dyskusja

w tym przypadku klinicznym występuje naprzemienna nadczynność i niedoczynność tarczycy związana z podwyższonym poziomem antytyroglobuliny, peroksydazy antytyroidalnej i peroksydazy antytyroidalnej.trabsa, z wynikami ultrasonograficznymi i scyntygraficznymi zgodnymi odpowiednio z zapaleniem tarczycy i chorobą Gravesa – Basedowa. Stan nadczynności tarczycy był widoczny na wczesnym początku w czerwcu 2012 r., z samoistną remisją, a po rozpoczęciu leczenia LT4 w marcu 2013 r., w celu zmniejszenia objętości wole. Skuteczność leczenia LT4 w zmniejszaniu objętości wole u dzieci i młodzieży z autoimmunologiczną chorobą tarczycy nie jest jeszcze jasna, chociaż Najnowsze dane potwierdzają jego stosowanie (8, 9). Jednak ze względu na możliwość nadmiernego leczenia LT4 jako przyczyny nadczynności tarczycy zauważonej we wrześniu 2013 r., lt4 był powoli odstawiany od piersi, aż do zaprzestania. Po okresie bez leczenia niespodziewanie rozwinęła się niedoczynność tarczycy (w czerwcu 2014), związana z podwyższonym poziomem TRAbs. Zauważ również, że bez żadnych leków poziom TSH znacznie się zmniejszył w ciągu 3 dni i że w tym momencie wyniki scyntygraficzne były zgodne z chorobą Gravesa-Basedowa. LT4 został ponownie uruchomiony i po raz kolejny zauważono zmianę na nadczynność tarczycy zaraz po rozpoczęciu LT4, która została przywrócona dopiero po dodaniu metimazolu. Konieczne były dalsze zmiany terapeutyczne ze względu na wahania czynności tarczycy w czasie.

ten typ oscylacji czynności tarczycy jest niezwykle rzadki, szczególnie w wieku dziecięcym i jest opisany tylko w kilku opisach przypadków w literaturze (4, 5). Takasu& Matsushita (10) przyznał, że tę fluktuację czynności tarczycy można wyjaśnić jednoczesną obecnością Tbabs i TBAbs w surowicach pacjenta. Równowaga pomiędzy oboma przeciwciałami określa, czy u pacjenta występuje nadczynność lub nadczynność tarczycy (10). McLachlan& Rapoport (5) opowiada się za tym, że wiele mechanizmów może znajdować się za wahadłem wahadłowym z TBAbs i Tbabs: i) leczenie LT4; ii) leczenie lekami przeciwtarczycowymi oraz iii) wrodzone właściwości Tbabs i Tbabs. U niektórych pacjentów leczenie LT4 może być związane ze zwiększeniem odpowiedzi autoprzeciwciał ze względu na wpływ LT4 na wrodzoną i adaptacyjną odpowiedź immunologiczną (5). Może to tłumaczyć przyczynę, dla której u naszej pacjentki rozwinęła się nadczynność tarczycy w krótkim okresie po rozpoczęciu leczenia LT4. Z drugiej strony leczenie lekami przeciwtarczycowymi, w szczególności metimazolem, może prowadzić do obniżenia poziomu autoprzeciwciał tarczycy poprzez bezpośredni mechanizm hamowania jej syntezy (5). W tym przypadku nie wykryto aktywności blokującej podczas stanu nadczynności tarczycy, 1 rok po podwójnej terapii, co może być spowodowane wpływem metimazolu na odpowiedź immunologiczną i wytwarzanie przeciwciał, co prowadzi do zmniejszenia Tbabów do niewykrywalnych poziomów. Innym ważnym mechanizmem, który może być zaangażowany, jest powinowactwo TSAbs i TRAbs do receptora TSH. Stan kliniczny pacjenta w określonym punkcie czasowym może odzwierciedlać nie tylko stężenie obu przeciwciał, ale także ich różne powinowactwa do receptora, a przeciwciała o wyższych stężeniach i powinowactwie będą decydować o prezentacji klinicznej (5).

testy biologiczne w celu określenia aktywności biologicznej Tbabs i TBAbs mogą być bardzo przydatne do wyjaśnienia konkretnych sytuacji, gdy objawy kliniczne sugerują obecność TBAbs. Jednakże, gdy nie są one powszechnie dostępne i istnieją różne mechanizmy, które mogą wpływać na aktywność biologiczną TBAbs i TSAbs w czasie, ich przydatność kliniczna może być ograniczona w sytuacjach naprzemiennej czynności tarczycy. McLachlan & Rapoport (5)

zarządzanie tym stanem jest trudne i można rozważyć trzy opcje terapeutyczne: I-131 ablacja, wycięcie tarczycy lub leczenie farmakologiczne (pojedyncza lub Podwójna terapia). Ta ostatnia opcja wymaga częstego monitorowania czynności tarczycy w celu miareczkowania leków. Mathew & Moore (4) zgłosił dwa podobne przypadki, U 5 – i 8-letniej dziewczynki, u której odpowiedni schemat pojedynczego leku nie kontrolował czynności tarczycy. W obu przypadkach, biorąc pod uwagę ich wiek, pacjenci przeszli całkowitą tyroidektomię (4). W tym przypadku, podwójne leczenie krótko kontrolowana czynność tarczycy, z częstym dostosowaniem dawki potrzebne. Ostateczne leczenie I – 131 jest uważane za odpowiednią opcję dla naszego pacjenta, aby uniknąć przełączania funkcji tarczycy.

innym nieoczekiwanym faktem w tym klinicznym przypadku jest scyntygraficzne odkrycie jednorodnie zwiększonego wychwytu jodu, co sugeruje chorobę Gravesa-Basedowa w stanie niedoczynności tarczycy (w czerwcu 2014). Brak danych w literaturze dotyczących wyników badań scyntygraficznych u pacjentów z oscylacją czynności tarczycy. Jednym z możliwych wyjaśnień jest to, że scyntygrafię wykonywano w fazie przejściowej pomiędzy hipo – i nadczynnością tarczycy, gdy TSH zmniejszyło się znacząco w ciągu 3 dni, a trabs było podwyższone. Fakt ten może prowadzić do nadmiernej stymulacji tarczycy, która może być odpowiedzialna za jednorodnie zwiększony wychwyt jodu w scyntygrafii. Potrzebne są dalsze badania, aby potwierdzić tę hipotezę i lepiej zrozumieć to zjawisko.