Abstract

Psoas abces is een zeldzame infectieziekte met niet-specifieke klinische presentatie die vaak diagnostische problemen veroorzaakt. Zijn verraderlijke begin en occulte kenmerken kunnen diagnostische vertragingen veroorzaken. Het is geclassificeerd als primair of secundair. Staphylococcus aureus is het meest meestal veroorzakende pathogeen in primair psoas-abces. Secundair psoas abces treedt meestal op als gevolg van onderliggende ziekten. Een hoge index van klinische verdenking, het verleden en de recente geschiedenis van de patiënt, en beeldvormingsstudies kunnen nuttig zijn bij het diagnosticeren van de ziekte. De vertraging van de behandeling hangt samen met een hoge morbiditeit en mortaliteit. In dit document, 54-jarige patiënt met ernstige heuppijn met een abces in de psoas spier als gevolg van gemetastaseerd cervicaal carcinoom wordt gepresenteerd.

1.

Psoas abces (PA) is een zelden waargenomen infectieuze klinische aandoening, die moeilijk te diagnosticeren is en daarom morbiditeit en mortaliteit kan veroorzaken . Psoas spier bevindt zich in retroperitoneale ruimte en strekt zich uit van laterale grenzen van de 12e thoracale wervel en alle lendenwervel aan femur trochanter minor. Het grenst nauw aan organen zoals nieren, sigmoid colon, jejunum, appendix, alvleesklier, abdominale aorta, en ureter . Als gevolg van anatomische lokalisatie en significante adjacency van de spier, kan PA een variabele klinische symptomatologie aantonen en kan een verraderlijk verloop hebben, en er kunnen behandeluitdagingen zijn wanneer gediagnosticeerd .

De klassieke klinische presentatie van de ziekte is koorts, rugpijn en loopstoornis (mank lopen) . Er zijn tal van rapporten met betrekking tot PA in de literatuur . Echter, patiënten van toepassing met subacute heuppijn en wandelen abnormaliteit worden vrij zelden waargenomen door artsen die zich bezighouden met musculoskeletale systeem. Hierin werd een patiënt gepresenteerd die abces had die zich ontwikkelde in psoas spier secundair aan meervoudige metastase van cervicale carcinoom en die op onze polikliniek solliciteerde met klachten van heuppijn.

2. Case Report

een 54-jarige vrouwelijke patiënt werd opgenomen in onze polikliniek met klachten van pijn in de linker heup aanzienlijk toegenomen gedurende 10 dagen en moeite met lopen. Ze verklaarde dat ze had heup pijn voor ongeveer 2 maanden, en ze werd behandeld door veel artsen. De patiënt had moeite met het overbrengen van de last tijdens het lopen en had daarom moeite met ambuleren. Ze definieerde verlies van eetlust en soms koorts. Ze definieerde geen lage rugpijn, radiculaire symptomen, neuropathische klachten, trauma, huiduitslag, aphtha, diarree, artritis, buikpijn, een recente infectie, een geschiedenis van intramusculaire injectie, gewichtsverlies, geschiedenis van het eten van verse kaas, en geschiedenis van tuberculose. De patiënt kreeg 3 jaar geleden chemotherapie en radiotherapie als gevolg van baarmoederhalskanker, en ze was een diabetespatiënt die insuline gebruikte.

bij evaluatie van de patiënt was haar arteriële bloeddrukmeting 110/70 mmHg, haar koorts 37,1°C en haar polsslag 95/minuut. De patiënt bleek bleek en moe te zijn, en ze werd gemobiliseerd in een rolstoel. Door pijn kon ze geen last dragen van de linker onderste ledematen, ze had hulp nodig bij het lopen en ze had moeite met overdrachtsactiviteiten. Linker heupgewricht was gebogen tot 50 graden. Passieve gezamenlijke ruimte kon niet worden geëvalueerd. Ze definieerde tederheid bij trochanter major door palpatie. Rechter heup en wervelingen werden verlengd en pijnloos. Spasme werd gedetecteerd in de linker paravertebrale spieren op de lumbale regio. Er werd geen neurologisch tekort gedetecteerd en er was geen pathologische reflex aanwezig. Ze had geen oedeem in de onderste ledematen, en alle pulsen konden worden gemeten.

Na initiële evaluatie werden lumbaal, bekken en linkerheup roentgenogram en echografie (US) voor heupgewricht en gluteaal gebied gepland. Roentgenogrammen waren normaal, behalve lichte osteodegeneratieve bevindingen aan de lendenwervel. In de VS werd een lichte hoeveelheid vloeistof waargenomen bij de linker trochanterische bursa. Heup magnetische resonantie onderzoek (MR) werd gevraagd voor een duidelijke evaluatie van heupgewricht en aangrenzende structuren. Het kon echter niet worden uitgevoerd omdat de patiënt niet kon worden geplaatst vanwege pijn. In haar laboratoriumonderzoek werd het volgende gedetecteerd: leukocyten: 17,86 (4-10) k/uL, hemoglobine: 7,3 (11-16) g/dL, sedimentatie (ESR): 110 mm/uur, creatinine: 1,56 (0,6–1,1) mg/dL, C-reactief eiwit (CRP): 31,18 (0,01–0,82) mg/dL en Brucella agglutinatie: negatief. In haar urineonderzoek werden eiwitten ( + + + ) en leukocyten 1500 p/HPF gevonden. Patiënt had een voorgeschiedenis van radiotherapie en chemotherapie als gevolg van baarmoederhalskanker, en dringende nonopaque abdominale geautomatiseerde tomografie (CT) werd uitgevoerd voor de patiënt met de huidige bevindingen en prediagnose van metastase en abces. Laesie van weke delen werd waargenomen in overeenstemming met abces aan de linker iliacale fossa in iliopsoas spier, vullend paravertebrale regio met lucent gas binnenin (figuur 1(A) en 1(b)). PA werd ontdekt en ze werd opgenomen in het ziekenhuis urologie kliniek voor behandeling. De bloedkweek was negatief en na een voorkeursbehandeling met metronidazol en piperacilline/tazobactam onderging de patiënt een operatie. PA, ureter en sigmoid colon perforatie werden gedetecteerd. In pathologisch onderzoek van nefroureterectomie en sigmoïd colon resectie materiaal, ureter en sigmoïd colon metastase van plaveiselcelcarcinoom werden gedetecteerd.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

In coronal reformat (a) and axial (b) section computerized tomography examination, appearance is observed in concordance with abscess, extending from left iliopsoas level to inferior pelvic space and containing air and intense fluid densities (white arrows).

3. Discussie

ons rapport is een geval dat zelden kan worden waargenomen omdat de patiënt subacute heuppijn heeft en wordt gediagnosticeerd met PA secundair aan cervicale metastase. PA – gerelateerde rapporten in de literatuur zijn meestal case reports of case series. De incidentie werd in 1992 gerapporteerd op 12/100000, maar er zijn geen actuele gegevens beschikbaar. Een verhoogde incidentie wordt verwacht als gevolg van een toegenomen bewustzijn van de ziekte, de ontwikkeling van diagnostische benaderingen en hulpmiddelen, een verhoogd aantal multisystemische ziekten en maligniteiten .

de ziekte wordt geclassificeerd als primair of secundair. Primaire PA vormt 30% van alle gevallen en ontwikkelt zich in het algemeen via diffusie van bacteriën uit een verraderlijke focus door hematogene of lymfatische routes. Secundaire gevallen ontstaan als gevolg van lokale diffusie uit aangrenzende geïnfecteerde weefsels . De prevalentie van primaire PA was laag in ontwikkelde landen; het neemt echter toe als gevolg van een verhoogd aantal immuungecompromitteerde patiënten. De vaakst verantwoordelijke micro-organismen worden gemeld als goudhoudende Staphylococcus, Escherichia coli, Bacteroides species, en Mycobacterium tuberculosis . De vaakst waargenomen ziekten geassocieerd met secundaire PA zijn de ziekte van Crohn, appendicitis, colitis ulcerosa, diverticulitis, colorectale carcinomen, urineweginfectie en instrumentatie, wervele infecties en osteomyelitis, en septische artritis . In hun retrospectieve case-serie, Wong et al. secundaire PA werd gedetecteerd bij 23 van de 42 patiënten en de meest frequent waargenomen secundaire oorzaak werd gerapporteerd als infectieuze spondylitis en spondylodiscitis. Bij één patiënt, ontdekten ze een geval van infectie secundair aan cervixcarcinoom. Dietrich et al. gedetecteerd secundaire PA in 80% van hun geval series en gemeld de meest voorkomende oorzaak als spondylodiscitis. Kim et al. secundaire PA gedetecteerd bij 61% van een reeks van 105 patiënten en de meest voorkomende oorzaak als spondylodiscitis. In de literatuur worden veel gevallen gemeld als metastase van baarmoederhals-kanker naar psoas-spieren . Ons geval is zeldzaam als gevolg van de presentatie van baarmoederhals kanker metastase met psoas abces en ontwikkeling van PA secundair aan colon en ureter metastase van baarmoederhals kanker.

De klassieke triade van de ziekte, koorts, rugpijn en mank lopen wordt niet in alle gevallen waargenomen . Dietrich et al. detecteerde de klinische triade bij 5% van hun patiënten, en Lee et al. ontdekt bij 9% van hun patiënten. Aangezien de patiënten aanvankelijk niet-specifieke symptomatologie zoals malaise, vermoeidheid, en subfebrile koorts kunnen presenteren, kunnen zij een ernstigere presentatie zoals buik-lies pijn, lage rugpijn, heuppijn, moeilijkheid in heupbewegingen, hoge koorts, verlies van eetlust, en gewichtsverlies aantonen. Klachten over lage rug-heup regio worden vaak waargenomen als gevolg van uitbreiding van psoas spier en pijn van L2-3-4 wortels . Daarom kunnen gevallen die voornamelijk musculoskeletale klachten vertonen van toepassing zijn op orthopedie en revalidatiegeneeskunde poliklinieken. In een retrospectieve studie werd vastgesteld dat bijna de helft van de 37 in de studie opgenomen patiënten lage rug-heuppijn had en dat 13 patiënten rechtstreeks naar de orthopedie polikliniek solliciteerden . De diagnose van patiënten wordt vertraagd door deze onzekere klinische symptomatologie. Hamano et al. gemeld dat de duur van de prediagnosesymptomen van patiënten kon variëren van 1 dag tot 63 dagen, en Wong et al. gemeld dat het kan variëren van 1 dag tot 3 maanden. Onze patiënt had klachten voor ongeveer 2 maanden, en ze werd meerdere malen geëvalueerd door orthopedie, sportgeneeskunde als gevolg van aanvankelijk milde heuppijn, en ze kreeg medische behandeling toen ze bij ons solliciteerde.

bij diagnose worden naast klinische evaluatie ook laboratorium-en beeldvormingsmethoden gebruikt. Voor infectieuze proces, volledig bloedbeeld, ESR, CRP, en volledige urineonderzoek moet in eerste instantie worden gevraagd in laboratoriumonderzoek . Leukocytose, CRP en ESR verhoging, bloedarmoede, en de groei in bloedcultuur kunnen worden ontdekt. Directe abdominale grafiek op staande positie en bekken, lumbale vertabrae, en longroentgenogrammen kunnen gunstig zijn volgens de klinische geschiedenis van patiënten. De V. S., CT, en Mr weergave zijn de waardevolste weergavemethoden in diagnose . Hoewel ons een gedeeltelijk goedkoper onderzoek is, dat geen stralingseffect heeft en dat gemakkelijk te beheren is, is het afhankelijk van de operator. Bovendien kunnen slechts in 60% van de gevallen positieve bevindingen worden verkregen door het moeilijk aantonen van retroperitoneale ruimte en intensiteit van flatus . Er werd aangetoond dat MR gevoeliger is dan CT bij de diagnose van intra-abdominale abcessen. CT kan vals negatieve resultaten opleveren bij de diagnose van vooral niet-lucht bevattende abcessen . Bij onze patiënt werd MR-onderzoek in de eerste plaats beschouwd in de diagnose, omdat het extra diagnosewaarde had ook in musculoskeletale pathologieën. Echter, BT werd uitgevoerd als gevolg van positioneringsprobleem, en abces bevindingen werden aangetoond in psoas spier.

infecties (septische artritis van de heup, necrotiserende fasciitis van de psoas-spier, pyelonefritis, ontstekingsziekte in het bekken, appendicitis, osteomyelitis en epidurale abcessen), vasculaire pathologieën (femur avasculaire necrose, aneurysma ‘ s), retroperitoneale maligniteiten, inflammatoire darmziekten, urolithiasis en discopathieën moeten suggestief zijn voor de differentiële diagnose van de ziekte . Aangezien de meeste ziekten die deel uitmaken van de differentiële diagnose, vooral musculoskeletale klachten omvatten, moeten ze zorgvuldig worden geëvalueerd, en deze diagnose moet zeker in gedachten worden gehouden in laboratoriumtests worden aangevraagd en in beeldvormingsmethoden. Zoals in ons geval, indien niet in detail geëvalueerd, patiënten kunnen in eerste instantie worden beoordeeld als een primaire skelet patiënt. Aangezien een vertraagde diagnose een verhoogde morbiditeit en mortaliteit kan veroorzaken, mag er geen tijd verloren gaan met onnodige onderzoeken.

bij de behandeling moeten geschikte antibiotica, percutane of open drainage, en de behandeling van een secundaire oorzaak, indien gedetecteerd, de basisbenadering zijn . De mortaliteit is laag bij een vroege diagnose en een passende behandeling. Het sterftecijfer varieert van 5% tot 11% .

concluderend, aangezien het een niet-specifieke klinische aanvang kan hebben, is het belangrijk om eerst de ziekte te vermoeden. Er moet zeker rekening worden gehouden met mogelijke secundaire oorzaken. Een goed uitgevoerd lichamelijk onderzoek is belangrijk om oorzaken voor lokale of verwezen pijn te detecteren. Wanneer wordt aangenomen dat de sterftecijfers dalen door vroegtijdige diagnose van de ziekte, is het zeer belangrijk voor artsen die betrokken zijn bij het bewegingsapparaat om PA pre-diagnose in gedachten te houden.

belangenconflict

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.