Prologue:

od ponad trzydziestu lat publiczne i prywatne plany ubezpieczeń zdrowotnych używają terminu „konieczność medyczna” jako elementu zastępczego do określenia granic ich zakresu świadczeń, pomimo powszechnych nieporozumień co do jego znaczenia. Początkowo stosowano konieczność medyczną, aby zapewnić dostawcom wynagrodzenie za wykonywane usługi. Linda Bergthold twierdzi, że jest on używany przede wszystkim jako narzędzie do kontrolowania wykorzystania ograniczonych zasobów. Konieczność medyczna nabrała większego znaczenia, zwłaszcza ze względu na rozwój zarządzanej opieki i zintegrowanych systemów opieki zdrowotnej oraz rozwój drogich nowych technologii i metod leczenia. Ponieważ termin ten jest nieokreślony, a tym samym otwarty na interpretację, jego użycie jako podstawy decyzji dotyczących pokrycia może skutkować kosztownymi sporami sądowymi w celu rozwiązania sporów między dostawcami, płatnikami i pacjentami. Należy odpowiedzieć na kilka pytań: jakie kryteria musi spełniać leczenie, usługa lub dostawa, aby być objęte ubezpieczeniem? Kto powinien podejmować takie decyzje? Wreszcie, jak należy rozwiązywać konflikty? W artykule, który został zaprezentowany na sympozjum na temat konieczności medycznej w kwietniu 1995 roku sponsorowanym przez Narodowy Instytut zarządzania opieką zdrowotną oraz Agencję ds. polityki i badań w zakresie opieki zdrowotnej w Waszyngtonie, Bergthold omawia historyczne i aktualne wykorzystanie konieczności medycznej oraz wpływ Narodowej debaty dotyczącej reformy opieki zdrowotnej na ten termin. Proponuje również sposoby wyjaśnienia tego terminu i przedstawia alternatywy, które mogą go całkowicie zastąpić. Bergthold jest wiceprezesem Lewin-VHI w Sausalito w Kalifornii. Pracuje w kancelarii w zakresie polityki publicznej i organizacji opieki zdrowotnej, koncentrując się na reformie państwowej opieki zdrowotnej, projektowaniu świadczeń i planowaniu strategicznym. Wcześniej była dyrektorem William M. Mercer, Inc., w San Francisco. Pracowała w Grupie Roboczej ds. reformy służby zdrowia Białego Domu jako cochair Grupy Roboczej ds. świadczeń. Bergthold posiada doktorat z socjologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w Santa Cruz.

Abstrakt: termin „konieczność medyczna” pojawia się głównie w planach ubezpieczeniowych od ponad trzydziestu lat. Niedawno Narodowa debata na temat reformy opieki zdrowotnej i spory sądowe dotyczące zaprzeczania kosztownym eksperymentalnym zabiegom doprowadziły do otwartej dyskusji na temat tego, czym jest niezbędna usługa i kto powinien decydować, czy jest ona objęta. W artykule podsumowano historię tego terminu i jego ewolucję od koncepcji ubezpieczenia kontrolowanej przez praktykujących lekarzy do narzędzia racjonowania używanego przez administratorów ubezpieczeń. W jaki sposób krajowe wysiłki reformatorskie zajęły się tą terminologią i jak powinniśmy zdefiniować konieczność medyczną w zmieniającym się systemie porodowym?