanie histologiczne może być dość trudne, a immunohistochemia często odgrywa dużą rolę. W guzach ciała szyjnego cechy histologiczne są łatwiej rozpoznawane, a diagnostyka różnicowa obejmuje inne nowotwory neuroendokrynne, takie jak rak rdzeniasty tarczycy i rak neuroendokrynny. Należy również wziąć pod uwagę hialinizujący gruczolak beleczkowaty tarczycy, ale zazwyczaj nie wykazuje cech neuroendokrynnych w immunohistochemii.
leczeniem z wyboru guza szyjnego jest resekcja chirurgiczna. Należy rozważyć przedoperacyjną blokadę adrenergiczną, a ze względu na wysokie unaczynienie tych nowotworów rozważna jest embolizacja przedoperacyjna. Ogólne rokowanie jest całkiem dobre przy całkowitej resekcji chirurgicznej. Konieczna jest jednak dalsza obserwacja, ponieważ nawroty i przerzuty mogą wystąpić po latach. Szacuje się, że złośliwe paragangliomas mają mniej niż 50% 10-letni wskaźnik przeżycia. Chirurgia pozostaje wyborem leczenia tych nowotworów złośliwych, ponieważ chemioterapia i radioterapia nie wydają się być znaczące korzyści.