Vogt-Koyanagi-de ziekte van Harada (VKH) wordt gedefinieerd als een bilaterale granulomateuze panuveïtis met of zonder extraoculaire manifestaties bij jonge volwassenen.

oorspronkelijk werd de ziekte van VKH geclassificeerd als twee afzonderlijke entiteiten:

• syndroom van Vogt-Koyanagi, gekarakteriseerd door chronische ernstige anterieure uveïtis, alopecia, poliose, zowel cutane als perilimbal vitiligo (ook bekend als het teken van Sugiura) en dysacusie.
• de ziekte van Harada, gekenmerkt door bilaterale exsudatieve uveïtis vergezeld van pleocytose van cerebrospinale vloeistof. aangezien er veel overlappingen zijn van tekenen en symptomen tussen de twee entiteiten, stelde Babel in 1932 voor om de entiteit de ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada te noemen.
  

  Epidemiologie

  de incidentie van VKH varieert afhankelijk van de geografische locatie en de etniciteit. De ziekte treft voornamelijk gepigmenteerde rassen. In Japan is het goed voor 6,8% tot 9,2% van de uveïtis gevallen, terwijl in de Verenigde Staten zweeft rond 1% -4%. De meerderheid van de gevonden gevallen zijn rond de tweede en vijfde decennia van het leven. Vrouwen zijn gemeld als meer getroffen dan mannen, maar dit zal variëren afhankelijk van de onderzochte populatie.

  risicofactoren

  VKH treft doorgaans meer gepigmenteerde groepen, zoals Hispanics, Aziaten, Native Americans, Middle Easterners en Aziatische Indianen, maar niet zwarten van subaharaanse Afrikaanse afkomst. Er is een associatie met HLA-DR1 en HLA-DR4 (subtype 0405). De ziekte lijkt vrouwen vaker dan mannen te treffen, maar er is geen specifieke geslachtsvoorliefde vastgesteld.

  pathogenese

  de pathogenese is onbekend, maar theorieën draaien rond de mogelijkheid dat een T-cel gemedieerde auto-immuunreactie tegen een of meer antigenen geassocieerd met melanocyten, melanine en retinale pigmentepitheel (RPE) een belangrijke rol kan spelen bij de ziekte. De trigger is onbekend, maar huidletsel of virale infectie zijn in sommige gevallen als mogelijke factoren gemeld. Hoewel het exacte doelantigeen niet is geà dentificeerd, omvatten de mogelijke kandidaten voor doelantigeen tyrosinase of tyrosinase-verwante proteã nen, een ongeïdentificeerde proteã ne 75 kDa uit gekweekte menselijke melanoomcellen (G-361) wordt verkregen, en de proteã ne S-100.

  histopathologie

  tijdens de acute fase wordt een granulomateus proces waargenomen en tijdens de chronische fase wordt een niet -ranulomateuze ontsteking waargenomen. Het primaire pathologische kenmerk is een diffuse verdikking van de uveale tractus veroorzaakt door een niet-necrotiserende granulomateuze ontsteking. Er is aanwezigheid van een diffuse lymfatische infiltratie met Collecties van epithelioïde cellen en multi-nucleated reuzencellen. Dalen-Fuchs knobbeltjes; die granulomen vertegenwoordigen tussen het RPE en Bruchs membranen, kunnen worden waargenomen.

  Immunocytologie toont uveale infiltraten bestaande uit T-cellen en HLA-DR+ macrofagen; niet-dendritische verschijnende CD1-positieve cellen bevinden zich in de nabijheid van melanocyten in het choroïd.

  klinische kenmerken

  

  Keratisch precipitaat veroorzaakt door de ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada. Let op granulomateuze afzettingen op het endotheel van het hoornvlies.

  de klinische kenmerken van de ziekte van VKH variëren afhankelijk van het stadium van de ziekte. De vier stadia van VKH zijn het prodromale stadium, het uveitische stadium, het chronische stadium en het chronische terugkerende Stadium.

  de prodromale stadium symptomen zullen lijken op een virale ziekte. Hoofdpijn, koorts, orbitale pijn, misselijkheid, duizeligheid en lichtgevoeligheid zijn aanwezig. De symptomen zullen ongeveer 3-5 dagen duren. Binnen de eerste paar dagen zal de patiënt beginnen te klagen over wazig zien, fotofobie, hyperemie van het bindvlies, en oculaire pijn.

  het uveitische Stadium vertoont wazig zicht in beide ogen (hoewel één oog eerst kan worden aangetast, zal bij 94% het tweede oog binnen twee weken betrokken zijn). Het eerste teken van posterieure uveïtis omvat een verdikking van de posterieure choroid die door verhoging van de peripapillaire Retino-choroid laag, hyperemia en oedeem van de optische schijf, en afgebakend netvlies oedeem wordt gemanifesteerd; vergezeld van veelvoudige sereuze netvliesloslating. Uiteindelijk, de ontsteking wordt meer diffuus waardoor de voorste kamer, presenteren zich als een panuveïtis.

  

  sereuze netvliesloslating bij het syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada

  het chronische of herstellende stadium zal weken na het uveitische stadium plaatsvinden. Het wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van vitiligo, poliose en depigmentatie van het choroid. Sugiura ‘ s teken (perilimbal vitiligo) is de vroegste depigmentatie optreden, presenteren zich een maand na de uveitische fase. Choroïdale depigmentatie treedt op enkele maanden na het uveitische stadium, wat leidt tot een bleke schijf met een helder rood-oranje choroid bekend als een “sunset-glow fundus.”Deze fase kan enkele maanden duren.

  het recidiverende stadium bestaat uit een panuveïtis met acute exacerbaties van voorafgaande uveïtis. Recidiverende posterieure uveïtis met exsudatieve netvliesloslating komt soms voor. Iris knobbeltjes kunnen in dit stadium verschijnen. Het is tijdens deze fase van de ziekte dat de meeste van de visie dreigende complicaties zullen ontwikkelen (staar, glaucoom, subretinale neovascularisatie, enz.).

  systemische associaties

  • Gehoorsignalen: deze bestaan uit perceptief gehoorverlies met tinnitus en vertigo (meestal aanwezig bij het begin van de ziekte).
  • neurologische symptomen: kunnen koorts, hoofdpijn, nekstijfheid, misselijkheid en braken zijn.
  • huidverschijnselen: Vitiligo kan ongeveer 2-3 maanden na het begin van VKH optreden op het gezicht, de handen, de schouders en de onderrug.
  • andere tekenen: poliose en alopecia zijn vaak aanwezig.

  diagnostische Criteria

  De American uveïtis Society adviseerde in 1978 de volgende diagnostische criteria: (1) het ontbreken van een geschiedenis van het oculair trauma of operatie; en (2) de aanwezigheid van ten minste drie van de volgende vier kenmerken: (a) bilaterale chronische iridocyclitis; (b) uveitis posterior, met inbegrip van exsudatieve loslating van het netvlies, forme fruste van exsudatieve loslating van het netvlies, de disc hyperemie of oedeem en “sunset-glow” fundus; (c) neurologische tekenen van tinnitus, nek-stijfheid, craniale zenuw, of centrale zenuwstelsel, of cerebrospinaal vocht pleocytose; en (d) cutane bevindingen van alopecia, poliosis, of vitiligo.

  Read et al evalueerden de bestaande criteria en concludeerden dat het onvoldoende was voor de diagnose van VKH. De herziene diagnostische Criteria voor de ziekte van VKH werden tijdens de eerste internationale Workshop over de ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada als volgt vastgesteld:

  volledige ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada (criteria 1 tot en met 5 moeten aanwezig zijn)

  1. geen voorgeschiedenis van penetrerend oogletsel of chirurgie voorafgaand aan het begin van uveïtis.
  2. geen klinische of laboratoriumgegevens die wijzen op andere entiteiten met oculaire aandoeningen.
  3. bilaterale oculaire betrokkenheid (A of b moet worden voldaan, afhankelijk van het stadium van de ziekte wanneer de patiënt wordt onderzocht).

  • vroege manifestaties van de ziekte

  • Er moet bewijs zijn van een diffuse choroïditis (met of zonder anterieure uveïtis, vitreous inflammatory reaction of optic disk hyperemia), die zich kan manifesteren als een van de volgende:

  • focale gebieden van subretinale vloeistof, of
  • bulleuze sereuze netvliesloslating.

  • met onduidelijke fundus bevindingen; beide volgende moeten aanwezig zijn:Focal areas of delay in choroidal perfusion, multifocal areas of pinpoint leakage, large placoid areas of hyperfluorescence, pooling in subretinal fluid, en oogzenuwkleuring (gerangschikt in volgorde van sequentiële verschijning) door fluoresceïne angiografie, en
  • Diffuse choroidal thickening, zonder bewijs van posterieure scleritis door ultrasonografie.

  • Late manifestaties van de ziekte

  1. voorgeschiedenis die wijst op eerdere aanwezigheid van bevindingen van 3a, en ofwel beide (2) en (3) hieronder, of meerdere tekenen van (3):
  2. oculaire depigmentatie (een van de volgende manifestaties is voldoende): Sunset glow fundus, of Sugiura teken.
  3. andere oculaire tekenen: a) nummulaire chorioretinale gedepigmenteerde littekens, of b) klonteren en/of migratie van het pigmentepitheel van de retina, of c) terugkerende of chronische voorafgaande uveïtis.
  4. neurologische / auditieve bevindingen (kunnen verdwenen zijn op het moment van onderzoek). a. meningisme (malaise, koorts, hoofdpijn, misselijkheid, buikpijn, stijfheid van de nek en rug, of een combinatie van deze factoren; hoofdpijn alleen is echter niet voldoende om aan de definitie van meningisme te voldoen), of b. Tinnitus, of C. cerebrospinale vocht pleiocytose.
  5. integumentaire bevinding (niet voorafgaand aan het ontstaan van het centrale zenuwstelsel of oculaire ziekte). a. Alopecia, of B. Poliosis, of C. Vitiligo.

  onvolledige ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada (criteria 1 tot 3 en 4 of 5 moeten aanwezig zijn)

  1. geen voorgeschiedenis van penetrerend oogletsel of chirurgie voorafgaand aan het begin van uveïtis, en
  2. geen klinische of laboratoriumgegevens die wijzen op andere entiteiten met een oculaire aandoening, en
  3. bilaterale oculaire betrokkenheid.
  4. neurologische / auditieve bevindingen; zoals gedefinieerd voor volledige ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada hierboven, of
  5. integumentaire bevindingen; zoals gedefinieerd voor volledige ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada hierboven.

  waarschijnlijke ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada (geïsoleerde oculaire ziekte; criteria 1 tot 3 moeten aanwezig zijn)

  1. geen voorgeschiedenis van penetrerend oculair trauma of chirurgie voorafgaand aan het eerste begin van uveïtis.
  2. geen klinische of laboratoriumgegevens die wijzen op andere entiteiten met oculaire aandoeningen.
  3. bilaterale oculaire betrokkenheid zoals gedefinieerd voor volledige ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada hierboven.

  diagnostische Procedures

  in de meeste gevallen zal de diagnose van VKH gebaseerd zijn op klinische bevindingen. De volgende testmodaliteiten worden gebruikt om bij de diagnose te helpen en de reactie op de behandeling te volgen.

  Fundus fluoresceïne angiografie (FFA)

  tijdens het acute stadium van de ziekte vinden we een vroege onregelmatige focale of fragmentarische fluorescentie van de choroïdale circulatie. Er bestaan verschillende gebieden van lekkage op het niveau van het netvliespigmentepitheel. In de latere fasen nemen de gelokaliseerde hyperfluorescentvlekken in grootte toe, smelten samen, en breiden zich uit in de subretinale ruimte op gebieden van sereuze onthechting die tot een groot gebied van lekkage leiden. De optische schijf kan onscherpe fluorescente marges vertonen die gepaard gaan met late lekkage.

  in het chronische stadium van de ziekte; de aanwezigheid van diffuse verstrooide pigmentveranderingen met duidelijk gepigmenteerde gebieden naast hypopigmenteerde gebieden (“door moten gegeten” uiterlijk) zijn het kenmerk.

  Soon-Phaik Chee et al rapporteren bevindingen in hun retrospectieve studie die wijzen op het belang van vroege peripapillaire hyperfluorescentie als prognostische factor in VKH. De afwezigheid van dit teken suggereert dat de ziekte zich niet meer in een vroeg stadium bevindt; dat wijst op de noodzaak van meer agressieve en langdurige behandeling om toekomstige recidieven te voorkomen.

  

  FFA toont typische splinterlekken van VKH. Let ook op, het samenvoegen van kleurstof in de neurosensorische loslating inferiorly en disc Lek.

  Indocyanine Green Angiography (ICG)

  ICG toont een vroege choroïdale stromale vaat hyperfluorescentie en hypofluorescente donkere vlekken tijdens de vroege en midfase, voornamelijk posterioreus gedistribueerd, en hoger dan die klinisch gezien op FFA. De late fase varieert afhankelijk van het huidige stadium van de ziekte. Tijdens het actieve stadium, verdwijnen de hypofluorescent vlekken en worden vervangen door hyperfluorescent degenen (die focale plaatsen van actieve choroidal ontsteking vertegenwoordigen). In het chronische stadium worden de hypofluorescerende donkere vlekken gezien tijdens alle fasen van ICG, maar ze zijn niet zichtbaar tijdens klinische of FFA evaluatie.

  Fundus Autofluorescentie (FAF)

  in het actieve stadium van de ziekte zal FAF hyperautofluorescentie vertonen in de macula met hypoautofluorescentie in de gebieden van de sereuze loslating; 6 maanden na aanvang van de behandeling weer normaal worden.

  tijdens het chronische stadium kunnen veel verschillende patronen optreden: verminderde autofluorescentie (als gevolg van peripapillaire atrofie en meervoudige atrofische en gepigmenteerde littekens), verhoogde autofluorescentie (patches of onregelmatige gebieden van pigmentatie en cystoïd maculair oedeem) en normale autofluorescentie.

  Optical Coherence Tomography (Oct)

  een OCT zal de aanwezigheid van subretinale vloeistof aantonen. In de aanwezigheid van subtiele choroïdale plooien, zullen ze worden gedetecteerd als golf van de RPE/choroid met choroïdale verdikking. Meerdere septae creëren compartimenten of zakken van vloeistof in de buitenste retinale kan worden gezien. Typisch is het binnen netvlies naar binnen naar het externe beperkende membraan normaal. Er is een verhoogde choroïdale dikte in acute fase.

  echografie

  tijdens de acute stadia van de ziekte; de echografie zal diffuse choroïdale verdikking vertonen met een lage tot gemiddelde reflectiviteit, sereuze loslating van het netvlies, opaciteit van het glasvocht zonder loslating van het posterieure glasvocht en sclerale of episcerale verdikking.

  Electroretinografie

  Full-field electroretinografie analyse toonde diffuus verminderde amplituden aan in zowel scotopische als fotopische fasen bij patiënten in de chronische stadia.

  laboratoriumtesten

  spinale vloeistof onderzoek toont bewijs van pleocytose (die kan aanhouden tot 8 weken) en verhoging van de eiwitspiegels in de vroege stadia.

  Differential Diagnosis

  • Sympathetic Ophthalmia
  • Uveal lymphoid infiltration
  • Intraocular lymphoma
  • Ocular Lyme disease
  • Sarcoidosis
  • Uveal effusion syndrome
  • Lupus choroidopathy
  • Posterior scleritis
  • Cat scratch disease
  • Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
  • Acute Leukemia
  • Metastatic Carcinoma
  • Exudative retinal detachments due to malignant hypertension
  • Central serous chorioretinopathy after steroid use

  behandeling

  in de acute fase worden intraveneuze hoge dosis corticosteroïden (i.v. methylprednisolon 1g of i. v. dexamethason 100 mg om over 1 uur te lopen, na uitsluiting van systemische infectie en contra-indicaties, onder toezicht van een arts) gewoonlijk geadviseerd gedurende 3 dagen, gevolgd door hoge dosis orale steroïden die zeer langzaam worden afgebouwd.

  De behandeling omvat het onmiddellijke gebruik van systemische corticosteroïden, oraal toegediend in een dosis van 1-1, 5 mg/kg per dag gedurende minimaal 6 maanden. Lai TY et al. meldden dat patiënten die minder dan 6 maanden werden behandeld meer kans hadden op recidieven (58,8%) dan patiënten die gedurende 6 maanden of langer werden behandeld (11,1%). De initiële hoge dosis wordt gedurende 2-4 weken gehandhaafd, gevolgd door geleidelijke afbouw van het medicijn. Veel auteurs verschillen in wat eerstelijnstherapie bij VKH-ziekte moet worden beschouwd, en pleiten voor het gebruik van immunosuppressiva als de behandeling van keuze. Sommige van de redenen achter het gebruik van immunosuppressieve therapie is om de vele bijwerkingen geassocieerd met langdurig gebruik van corticosteroïden te vermijden. Immunosuppressieve therapie als eerstelijnsbehandeling is in verband gebracht met betere resultaten op het gebied van gezichtsscherpte in vergelijking met corticosteroïdentherapie. De immunosuppressiva die in klinische studies efficiënt zijn gebleken, zijn Azathioprine (1-2, 5 mg/kg/dag) en Cyclosporine A (3-5 mg/kg/dag). Mycofenolaatmofetil en Rituximab zijn ook gebruikt.

  Het is belangrijk om te onthouden dat de toediening van immunosuppressiva nauwlettend gevolgd en geëvalueerd moet worden samen met een internist op eventuele complicaties of bijwerkingen van de behandeling.

  

  Fundus photography OD – Serous Retinal Detachment

  

  Fundus photography OS – Serous Retinal Detachment

  

  Post Treatment – 40yo female patient one month after treatment with high dose Prednisone and Azathioprine

  Complications

  Read et al reported at least one complication developed in 51% of eyes met de ziekte van VKH. De meest voorkomende complicaties zijn:

  • Watervallen
  • Glaucoom
  • Choroidale Neovascularisatie
  • Subretinale Fibrosis
  • Choroidale Atrofie
  • Posterieure Synechiae
  • Optische Atrofie

  Prognose

  Agressieve therapie, vroege opsporing, heel langzaam afbouwen van orale steroïden en het gebruik van immunosuppressiva zijn de sleutel tot het behoud van een goede gezichtsscherpte. De prognose van de ziekte is afhankelijk van de duur en het aantal terugkerende episodes van ontsteking. Een slechte uiteindelijke gezichtsscherpte wordt voorspeld door een groter aantal complicaties, een hogere leeftijd bij het begin van de ziekte, een langere mediane duur van de ziekte, een vertraagde start van de behandeling en een groter aantal terugkerende episodes van ontsteking. Hoe beter gezichtsscherpte bij presentatie, hoe waarschijnlijker het is dat de uiteindelijke gezichtsscherpte wordt verbeterd.

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Yanoff Myron en Duker Jay. Yanoff & Duker: Ophthalmology, 3rd Ed. Mosby, 2008
  2. 2.0 2.1 2.2 Agarwal, Anita. Gass ‘ Atlas of Macular Diseases, 5th Ed. China, Saunders; 2012:998-1002
  3. 3,0 3.1 3.2 3.3 Nussenblatt Robert en Whitcup Scott. Uveïtis: Fundamentals and Clinical Practice, 4th Ed. Mosby El Sevier; 2010: 303-318
  4. 4.0 4.1 Kanski Jack en Bowling Brad. Klinische oogheelkunde: een systematische aanpak, 7e Ed. El Sevier Saunders; 2011
  5. Huang Jogn and Gaudio Paul. Oculaire ontstekingsziekte en uveïtis Manuel: diagnose en behandeling, 1st Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2010
  6. 6.0 6.1 6.2 Read RW, Holland GN, Rao NA, et al. Herziene diagnostische criteria voor de ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada: verslag van een Internationaal Comité voor nomenclatuur. Am J Oftalmol 2001; 131: 647-652
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 Attia S, Khochtali S, Kahloun R, Zaouali s, Khairallah M. Vogt – Koyanagi-Harada disease. Expert Rev. Ophthalmol. 2012; 7(6):565-585
  8. Weng Sehu K, Lee W. Opthalmic Pathology: An illustrated guide for clinicians. Massachusetts, Blackwell Publishing; 2005: 174
  9. 9.0 9.1 9.2 Jakobiec, Albert. Principles and Practice of Ophthalmology, 3rd Ed, Vol #1. Edinburgh, Saunders; 2008: 1201-1209
  10. Yanoff M, Sassani J. Oculaire pathologie, 6e ed. China, Mosby; 2009: 97-98
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 Ryan, Stephen. Netvlies. 5e Ed. China: Saunders, 2013: 1326-1336
  12. 12.0 12.1 12.2 Moorthy R, Inomata H, Rao N. Major Review – Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome. Surv Ophthalmol 39: 265-292, 1995
  13. Snyder DA, Tessler HA. Syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada. Am J Oftalmol 1980; 90: 69-75
  14. 14,0 14,1 Agarwal, Amar. Fundus fluoresceïne en Indocyanine groene angiografie: een leerboek en Atlas. Slack Inc., 2008
  15. Soon-Phaik C, Aliza J, Chui Ming GC. De prognostische waarde van angiografie bij de ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada. Am J Ophthalmol 2010; 150: 888-893
  16. Nguyen m, Duker J. Ophthalmic Pearls: Retina-Identify and Treat Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome. American Academy of Ophthalmology, 2005. Web. 19 April 2015
  17. Lai T, Chan R, Chan C, Lam D. Effects of the duration of initial oral corticosteroid treatment on the recidief of inflammation in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Oog (Lond). 2009; 23(3):543-548
  18. Paredes I, Ahmed M, Foster C. immunomodulerende therapie voor patiënten met Vogt-Koyanagi-Harada als eerstelijnstherapie. Ocul. Immunol. Inflamm. 2006; 14(2):87-90
  19. Kim s, Yu H. Het gebruik van lage dosis Azathioprine bij patiënten met de ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada. Ocul. Immunol. Inflamm. 2007; 15(5):381-387
  20. 20.0 20.1 20.2 Read RW, Rechodouni A, Butani N, Johnston R, et al. Complicaties en prognostische factoren bij de ziekte van Vogt-Koyanagi-Harada. Am J Ophthalmo 2001; 131: 599-606
  21. Read RW. De ziekte van Vogt-Koyanagu-Harada. Oftalmol Clin N Am 15 (2002)333-341