vrije Intra-abdominale lucht zonder peritoneale perforatie na tem: een melding van twee gevallen
Abstract
transanale endoscopische Microchirurgie (tem) is een minimaal invasieve behandelingsmodaliteit voor verschillende rectale laesies. Vanwege zijn minimaal invasieve aard, TEM is naar voren gekomen als een veilige methode. Onder de meest bedreigende complicaties zijn bloeding en peritoneale perforatie. We rapporteren over twee patiënten die intra-abdominale vrije lucht vertoonden op een röntgenfoto van de borst na TEM procedure zonder andere bevindingen van een pneumoperitoneum. We veronderstellen dat door de combinatie van verhoogde druk in de retroperitoneale holte en verminderde integriteit van de retroperitoneale barrière, insufflated CO2 gas kan diffunderen in de intraperitoneale holte. Conservatieve behandeling dient overwogen te worden bij patiënten met postoperatief vrije intra-abdominale lucht. Er mag echter geen vermoeden zijn van peritoneale binnenkomst tijdens de procedure en de patiënt moet in over het algemeen goede conditie zijn zonder ernstige abdominale symptomen.
1. Inleiding
kanker van het rectum is de vijfde meest voorkomende vorm van kanker bij volwassenen wereldwijd.
colorectale kanker wordt voorafgegaan door de ontwikkeling van adenomen. Adenomen zijn gemeenschappelijke neoplasmata van de colorectale tractus. Tubulovillous en villous adenomas zijn verantwoordelijk voor een hoge incidentie van transformatie in invasieve colorectale kanker .
sinds de introductie in 1983 is TEM naar voren gekomen als een veilige en effectieve methode voor de behandeling van een verscheidenheid aan rectale laesies, waaronder adenomen, vroege carcinomen en stricturen . Onder de meest voorkomende perioperatieve complicaties zijn bloeding en peritoneale perforatie. Intra-abdominale lucht zonder peritoneale perforatie is uiterst zeldzaam. We rapporteren over twee patiënten die intra-abdominale vrije lucht vertoonden op een röntgenfoto van de borst na de TEM procedure. Relaparoscopie bij de ene patiënt en nauwgezette follow-up bij de andere patiënt toonden geen tekenen van peritoneale binnenkomst, en na conservatieve behandeling werden de patiënten in goede gezondheid ontslagen.
2. Case Report
2.1. Patiënt A
een 66-jarige man, eerder gediagnosticeerd met een papillaire schildkliercarcinoom en pulmonale metastase waarvoor hij werd behandeld door totale thyroidectomie, cervicale lymfeknoop dissectie, en thoracotomie, werd doorverwezen naar ons ziekenhuis met veranderde stoelgang. Digitaal rectaal onderzoek en rectoscopie toonden een tumor op 5 cm van de anale rand. Endoscopische echografie onthuld uitbreiding in de rectale wand.
een tem procedure werd met succes uitgevoerd in onze kliniek. De insufflatiesnelheid was 6 L CO2 / minuut en de intraluminale druk was 15 mmHg. Er werden geen tekenen van peritoneale perforatie waargenomen tijdens de procedure. Histologisch onderzoek bevestigde de diagnose van een tubulovillous adenoom met een maximale diameter van 5,5 cm. Een dag na de ingreep had de patiënt een licht ongemak met een lichaamstemperatuur van 39 graden Celsius. Bloeddruk en hartslag waren normaal. De buik was licht pijnlijk bij palpatie in het linkeronderkwadrant zonder spierafwaarding. Crepitaties op palpatie werden geïdentificeerd, wat wijst op het bestaan van subcutaan emfyseem. Bloedanalyse toonde een leukocytose (18.000/mm3) en verhoogde C-reactieve eiwitspiegels (148 mg/L). Conservatieve behandeling werd gestart met breedspectrumantibiotica i.v. (ceftriaxon 1dd 2 gr, metronidazol 3DD 500 mg). Er werd een röntgenfoto van de borst gemaakt die vrije lucht in de buik en onderhuids emfyseem liet zien (figuur 1). Onder verdenking van peritoneale perforatie werd een diagnostische laparoscopie uitgevoerd. Tijdens de procedure kon echter geen peritoneaal defect worden vastgesteld. Een uitpuilend buikvlies werd gezien (Figuur 2). De conservatieve behandeling werd voortgezet en de patiënt werd nauwlettend gevolgd door herhaald lichamelijk onderzoek en bloedanalyses. De patiënt herstelde klinisch en de bloedanalyses normaliseerden. Vier dagen nadat de diagnostische laparoscopie medicatie werd overgeschakeld op orale antibiotica en hij werd ontslagen in goede gezondheid. Subcutaan emfyseem was aanwezig voor meer dan 10 dagen. Na een maand follow-up, de patiënt is in eerste instantie lijden aan rectale krampen, maar is vrij van buikklachten bij het volgende bezoek.
2.2. Patiënt B
een 65-jarige man met hypertensie en een rectale sessiele poliep in zijn verleden medische geschiedenis werd doorverwezen naar onze afdeling. De patiënt leed aan rectale bloedingen. Tijdens digitaal rectaal onderzoek kon een zwakke massa worden gepalpeerd in de voorste wand van het rectum op 3 cm van de anale rand. Rectoscopie kwam overeen met lichamelijk onderzoek. Endoscopische echografie werd uitgevoerd onthullend uitbreiding in de rectale wand. Magnetic resonance (MR) imaging scan toonde een distale rectale massa met metingen van 3,5 × 2,0 cm zonder verhoogde lymfeklieren. Biopten deden vermoeden van adenocarcinoom.
de patiënt onderging een tem-procedure en de tumor werd met succes verwijderd. De insufflatiesnelheid was 6 L CO2 / minuut en de intra-luminale druk was 15 mmHg. Tijdens de procedure werd geen peritoneale entry waargenomen. Pathologisch onderzoek bevestigde de diagnose van T2 adenocarcinoom, radicaal verwijderd. Nauwgezette observatie van de patiënt toonde een temperatuur van 39 graden Celsius een dag na de procedure. Bij lichamelijk onderzoek was de onderbuik licht pijnlijk zonder spierbewaking. In zijn linkerflank werden crepitaties geïdentificeerd bij palpatie, wat wijst op het bestaan van onderhuids emfyseem. Bloedanalyse toonde een leukocytose (20.500/mm3) en een verhoogd C-reactief eiwitgehalte (158 mg/L). Een röntgenfoto van de borst toonde zowel intra-abdominale vrije lucht als subcutaan emfyseem. Intraveneuze breedspectrumantibiotica werden gestart (ceftriaxon 1dd 2 gr, metronidazol 3DD 500 mg). Na een initiële stijging van het C-reactieve eiwit met een maximum van 261 mg/L normaliseerden de laboratoriumbevindingen binnen 4 dagen. Op dag 4 verdween de koorts en het abdominaal onderzoek normaliseerde. De patiënt werd dezelfde dag in goede gezondheid ontslagen. De patiënt kreeg adjuvante behandeling door middel van chemoradiatie.
3. Discussie
vanwege zijn minimale invasiviteit en zijn lokale chirurgische radicaliteit is TEM in de afgelopen decennia de voorkeursmethode geworden voor de curatieve behandeling van rectale neoplasmata. In vergelijking met grote rectale chirurgie zijn morbiditeit en mortaliteit extreem laag . De mate van complicatie varieert in de literatuur, variërend van 6% -31%. De meest voorkomende belangrijke complicaties omvatten peritoneale binnenkomst en postoperatieve bloeding met een complicatie tarief van 0% -9% en 1% -13%, respectievelijk .
aangetoond is dat peritoneale perforatie niet noodzakelijk conversie naar laparotomie vereist . In plaats daarvan kan het worden beheerd door primaire sluiting van het defect zonder verhoogde grote of kleine complicaties postoperatief. Bovendien werd geen verschil in verblijfsduur in het ziekenhuis waargenomen tussen patiënten met peritoneale entree en patiënten zonder peritoneale entree .
postoperatief kan hechtlijndehiscentie optreden na primaire sluiting van peritoneale perforaties waardoor een open verbinding ontstaat tussen het rectum en de intraperitoneale holte. Deze patiënten zijn gevoelig voor intra-abdominale infecties en het meest waarschijnlijk lijden aan buikpijn en koorts. Bij onze eerste patiënt werden we geconfronteerd met koorts en vrije lucht op de röntgenfoto van de borst. Bij diagnostische laparoscopie hebben we geen defecten gevonden in de integriteit van het buikvlies. Echter, een uitpuilende indruk van het peritoneum suggereerde verhoogde retroperitoneale druk (Figuur 2). Laparoscopie werd afgebroken ten gunste van conservatieve behandeling. Aangezien de postoperatieve presentatie van onze tweede patiënt vergelijkbaar was met de eerste, hebben we met succes besloten om conservatieve behandeling te starten met nauwe follow-up. Koorts na tem procedures, bekend als” tem-koorts”, is een veel voorkomende aandoening als de overgrote meerderheid toont koorts postoperatief. Dit werd afgesloten met mondelinge communicatie tijdens de tem-bijeenkomst in Bergen, 2011. Voor zover wij weten, is intra-abdominale vrije lucht zonder een defect in het buikvlies tot op heden nooit beschreven. Verhoogde rectale druk tijdens de tem procedure beweegt insufflated CO2 gas via los bindweefsel naar de retroperitoneale holte resulterend in subcutane emfyseem. We veronderstellen dat als gevolg van de combinatie van verhoogde druk in de retroperitoneale holte en verminderde integriteit van de retroperitoneale barrière, insufflated CO2 gas diffuus in de intra-peritoneale holte. We presenteren twee gevallen met vrije abdominale lucht na tem procedure zonder peritoneale perforatie. Daarom stellen we dat conservatieve behandeling moet worden overwogen bij deze patiënten. Er mag echter geen vermoeden zijn van peritoneale binnenkomst tijdens de procedure en patiënten moeten in over het algemeen goede conditie zijn zonder septische tekenen of abdominale symptomen. Nauwgezette monitoring van de patiënt is noodzakelijk, zodat conservatief beheer kan worden vervangen door een operatie op het moment dat de patiënt verslechtert.