Provider Payment

Medicaid disproportional share hospital (DSH) payments zijn wettelijk verplichte betalingen die bedoeld zijn om de niet-gecompenseerde zorgkosten van ziekenhuizen te compenseren om de toegang voor Medicaid en onverzekerde patiënten te verbeteren, evenals de financiële stabiliteit van safety-net ziekenhuizen. In fiscaal jaar (FY) 2018, Medicaid maakte een totaal van $ 18,2 miljard in DSH betalingen ($7,9 miljard in staat fondsen en $10,3 miljard in federale fondsen).1

In de Wet op de bescherming van toegang tot Medicare van 2014 (P. L. 113-93) Congres gericht MACPAC om een eerste rapport te publiceren aan het Congres over Medicaid disproportionele delen ziekenhuis betalingen in februari 2016 en het jaarlijks bij te werken in Maart. Het Congres vroeg MACPAC specifiek om de relatie van de staat DSH toewijzingen te vergelijken met (1) veranderingen in het aantal onverzekerde individuen, (2) bedragen en bronnen van ongecompenseerde zorgkosten van ziekenhuizen, en (3) het aantal ziekenhuizen met hoge niveaus van ongecompenseerde zorg die ook toegang bieden tot essentiële gemeenschapsdiensten voor lage inkomens, onverzekerde en kwetsbare bevolkingsgroepen.

Lees hier MACPAC ’s eerste DSH rapport aan het Congres, en MACPAC’ s 2020 update hier. MACPAC ’s Maart 2019 rapport doet ook aanbevelingen met betrekking tot toewijzing reducties gepland in FY 2020 en MACPAC’ s Juni 2019 rapport doet aanbevelingen over de behandeling van betalingen van derden in de DSH definitie van Medicaid tekort. Ons rapport van maart 2017 analyseert verschillende benaderingen om de targeting van DSH-betalingen aan ziekenhuizen te verbeteren,die hier beschikbaar is. U kunt ook gegevens vinden over DSH en andere aanvullende betalingen per staat in Macpac ‘ s issue brief op basis en aanvullende betalingen aan ziekenhuizen hier en profielen van DSH ziekenhuizen hier.

evolutie van DSH-betalingsbeleid

staten begonnen met het verrichten van DSH-betalingen voor Medicaid in 1981, toen Medicaid-ziekenhuisbetalingen werden verwijderd van het niveau van de betalingen voor Medicare. Te beginnen met de invoering van Medicaid in 1965, Staten werden verplicht om ziekenhuizen te betalen redelijke kosten, en om te voldoen aan deze eis, Staten weerspiegeld Medicare ziekenhuis betaling beleid. Als Staten werden gegeven bredere discretie over ziekenhuis betaling, Congres werd bezorgd dat deze verschuiving ziekenhuizen bedienen van grote aantallen Medicaid begunstigden en de onverzekerden zou kunnen bedreigen. In antwoord daarop verplichtte de wetgeving van 1981 de staten om” rekening te houden ” met de situatie van ziekenhuizen die een onevenredig deel van de patiënten met een laag inkomen bedienen bij het ontwerpen van betalingssystemen (§1902(a)(13)(A)(iv) van de Wet op de Sociale Zekerheid (De Wet)). Voor verdere bespreking van de evolutie van Medicaid ziekenhuis betaling beleid, zie onderzoeken Medicaid betaling beleid van MACPAC maart 2011 rapport.

limieten op DSH-toewijzingen en betalingen

toen het Congres voor het eerst Staten verplichtte DSH-betalingen te doen, bleef het totale bedrag van betalingen dat staten konden doen open-end; Staten waren echter traag met het uitvoeren van DSH-betalingen. In de Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) van 1986, het Congres verduidelijkt dat Medicaid ‘ s ziekenhuis betalingsbeperkingen niet van toepassing op DSH, en vervolgens in obra 1987 verplicht Staten om de staat plan wijzigingen goedkeuren DSH betalingen in te dienen. Op ongeveer hetzelfde moment, een 1985 federale regelgeving toegestaan Staten om zowel openbare en particuliere donaties te gebruiken als bronnen van niet-federale Medicaid financiering en 1987 beleidsrichtsnoeren aangegeven dat belastingen die werden opgelegd aan alleen Medicaid aanbieders ook kunnen worden gebruikt om Medicaid te financieren (National Health Policy Forum 2002). Deze combinatie van onbeperkte DSH-betalingen en financieringsflexibiliteit werd al snel gevolgd door een aanzienlijke groei van de DSH-uitgaven en van 1990 tot 1992 steeg het totale bedrag aan DSH-betalingen van 1,3 miljard dollar tot 17,7 miljard dollar (Urban Institute 1998).

naarmate de DSH-uitgaven stegen, werden federale beleidsmakers bezorgd over zowel het niveau van de DSH-uitgaven als de mogelijkheid dat sommige staten DSH-middelen misbruikten door grote DSH-betalingen te doen aan ziekenhuizen die door de staat of de lokale overheid werden beheerd en die vervolgens werden overgedragen aan de staat en voor andere doeleinden werden gebruikt. Het congres heeft gehandeld bij het aanpakken van deze problemen door de eerste vaststelling van nationale en state-specifieke caps op de DSH middelen die kunnen worden toegekend aan ziekenhuizen (Medicaid Vrijwillige Bijdrage en Provider-Specifieke Fiscale Wijzigingen van 1991, P. L. 102-234), en dan het creëren van ziekenhuis-specifieke grenzen gelijk zijn aan de werkelijke kosten van de niet-vergoede zorg voor het ziekenhuis diensten aan Medicaid ingeschreven personen en onverzekerde individuen (OBRA 1993, P. L. 103-166).2

State-specific DSH allotments. De plafonds op de federale DSH fondsen die beschikbaar zijn voor elke staat worden aangeduid als toewijzingen, en het bedrag van de toewijzing van elke staat wordt berekend volgens de wettelijke vereisten en jaarlijks gepubliceerd in het federale Register. De toewijzingen werden aanvankelijk vastgesteld voor het boekjaar 1993 en waren over het algemeen gebaseerd op de DSH-uitgaven van elke staat in 1992. Momenteel is de toewijzing van elke staat gebaseerd op de hoogste van zijn fiscale jaar (FY) 2004 toewijzing, of het voorafgaande fiscale jaar toewijzing verhoogd door de verandering in de consumentenprijsindex voor alle stedelijke consumenten van het voorafgaande jaar (Federal Register 2014).3 Ook kan de toewijzing van elke staat niet meer zijn dan de grootste van de toewijzing van het voorafgaande jaar of 12 procent van de totale uitgaven voor medische bijstand van Medicaid tijdens het fiscale jaar (§1923(f)(3)(B) van de wet).

de verdeling van de toewijzingen over de Staten vandaag weerspiegelt grotendeels de patronen van de DSH-uitgaven van de staten in 1992, voordat federale grenzen werden vastgesteld.

Ziekenhuisspecifieke DSH-betalingslimieten. Federale statuut beperkt ook het bedrag van DSH betalingen die een staat kan maken aan een enkel ziekenhuis. Over het algemeen mogen DSH-betalingen niet hoger zijn dan de kosten van een ziekenhuis voor het verlenen van niet-gecompenseerde zorg.4 dat wil zeggen, DSH betalingen zijn beperkt tot de kosten van intramurale en poliklinische diensten aan Medicaid en onverzekerde patiënten minus betalingen ontvangen van Medicaid (met inbegrip van aanvullende betalingen) en van onverzekerde personen.5

State DSH Policies

Staten hebben een ruime flexibiliteit bij het bepalen welke ziekenhuizen DSH-betalingen ontvangen en hoe de betalingen worden berekend. Echter, Staten moeten DSH betalingen aan geacht DSH ziekenhuizen, die moeten voldoen aan een van de twee criteria gespecificeerd in federale statuten:

• het ziekenhuis heeft een Medicaid-gebruik van ten minste één standaardafwijking boven het gemiddelde voor ziekenhuizen in de staat die Medicaid-betalingen ontvangen, of
• het ziekenhuis heeft een intramurale gebruik met een laag inkomen van meer dan 25%.6

Staten kunnen andere ziekenhuizen aanwijzen om DSH-betalingen te ontvangen, mits zij een gebruikspercentage van Medicaid van ten minste 1 procent hebben en, met bepaalde uitzonderingen, ten minste twee verloskundigen met personeelsrechten die ingeschreven Medicaid-patiënten behandelen. Als gevolg daarvan kunnen Staten een breed scala aan ziekenhuizen als DSH-ziekenhuizen aanwijzen, mits ook ziekenhuizen die aan de gespecificeerde minimumcriteria voldoen, worden opgenomen. Bijgevolg variëren ziekenhuizen die DSH-fondsen ontvangen aanzienlijk tussen staten, met sommige die DSH-betalingen aan bijna al hun ziekenhuizen verstrekken en andere staten die DSH-betalingen aan een of twee ziekenhuizen verstrekken.

Federaal statuut beperkt ook het bedrag van DSH-betalingen die elke staat kan doen aan instellingen voor psychische aandoeningen of andere faciliteiten voor geestelijke gezondheid. Staten hebben echter ruime flexibiliteit binnen deze vereisten bij het bepalen van het bedrag van DSH-betalingen die aan elke aanbieder worden gedaan.

De DSH-betalingsmethoden van staten worden gespecificeerd in hun plannen voor de Medicaid-staat. Federaal statuut vereist dat minimumbetalingen aan DSH ziekenhuizen moeten worden bepaald met behulp van een van de volgende methoden:

• The Medicare DSH adjustment methodology,
• een methodologie die de DSH-betalingen verhoogt in verhouding tot de mate waarin het gebruik van Medicaid in een ziekenhuis één standaardafwijking boven het gemiddelde overschrijdt, en
• een methodologie die varieert per ziekenhuistype en die gelijkelijk van toepassing is op alle ziekenhuizen van elk type en die redelijk gerelateerd is aan het gebruik van Medicaid en lage inkomens.

DSH rapportage en Audits

in 2003 voegde het Congres wettelijke vereisten toe aan staten om jaarverslagen in te dienen en, afzonderlijk, een jaarlijkse onafhankelijke gecertificeerde audit van hun DSH-betalingen in te dienen (P. L. 108-173). Voor elk DSH-ziekenhuis moeten de jaarverslagen bijvoorbeeld de ziekenhuisspecifieke DSH-limiet, de Medicaid-intramurale bezettingsgraad, de lage inkomensbenutting, door de staat gedefinieerde DSH-kwalificatiecriteria en Medicaid-betalingen omvatten (inclusief fee-for-service, managed care en niet-DSH-aanvullende betalingen) (§1923 (j) van de wet en 42 CFR 447.299). De jaarlijkse onafhankelijke audits moeten certificeren dat elk DSH-ziekenhuis in aanmerking komt voor betaling, dat DSH-betalingen niet hoger zijn dan de toegestane niet-gecompenseerde zorgkosten en dat het ziekenhuis nauwkeurig betalingen, uitgaven en gebruik heeft gerapporteerd ten behoeve van de DSH-betalingsmethodologie.

de eerste reeks DSH-verslagen werd ingediend in 2010 en de overdekte rentejaren van het staatsplan (SPRYs) 2005-2007. SPRYs 2005 tot 2010 werden beschouwd overgang jaren om de Centra voor Medicare & Medicaid Services (CMS), Staten, ziekenhuizen, en auditors tijd om hun procedures te ontwikkelen en te verfijnen zonder financiële sancties. Te beginnen met de rapporten voor SPRY 2011, die werden ingediend in 2014, DSH betalingen die hoger zijn dan ziekenhuis specifieke limieten worden beschouwd als te hoge betalingen en staten zijn verplicht om de federale aandeel terug te keren of, indien gespecificeerd in het staatsplan, herverdelen naar andere ziekenhuizen die onder hun limieten (CMS 2019).

Medicaid DSH Toewijzingsreducties

Federaal statuut. Onder de Patient Protection and Affordable Care Act van 2010 (ACA, P. L. 111-148, zoals gewijzigd), zou het Congres federale DSH-toewijzingen vanaf 2014 hebben verminderd, om rekening te houden met de daling van de niet-gecompenseerde zorg verwacht onder de uitbreiding van de ziektekostenverzekering dekking. Sinds 2010 zijn echter verschillende wetsteksten uitgevaardigd die sindsdien het reductieschema van de ACA Medicaid DSH hebben vertraagd:

• the Middle Class Tax Relief and Job Creation Act of 2012 (P. L. 112-96), aangenomen op 22 februari 2012, verlengde de reducties tot boekjaar 2021.de Amerikaanse Belastingvrijstellingswet van 2012 (P. L. 112-240), die op 2 januari 2013 van kracht werd, breidde de verlagingen uit tot het boekjaar 2022.de Tweepartijenbudgetwet van 2013 (P. L. 113-67), die op 26 December 2013 werd vastgesteld, stelde het begin van de verlagingen uit tot het boekjaar 2016 door de Verlaging voor het boekjaar 2014 af te schaffen en de Verlaging voor het boekjaar 2015 toe te voegen aan die voor het boekjaar 2016; tevens werden de verlagingen verlengd tot het boekjaar 2023.
• De Wet op de bescherming van toegang tot Medicare van 2014 (P. L. 113-93), vastgesteld op 1 April 2014, elimineerde de Verlaging voor het boekjaar 2016, waardoor de verlagingen werden uitgesteld tot het boekjaar 2017; Paste ook de verminderingen in de komende jaren aan en breidde deze uit tot het boekjaar 2024.
• de Medicare Access and CHIP Reauthorization Act van 2015 (P. L. 114-10), uitgevaardigd op 16 April 2015, elimineerde de vermindering voor het boekjaar 2017, die de verlagingen vertraagde tot het boekjaar 2018, aangepaste bedragen van verlagingen in de komende jaren, en breidde ze uit tot het boekjaar 2025.
• de Bipartisan Budget Act van 2018 (P. L. 115-123) de DSH-toewijzingsreducties voor het boekjaar 2018 en het boekjaar 2019 geëlimineerd en de voor het boekjaar 2021-2023 geplande verlagingen verhoogd.
• De Wet op de verdere geconsolideerde kredieten van 2020 (P. L. 116-94) heeft de uitvoering van de verlagingen voor het begrotingsjaar 2020 uitgesteld tot 23 mei 2020.
• de Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security Act van 2020 (P. L. 116-136) maakte een einde aan de voor het boekjaar 2020 geplande vermindering. De wet vermindert ook het bedrag van de vermindering gepland voor boekjaar 2021 met de helft en vertraagt de uitvoering van deze vermindering tot 1 December 2020.

Als een resultaat, het huidige schema en de bedragen voor de Medicaid-DSH verminderingen worden als volgt:

• $4,0 miljard in het BOEKJAAR 2021 (van kracht op 1 December 2020);
• $8,0 miljard in het JAAR 2022;
• $8,0 miljard in het JAAR 2023;
• $8,0 miljard in het JAAR 2024; en
• $8,0 miljard in het JAAR 2025.

het statuut vereist dat de Secretary of Health and Human Services een methodologie ontwikkelt die:

• legt de grootste reducties op aan staten die het laagste percentage onverzekerde personen hebben of die zich niet richten op DSH-betalingen aan ziekenhuizen met grote volumes Medicaid-patiënten of niet-gecompenseerde zorg;
• legt kleinere procentuele reducties op aan lage DSH-Staten;7 en
• houdt rekening met de mate waarin DSH-fondsen werden gebruikt om de dekking uit te breiden door middel van een demonstratie op grond van sectie 1115 van de Wet op de Sociale Zekerheid.

Op 25 September 2019 heeft CMS een definitieve regel voor de verdeling van reducties over de staten uitgevaardigd, die vergelijkbaar is met de in 2017 voorgestelde methode. Zelfs na de DSH-toewijzing zullen de DSH-toewijzingen echter sterk van land tot land verschillen. De analyses van MACPAC hebben aangetoond dat de methodologie de relatie tussen DSH-toewijzingen en het niveau van niet-gecompenseerde zorg in het ziekenhuis of enige andere factor die het Congres MACPAC vroeg te overwegen, niet zinvol verbetert.

opmerkingen

1 DSH-uitgaven in boekjaar 2018 omvatten uitgaven gefinancierd uit toewijzingen uit voorgaande jaren. De totale DSH-uitgaven omvatten een schatting van het deel van de Californische sectie 1115 waiver-uitgaven die gebaseerd zijn op de DSH-toewijzing van de staat.

2 in een brief uit 1994 aan de directeuren van de staat Medicaid stelt CMS (toen HCFA) dat de kosten van “ziekenhuisdiensten” zowel de intramurale als de extramurale kosten omvatten.

3 De hier beschreven methode is van toepassing op de meeste staten, hoewel er enkele opmerkelijke uitzonderingen zijn. Hawaii en Tennessee hebben elk een specifieke methodologie beschreven in de Medicaid statuut.

4 Totale jaarlijkse niet-vergoede zorgkosten zijn gedefinieerd in de federale regelgeving als “de totale kosten van de zorg voor de inrichting van ziekenhuis intramurale en extramurale ziekenhuis diensten aan Medicaid in aanmerking komende personen en personen met geen bron van derden dekking voor het ziekenhuis diensten die zij ontvangen, verminderd met de som van de reguliere Medicaid FFS tarief betalingen, Medicaid managed care organisatie betalingen, aanvullende of verbeterde Medicaid betalingen, onverzekerde inkomsten, en Sectie 1011 betalingen voor intramurale en extramurale ziekenhuis diensten” (42 CFR 447.299).

5 voor openbare ziekenhuizen in Californië bedraagt de limiet 175 procent van de niet-gecompenseerde kosten.

6 de formules voor de berekening van het gebruik van Medicaid en het gebruik van lage inkomens zijn opgenomen in sectie 1923(b) van de Wet op de Sociale Zekerheid.

7 een lage-DSH-staat is een staat die voor het boekjaar 2000 DSH-uitgaven had die groter waren dan 0 procent, maar minder dan 3 procent van zijn totale uitgaven voor medische bijstand voor Medicaid (d.w.z. inclusief federale en staatsuitgaven en Exclusief uitgaven voor administratieve activiteiten).