guzy śluzowe jajnika typu jelitowego – perspektywa patologa.

” guzy śluzowe jajnika są jednymi z najtrudniejszych nowotworów jajnika dla patologów chirurgicznych do interpretacji.”Hart WR.1

guzy śluzowe jajnika stanowią około 10-15% wszystkich pierwotnych guzów nabłonkowych jajnika. Nowotwory te charakteryzują się różnicowaniem śluzówkowym nabłonka błony śluzowej i obejmują spektrum od łagodnych cystadenomów i cystadenofibromów do raków. Istnieją różnice geograficzne w częstości występowania, z guzami śluzowymi stosunkowo częściej w Azji niż w populacjach Zachodnich.2 istotne zmiany w klasyfikacji i kryteriach diagnostycznych zaszły w ciągu ostatnich 20 lat. Nadal istnieją kontrowersje dotyczące aspektów klasyfikacji i wyników.

Kategoria guzów granicznych została wprowadzona w 1971 roku w celu identyfikacji podgrupy nowotworów o cechach histologicznych pośrednich między nowotworami łagodnymi i złośliwymi. Guzy te wykazują proliferację nabłonkową, która przewyższa proliferację obserwowaną u ich łagodnych odpowiedników, ale brak jest destrukcyjnego wzrostu inwazyjnych raków. Podgrupa ta wiąże się ze znacznie lepszym wynikiem niż raki inwazyjne. Synonimami są: guz śluzowaty o niskim potencjale złośliwym, cystadenoma o złośliwości Granicznej i atypowy nowotwór proliferacyjny. Termin „guz graniczny” został przyjęty przez WHO.3 Większość (około 85-90%) guzów mucinous borderline (MBT) jest wyłożona nabłonkiem wykazującym różnicowanie jelitowe, zwykle w postaci komórek kielicha; jednak często występuje spektrum typów komórek. Pozostałe są wyłożone komórkami nabłonkowymi przypominającymi nabłonek endokerwialny (Mullerianowy). Te dwie podgrupy wydają się odrębne, z różnymi cechami epidemiologicznymi i klinicznymi.

MBT typu jelitowego występuje głównie u kobiet w wieku rozrodczym, średnio w wieku 45 lat, jednak Przedział wiekowy jest szeroki (od 9 do 88 lat).1;2 są one prawie zawsze jednostronne, a tylko pięć procent występuje obustronnie. MBT są zazwyczaj największe ze wszystkich guzów jajnika i mogą mierzyć do 30 cm wymiaru (patrz rycina 1). Gross Appears nie jest w stanie wiarygodnie odróżnić nowotworów łagodnych, granicznych i złośliwych. Zazwyczaj na przeciętej powierzchni widoczne są liczne torbiele wypełnione mucyną, często o galaretowatym wyglądzie (patrz rysunek 2).

Rysunek 1. Guzy mucinous borderline mogą być bardzo duże. Guz ten mierzył maksymalnie 38 cm.

nowotwory

komórki pochodzenia większości pierwotnych guzów śluzowych jajnika nie są jasne. Nowotwory te różnią się od innych nowotworów nabłonka jajnika różną morfologią, profilem immunohistochemicznym i molekularnym. Około pięć procent jest związanych z potworniakami torbielowymi (torbiele dermoidalne) i mogą być łagodne, graniczne lub złośliwe4 (patrz rysunek 3). Związek ten sugeruje, że niektóre guzy śluzowe mogą reprezentować monodermalne potworniaki pochodzenia zarodkowego. Sporadyczne guzy śluzowe występują również w połączeniu z innymi typami guzów jajnika, takimi jak guzy Brennera, rakowiaki i guzy z komórek Sertoliego-Leydiga (patrz rycina 4). Niedawne badania wysunęły hipotezę, że zarówno guzy śluzowe, jak i Brenner mają wspólną komórkę pochodzenia w gniazdach komórek przejściowych zlokalizowanych na złączu jajowodowo-otrzewnowym.5 guzy z czystym wyglądem śluzowym mogą w niektórych przypadkach wyrosnąć i wymazać każdy współistniejący guz Brennera 5 guzy z czystym wyglądem śluzowym mogą, w niektórych przypadkach, wyrosnąć i wymazać każdy współistniejący guz Brennera.

przypuszcza się, że guzy śluzowe rozwijają się kolejno od łagodnych cystadenomów do guzów granicznych i wreszcie raków, podobnych do sekwencji gruczolak-rak w jelicie. Etapami pośrednimi są guzy borderline z rakiem śródnabłonkowym (MBT z IC) oraz guzy borderline z rakiem microinvasion lub microinvasive (MBT z MI). Dowody na tę hipotezę pochodzą z badań morfologicznych i molekularnych. Nowotwory graniczne i złośliwe są histologicznie niejednorodne, o spektrum od łagodnego do proliferacyjnego i złośliwego, co sugeruje progresję. Mutacje K-ras zostały zidentyfikowane w guzach śluzowych i różnią się od mutacji obserwowanych w innych typach guzów jajnika.6 mutacji K-Ras zidentyfikowano częściej w nowotworach złośliwych, w przeciwieństwie do guzów granicznych lub łagodnych. Identyczne mutacje zgłaszano w łagodnych, granicznych i złośliwych obszarach tego samego guza.7,8 mutacja ta jest przypuszczalnym wczesnym zdarzeniem w tumorigenezie.

Rysunek 2. Zazwyczaj na powierzchni cięcia widoczne są liczne torbiele wypełnione mucyną.

ocena mikroskopowa

MBT składają się zazwyczaj z wielu torbieli wyłożonych nabłonkiem, które wahają się od łagodnych do proliferacyjnych ze stratyfikacją, obszarów tuftowania i wzrostu brodawek (patrz ryc. 5 i 6). Komórki wykazują łagodną do umiarkowanej atypię i aktywność mitotyczną. Dolne i górne końce widma nie są dobrze zdefiniowane. Na dolnym końcu guzy łagodne i borderline wyróżniają się stopniem proliferacji nabłonka lub atypią. „Drobne” ogniska proliferacji są dopuszczalne w łagodnym guzie, z proliferacją przekraczającą dziesięć procent, używaną przez wielu, ale nie wszystkich, jako arbitralne ilościowe odcięcie.9 guzy z proliferacją poniżej progu 10% są określane jako cystadenomy śluzowe z ogniskową proliferacją lub ogniskową atypią. Znaczenie mniejszego stopnia proliferacji jest niepewne, a niewiele badań zajmuje się tym zagadnieniem.

MBT na górnym końcu spektrum może wykazywać raka śródnabłonkowego lub małe ogniska inwazji (mikroinwazja lub rak mikroinwazyjny).

MBT z IC

rak Śródnabłonkowy jest domniemanym prekursorem nowotworu inwazyjnego i charakteryzuje się nabłonkiem wykazującym obszary ciężkiej atypii (rak in situ) bez dowodów inwazji. Jeśli guz występuje, należy go pobrać w większej ilości, aby wykluczyć inwazję. Jeśli rak śródnabłonkowy jest rozległy, może być trudno odróżnić go od inwazji o wzorze rozszerzonym.

MBT z MI

Mikroinwazja występuje w aż dziewięciu procentach guzów śluzowych typu jelitowego.1 ogniska inwazyjne mogą składać się z pojedynczych komórek, małych skupisk, gruczołów lub ognisk zbiegu lub wzrostu w obrębie zrębu (patrz rycina 6). Ogólnie dopuszczalny maksymalny dopuszczalny rozmiar każdego ogniska wynosi 10 mm2 powierzchni lub 3 mm maksymalnego wymiaru. Niektórzy badacze używali różnych maksymalnych wymiarów (2mm i 5mm).11,12 jeśli inwazja przekroczy tę wartość, guz jest klasyfikowany jako rak. Maksymalna wielkość poszczególnych ognisk nie została zatwierdzona, ani nie określono liczby dopuszczalnych pojedynczych ognisk.10 ognisk mikroinwazji należy odróżnić od ekstrawaskacji mucyny zrębowej po pęknięciu torbieli. Rozdrobniony, nieinwazyjny nabłonek może być związany z tymi ziarniniakami mucyny.

Rysunek 3. W związku z potworniakami mogą powstawać guzy śluzowe. Torbiel ta jest wyłożona częściowo przez nabłonek śluzowy (po lewej) i przez keratynizację stratyfikowanego płaskonabłonkowego nabłonka (po prawej).

Rysunek 4. Guzy śluzowe mogą współistnieć z guzami Brennera. Gniazda komórek typu przejściowego typowego dla guza Brennera widoczne są w zrębie jajnika pod torbielą wyłożoną prostym nabłonkiem śluzowym.

Rysunek 5. Torbiel ta jest wyłożona łagodnym nabłonkiem składającym się z pojedynczej warstwy komórek wykazujących różnicowanie śluzówkowe.

Rysunek 6. Guz śluzowo-bordowy z obszarem proliferacji nabłonka wykazującym rozwarstwienie nabłonkowe, atypię jądrową i aktywność mitotyczną.

guzki Borderline z guzkami muralowymi

rzadkie nowotwory mucinous mają guzki muralowe, które mogą być reaktywne lub złośliwe. Guzki reaktywne są często liczne i mogą występować w guzach łagodnych, granicznych lub złośliwych. Guzki złośliwe, natomiast, prawie zawsze występują w guzach granicznych lub złośliwych. Mogą one być pojedyncze lub wielokrotne i mieć rakotwórczy, sarkomatowy lub mieszany wygląd. Obecność nowotworu jest związana ze złym wynikiem.

wynik

guzy Borderline wszystkich typów mają na ogół bardzo dobre rokowanie. Analiza nowszych badań ze szczegółowym przeglądem histopatologicznym wykazała całkowite ryzyko nawrotu wynoszące 2% (odpowiednio 1,2%, 1,9% i 5,1% w przypadku MBT bez niekorzystnych cech histologicznych, MBT z IC i MBT z MI).Nawrót jest silnie związany z stadium zaawansowania, a u żadnej kobiety z guzami w stadium IA nie doszło do nawrotu, nawet w przypadku wystąpienia niekorzystnych cech histologicznych. W trzech podgrupach nowotworów częstość nawrotów wynosiła odpowiednio 4,2%, 16,7% i 25%. Chociaż ogólna liczba przypadków jest niewielka, obserwowano zgony związane z nowotworami. Zidentyfikowano również ryzyko związane z wiekiem, przy czym wszystkie nawroty występowały u kobiet w wieku<45 lat.Ryzyko związane z wiekiem nie było szeroko badane.

prawidłowa klasyfikacja guzów śluzowych wymaga dokładnego pobrania próbek i wykluczenia przerzutów. Nowotwory są zazwyczaj duże i histologicznie niejednorodne, co wymaga rozległego pobierania próbek. Obecnie zaleca się, aby w końcu przetworzyć jeden odcinek na centymetr guza, z dodatkowym pobraniem próbek dochodzącym do dwóch odcinków na centymetr w guzach o wymiarach powyżej 10 cm, lub w przypadku złożonych obszarów torbielowych lub stałych, lub tych, które wykazują raka śródnabłonkowego, mikroinwazję lub perforację guza.Ten poziom próbkowania nie został osiągnięty w wielu wcześniejszych badaniach wyników, w których odnotowano agresywne zachowanie w MBT.

zdecydowana większość nowotworów śluzowych i niektóre nowotwory o wyglądzie granicznym są obecnie uznawane za przerzuty z miejsc pozapłciowych, zwłaszcza przewodu pokarmowego. Nowotwory powstające w trzustce i drogach żółciowych mogą być szczególnie mdłe i histologicznie nie do odróżnienia od śluzowych guzów granicznych. Prezentacja z masą jajnika może poprzedzać rozpoznanie guza pierwotnego. Z rzadkim wyjątkiem guzów śluzowych związanych z potworniakiem, pseudomyxoma peritonei (śluzowe wodobrzusze i/lub śluzowe guzki otrzewnej) jest nieodmiennie spowodowana nowotworem Zewnątrz jajnika, zwykle wyrostka robaczkowego, z wtórnym zajęciem jajnika.W przypadku wykluczenia nowotworów z przerzutami, pierwotne nowotwory śluzówki występują bardzo rzadko. Immunohistochemia może pomóc w interpretacji prawdopodobnego miejsca pochodzenia nowotworu, jednak istnieje znaczne nakładanie się immunoprofili i zawsze wymagana jest korelacja kliniczna. Cechy sprzyjające przerzutom to: dwustronność, rozmiar <10cm, zajęcie powierzchni przez nowotwór lub obecność mucyny powierzchniowej, naciekowy wzór inwazji, guzkowy wzorzec wzrostu, komórki pierścienia sygnetowego lub inwazja pojedynczych komórek, inwazja naczyniowa, zajęcie hilara jajnika, pseudomyxoma ovarii i pseudomyxoma peritonei. Martwica brudna jest często związana z przerzutowymi guzami okrężnicy. Znajomość historii klinicznej pacjenta i wyników badań radiologicznych są niezbędne w ocenie.

podsumowanie

nasze zrozumienie patogenezy i zachowania guzów śluzowych jajnika znacznie ewoluowało w ciągu ostatnich kilku dekad. Doskonałe prognozy większości MBT doprowadziły do sugestii, że MBT należy przeklasyfikować jako łagodne. Inni uważają, że termin ten powinien zostać zachowany, ponieważ lepiej odzwierciedla ich pozycję pośrednią w tumorigenezie.Ponadto wiele utrzymujących się kontrowersji pozostaje nierozwiązanych, w szczególności dotyczących znaczenia klinicznego niekorzystnych cech histologicznie. Aktualne wyniki opierają się na małej liczbie pacjentów. Rozwarstwianie guzów borderline na te z niekorzystnymi cechami histologicznymi i bez nich pozwala na dalsze badania wyników w tych podgrupach. Pozwoli to lepiej zrozumieć te problematyczne nowotwory i pomoże w prowadzeniu obserwacji klinicznych i długoterminowych zaleceń.