tussenwervelschijven in situ ruimtedegeneratie, hoewel niet iedereen pijn zal hebben of ooit een formele diagnose zal krijgen. De pijn wordt vaak veroorzaakt door eenvoudige slijtage als onderdeel van het algemene verouderingsproces. Het kan ook het gevolg zijn van een kronkelende verwonding aan de onderrug.

het proces dat leidt tot DDD begint met structurele veranderingen. De annulus fibrose verliest watergehalte in de loop van de tijd, waardoor het steeds meer onwankelbaar naar de dagelijkse stress en spanningen geplaatst op de wervelkolom. Het verlies van compliance in de schijven draagt bij aan krachten die worden omgeleid van de voorste en middelste delen van de facetten naar het achterste aspect, waardoor facet artritis. Hypertrofie van de vertebrale lichamen naast de degenererende schijf resulteert ook. Deze overgroei staat bekend als benige sporen of osteofyten.

Characteristics/Clinical Presentation

DDD commonly occurs with other diagnoses such as:

• idiopathic low-back pain
• lumbar radiculopathy
• myelopathy
• lumbar stenosis
• spondylosis
• osteoarthritis
• zygapophydeal joint degeneration

Activities that typically increase pain include:

• langdurig zitten
• roteren, buigen of tillen

activiteiten die gewoonlijk pijn verminderen omvatten:

• frequente veranderingen in posities
• liggend
• actief blijven

differentiële diagnose

mensen met DDD vertonen vaak lage rugpijn met verschillende niveaus van ernst tussen individuen. Pijn is vaak chronisch, maar kan ook acuut zijn bij chronische pijn met verschillende episodes van exacerbatie

Er zijn verschillende graden van ringvormige verstoring die zijn ingedeeld in 5 graden. Deze kwaliteiten worden gedifferentieerd door middel van een contrastmiddelinjectie.

• Graad 0: geen verstoring
• Graad 1: het contrast medium overgaat in het kraakbeen eindplaat door een scheur
• Graad 2: het contrast medium stroomt in de benige eindplaat
• Graad 3: de contrastvloeistof gaat in het spongieuze bot van de wervel onder eindplaat
• Graad 4: de contrastvloeistof lekken volledig in het spongieuze bot.

diagnostische Procedures

provocatie discografie is een diagnostische test om een pijnlijke schijf te identificeren. Om de mate van verstoring te evalueren, wordt een combinatie van discogram en CT-scan na Discografie gebruikt. De bevindingen van de Röntgenstraal kunnen ook worden gebruikt om DDD te diagnosticeren. Anterior-Posterior en laterale standpunten worden genomen waar de aanwezigheid van osteofyten, vernauwing van de schijf gezamenlijke ruimte, of een” vacuüm teken ” wordt opgemerkt.

Outcome Measures

geen van de literatuur heeft een uniform systeem van outcome measures gerapporteerd. De meest voorkomende vorm van outcome measure voor DDD is de Oswestry Disabilty Index (ODI) in combinatie met andere vormen van outcome measures, zoals: Short Form 36 (of SF-12) vragenlijst, self-paced walk, timed up-and-go test (TUG), Visual Analogue Scale (VAS) en de Roland-Morris disability index (RMDI) .

Carreon vond dat de Oswestry Disability Index een goede primaire uitkomstmaat is voor lumbale fusie en niet-chirurgische ingrepen voor verschillende symptomatische degeneratieve wervelkolomaandoeningen, hoewel verder onderzoek nodig is.

onderzoek

de voorgeschiedenis van de patiënt is een waardevol hulpmiddel voor het identificeren van de tussenwervelschijf als de nociceptieve bron. Patiënten kunnen een voorgeschiedenis hebben van chronische lage rugpijn, symptomen in het gluteaal gebied en stijfheid in de wervelkolom die verergert met Activiteit en gevoeligheid bij palpatie over het betrokken gebied.

stemmings-en angststoornissen worden geassocieerd met neurologische tekorten en komen vaker voor bij patiënten met hernia van de lumbale of cervicale schijf dan bij patiënten zonder hernia. Er werd echter geen verband gevonden tussen de ernst van de pijn en stemmingsstoornissen of angststoornissen. Deze aandoeningen kunnen worden gediagnosticeerd met behulp van het gestructureerde klinische Interview van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

MRI is de meest gebruikte methode om specifiek de degeneratie van de tussenwervelschijf te beoordelen. Op basis van protondichtheid, watergehalte en chemische omgeving, toont MRI schijfhydratatie en morfologie. Pfirrmann et al bedachten een grading systeem voor disc degeneratie gebaseerd op MRI signaalintensiteit, disc structuur, onderscheid tussen nucleus en annulus, en disc hoogte. Dit nuttige sorteersysteem is geaccepteerd en klinisch toegepast.

het gewijzigde systeem bestaat uit 8 graden voor degeneratie van de lumbale schijf. Sagittal T2 gewogen beelden werden gebruikt voor classificatie aangezien zij een uitvoerige perceptie van schijfstructuur en goede weefseldifferentiatie verstrekken. De 8 graden vertegenwoordigen een progressie van normale disc naar ernstige disc degeneratie met Graad 1 overeenkomend met geen disc degeneratie en Graad 8 overeenkomend met eindstadium degeneratie. Naast de 8 grade table is er ook een image reference panel.

medische behandeling

het aanbevolen behandelingsprotocol voor patiënten met chronische lage rugpijn, als gevolg van disc degeneratie, is conservatieve behandeling van fysiotherapie en medicatie.

conservatieve behandeling omvat rust, adequate stimulatie van motorische activiteit, regelmatige fysieke activiteit, spierversterking, analgetische medicatie, fysiotherapie, revalidatieprogramma ‘ s en aanpassingen van levensstijl, zoals gewichtsverlies.
geneesmiddelen zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) en paracetamol (bijv. Tylenol) helpen patiënten om zelfverzekerd genoeg om deel te nemen aan hun reguliere activiteiten. Sterkere voorschriftmedicijnen zoals mondelinge steroïden, spierverslappers of verdovende pijnmedicijnen kunnen ook worden gebruikt om intense pijnepisodes op korte termijn slechts te beheren en sommige patiënten kunnen van een epidurale steroid injectie profiteren. Epidurale steroid injecties kunnen lage rugpijn verlichting door het leveren van medicatie direct aan het pijnlijke gebied om ontsteking te verminderen.

succesvolle resultaten zijn aangetoond door dierproeven met mesenchymale stamcellen. Chirurgische interventie omvatten schijfarthroplastiek en lumbale wervelkolom fusie om de chronische lage rugpijn te verminderen.

Het Device for Intervertebral Assisted Motion (DIAM) is een andere optie van chirurgisch beheer voor de behandeling van DDD. De DIAM is een polyester omhulde siliconen interspinous dynamische stabilisator die de voorste kolom kan lossen en de functionele integriteit van de achterste kolom kan herstellen. Dit apparaat is ontworpen voor het behoud van de functionele spinale eenheid.

in gevallen waarin patiënten niet reageren op niet-chirurgische behandeling, is een vervanging van de totale lumbale schijf (TDR) een optie. Patiënten met symptomatische lumbale DDD van één niveau die ten minste 6 maanden niet-chirurgische behandeling hebben gefaald, werden willekeurig toegewezen aan behandeling met een onderzoeks-TDR-apparaat (ook wel: TDR activL-apparaat) of door de FDA goedgekeurde controleapparaten. Na 2 jaar onderzoek worden deze apparaten geacht veilig en effectief te zijn voor de behandeling van symptomatische lumbale DDD.

Fysiotherapie management

een van de belangrijkste doelen van fysiotherapie is het verminderen van pijn. Er worden verschillende fysieke modaliteiten gebruikt, waaronder warmte-en koude toepassing, tractie , spinale manipulaties, oefenprogramma ’s en elektrische stimulatie zoals behandeling met’ TENS ‘en’ pulsed radiofrequency (PRF) ‘ en veranderingen in levensstijl (bijvoorbeeld gewichtsvermindering, stoppen met roken). Onder oefening benaderingen, onbelaste beweging vergemakkelijken oefeningen van McKenzie, core versterking, en Core stabilisatie oefeningen zijn allemaal effectief in pijnvermindering voor degeneratieve disc ziekte.

spinale manipulaties
spinale manipulaties worden traditioneel gebruikt om pijn in de onderrug te verlichten, maar de effecten zijn over het algemeen slechts tijdelijk. De hvla (High-Velocity, Low-amplitude) is een manipulatie die veel verschillende technieken omvat en kan een voorlopige voorbereiding van het gewricht en de omliggende weefsels omvatten, met behulp van stretching, geassisteerde beweging en andere methoden. Belastingen, zowel krachten als momenten, worden toegepast op het gewricht en het wordt verplaatst naar het eindbereik van vrijwillige beweging. Een impuls wordt dan toegepast, de effectieve belasting is de optelling van krachten die door de therapeut worden toegepast, met de traagheidskrachten die worden gegenereerd door de beweging van lichaamssegmenten, en de intern gegenereerde spanningen van cliëntspierreacties.

deze techniek kan tijdens de passieve SLR-test onmiddellijk de zelfgewaardeerde pijn, de beweeglijkheid van de wervelkolom in flexie en heupflexie verbeteren, maar Paige et al meldden slechts matige verbeteringen in pijn en met (voorbijgaande) lichte spier-en skeletaandoeningen voordat spinale manipulatie therapie (SMT) als een behandelingsoptie kan worden beschouwd, patiënten met LBP moeten worden gescreend op mogelijke ernstige pathologie. Er zijn twee redenen voor: sommige omstandigheden, zoals een breuk, beïnvloeden de mechanische integriteit van de wervelkolom en zouden SMT duidelijk gevaarlijk maken. In andere omstandigheden vertraagt het niet erkennen van de aandoening de aanvang van meer geschikte zorg. Bijvoorbeeld, is de vroege opsporing en behandeling van spinale malignancy belangrijk om de verspreiding van metastatische ziekte en de ontwikkeling van verdere complicaties zoals ruggemergcompressie te verhinderen. Toepassing van SMT met de aanwezigheid van rode vlaggen worden beschouwd als contra-indicaties voor SMT totdat nader onderzoek andere pathologieën heeft uitgesloten.

Core Stability
krachttraining heeft tot doel de core stabiliteit te verbeteren door de coördinatie tussen de buik-en rugspieren te versterken en te verbeteren. Stabilisatieoefeningen verhogen het vermogen van een patiënt om hogere belastingen in de degeneratieve schijven te weerstaan. Dit is een belangrijk element voor de preventie en behandeling van letsel, aangezien spierweefsel afneemt met een snelheid van 1 kg/jaar na de leeftijd van 40. Een dynamisch stabilisatieprogramma aan de achterzijde zal leiden tot een aanzienlijke verbetering van pijn en invaliditeit. Trainingsoefeningen die 1-3 keer per week worden uitgevoerd, verminderen de pijn en moeten worden voortgezet zodra de pijn is afgenomen en patiënten in staat zijn om terug te keren naar hun werk en hobby ‘ s/activiteiten en kunnen het gebruik van pijnstillers staken.

oefeningen worden uitgevoerd om pijn te verminderen en stabiliteit te garanderen door de heupverlenging, heupflexoren, buikspieren en de sacrospinalis-spieren te versterken. Andere belangrijke oefeningen omvatten het aangaan van de bekkenspier om de symmetrie van het lichaam te herstellen, zoals de rugverlengers en buikspieren. De Williams-methode suggereert het uitrekken van de rugverlengers en het versterken van de buikspieren om een deel van de druk op de lumbale tussenwervelschijven te verlichten.

voorbeelden van het Williams flexie oefeningen plan zijn:

• bekken kantelen-liggend op de rug met gebogen knieën, wordt de rug in de vloer gedrukt en in deze positie gehouden gedurende maximaal 10 Seconden.

• enkele of dubbele knie tot de borst – liggend op de rug met gebogen knieën, wordt men tot op de borst getrokken en tot 10 seconden vastgehouden. Dit kan met één of twee knieën tegelijk.

• gedeeltelijke sit-up – vanaf een bekken kantelpositie worden de schouders van de vloer opgetild. Dit wordt 2-10 seconden vastgehouden voor elke herhaling

• Hamstring stretch

• heup flexor stretch

• squat – correct uitgevoerd.

In combination with these exercises core stability exercises are recommended. Exercises to facilitate and engage the transversus abdominis are key to creating a stable base for performing other exercises, including strength exercises.

Exercises can be progressed onto: curl ups, side plank, prone plank, bridging and performing alternated leg and arm raises in a four point kneeling position. Dit kan worden gevorderd tot het verhogen van tegenovergestelde arm en been op hetzelfde moment. Tijdens deze oefeningen moet de wervelkolom in een neutrale positie worden gehouden zonder compenserende bewegingen en mag het bekken niet kantelen. Aan het programma kunnen ook Balance-en coördinatieoefeningen worden toegevoegd die relevant zijn voor de individuele sport.

bij patiënten met degeneratieve disc disc wordt ook geadviseerd om gedragstherapie toe te voegen aan het behandelingsprogramma vanwege de psychologische effecten van de ziekte, aangezien patiënten de constante pijn en termijndegeneratie kunnen associëren met het feit dat hun rug steeds zwakker wordt, is aangetoond dat deze aanvullende therapie betere resultaten oplevert. Deze onjuiste gedachten wekken vaak een angst voor beweging op en kunnen leiden tot het vermijden van bewegingen van de wervelkolom. Onderwijs en advies kunnen ook de compliance van patiënten verbeteren, hen helpen hun angsten te overwinnen en zich aan te passen aan hun copingstrategieën. Actief blijven en fysieke training zal geen nadelige effecten hebben op hun stekels en het uitvoeren van lage impact aërobe oefeningen is eigenlijk gunstig voor de wervelkolom, het verhogen van de stroom van voedingsstoffen en bloed naar spinale structuren en vermindert de druk op de tussenwervelschijven. Langdurige enkelvoudige posities moeten waar mogelijk ook worden vermeden. Rugzorg is een levenslang proces en patiënten moeten worden aangemoedigd om regelmatig actief te blijven.

Uitbreidingsoefeningen worden gegeven om de druk op de schijven naar voren te verplaatsen. Enkele oefeningen zijn:

• Rughollen
• het maken van een sphinxhouding
• Gymnastiekbaloefeningen

fysieke therapieën moeten gericht zijn op het bevorderen van genezing in de periferie van de schijf, door cellen te stimuleren, het transport van metabolieten te stimuleren en hechting en opnieuw letsel te voorkomen. Een dergelijke aanpak heeft het potentieel om de pijnverlichting in de periferie van de schijf te versnellen, zelfs als het er niet in slaagt om leeftijdsgerelateerde degeneratieve veranderingen in de kern om te keren.

het gebruik van lage lasertherapie is een andere mogelijke optie in de conservatieve behandeling van discogene rugpijn, met positieve klinische resultaten met een werkzaamheid van meer dan 90%, niet alleen op korte termijn, maar ook op lange termijn, met blijvende voordelen. In hun onderzoek voerden Ip en Fu drie behandelingssessies per week uit over een periode van 12 weken. 49 van de 50 patiënten hadden een significante verbetering in hun Oswestry Disability Index score, maar dit vereist meer onderzoek.

klinische Bottom Line

DDD is een aandoening waarbij de tussenwervelschijven lengte en hydratatie verliezen en als gevolg daarvan de schijven niet in staat zijn hun primaire functies te vervullen. Hoewel de exacte oorzaak van DDD onbekend is, wordt gedacht om hoofdzakelijk met het het verouderen proces worden geassocieerd. De meest voorkomende locatie van dit proces is gelegen in de cervicale en onderste lumbale regio ‘ s van de wervelkolom.

De diagnose gebeurt via röntgenfoto ‘ s en om de pijnlijke schijf nauwkeurig te identificeren, wordt een provocatie-Discografie-test gebruikt. Gemeenschappelijke uitkomstmaatstaven zijn de Oswestry Disability Index in combinatie met vragenlijsten zoals VAS en SF-36.

meerdere concepten van medisch management worden gebruikt om DDD te behandelen. Wanneer de pijn aanhoudt ondanks inspanningen van conservatief beheer, kunnen chirurgische technieken worden overwogen. Een paar voorbeelden van chirurgische behandeling zijn:

• Diam interspinous spacer
• Schijfarthroplastie
• lumbale spinale fusie
• totale schijfvervanging

het voorkeursprotocol is echter conservatieve behandeling, bestaande uit fysiotherapie en analgetische geneesmiddelen. Het doel van fysiotherapie is om pijn te verminderen, om de algehele kracht en kernstabiliteit te verbeteren en om de patiënt te informeren en te adviseren over de ziekte, zodat die dan effectief zelf kan beheren voor de lange termijn.

1. Goel, A. P., Wang, E. J. en Bicket, M. C., 2020. Degeneratieve Disc Ziekte. In Spine Pain Care (PP. 181-188). Springer, Cham.
2. Medisch Nieuws Vandaag. Alles over degeneratieve disc ziekte. Beschikbaar via: https://www.medicalnewstoday.com/articles/266630#diagnosis (Geraadpleegd op 19 Mei 2020)
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Peng B., Pathofysiologie, diagnose, en behandeling van discogenic lage rugpijn, World J Orthop April 2013 18; 4(2): 42-52
4. Dr Vanaclocha V., et al, Degeneratieve ziekte van het disc, Clinica Neuros Neurochirurgie, 2010fckLR(http://neuros.net/nl/algemene_degenerative_ziekte_van_disc.php)
5. 5.0 5.1 McCormack BM, Weinstein PR. Cervicale spondylose. Update. West J Med 1996; 165(1-2): 43-51
6. Chang-jiang Zheng et al.; Disc degeneration implies low back pain; Theoretical Biology and Medical Modelling (2015)
7. Spine-health, Degenerative Disc disc Disease Health Center, http://www.spine-health.com/conditions/degenerative-disc-disease (Geraadpleegd op 18-05-2016)
8. 8,0 8,2 8,3 8,4 Dutton M. orthopedisch onderzoek, evaluatie en interventie. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hll; 2008.
9. Ullrich, P. F. (2006 11 6). Lumbale Degeneratieve Disc Ziekte. Geraadpleegd op 06 02, 2009, from Degenerative Disc Disease: http://www.spine-health.com/conditions/degenerative-disc-disease/lumbale-degeneratieve-disc-disease
10. 10.0 10.1 O ‘ Halloran DM, Pandit AS. Weefsel-engineering benadering van het regenereren van de tussenwervelschijf. Tissue Eng 2007; 13 (8): 1927-1954.
11. 7secretsmedisch. Degeneratieve Disc Ziekte. Beschikbaar vanaf: http://www.youtube.com/watch?v=UTBrVj7F6kI
12. 12.0 12.1 Thompson, J. C. MD. Netter ‘ s beknopte Atlas van orthopedische anatomie. (2002) Saunders Elsevier. p. 36-7
13. Bono, C. M., & Lee, C. K.; Critical Analysis of Trends in Fusion for Degenerative Disc disc Disease Over the last 20 Years: Influence of Technique on Fusion Rate and Clinical Outcome; Spine Volume; 2004; vol. 29; p455-463.
14. Malhar N. Kumar, F. J. (2001); Long-term follow-up of functional outcomes and radiographic changes at aangrenzende levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disc disease; European Spine Journal volume 10; p309-313.
15. LY Carreon, S. G.; Fusion and nonsurgical treatment for symptomatic lumbar degenerative disease: a systematic review of Oswestry Disability Index and MOS Short Form-36 outcomes; the spine journal; 2007
16. Kayhan F, Albayrak Gezer I, Kayhan A, Kitiş S, Gölen M. Stemmings – en angststoornissen bij patiënten met chronische lage rug-en nekpijn veroorzaakt door hernia. Int J Psychiatrie Clin Pract. Ik heb nog geen bericht van Steam Support.
17. Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, et al. Magnetische resonantie classificatie van lumbale tussenwervelschijf degeneratie. Spine 2001; 26: 1873-8
18. 18.0 18.1 Griffith JF et al; Modified Pfirrmann grading system for lumbale intervertebral disc degeneration; Spine (Phila Pa 1976). 2007 Nov 15; 32 (24): E708-12.
19. O ‘ Halloran DM, Pandit AS. Weefsel-engineering benadering van het regenereren van de tussenwervelschijf. Tissue Eng 2007; 13(8):1927-1954. Drazin D., Rosner J., Avalos P., Acosta F., stam cell therapy for degenerative disc disc disease, Advances in orthopedics, volume 2012, 8pg
20. uwaterloo. Waterloo ‘ s Dr. Spine, Stuart McGill. Verkrijgbaar bij: http://www.youtube.com/watch?v=033ogPH6NNE
21. Phillips F. M., Slosar P. J., Youssef J. A., Andersson G., Papatheofanis F., Lumbar spine fusion for chronic low back pain due to degenerative disc disease, SPINE Volume 38, Nr 7, Pp. E409-E422, 2013
22. Jean Taylor, M., Patrick Pupin, M., Stephane Delajoux, M., & Sylvain Palmer, M.; Device for Intervertebral Assisted Motion: Technique and Initial Results; Neurosurg Focus; 2007; p1-22. Garcia R, Yue JJ, Blumenthal S, Coric D, Patel VV, Leary SP, Dinh DH, fckLRButtermann GR, Deutsch H, Girardi F, Billys J, Miller LE. Lumbale totale DiscfckLRReplacement voor discogene lage rugpijn: twee jaar resultaten van de activL Multicenter gerandomiseerde gecontroleerde IDE klinische studie. Spine (Phila Pa 1976). 2015 Nov 27 (2B)
23. Beattie P. huidige kennis van degeneratie van de lumbale tussenwervelschijf: een overzicht met de nadruk op etiologie, pathofysiologie, en lumbale magnetische resonantie imaging bevindingen. fckLRJOSPT 2008; 38 (6): 329-340 (level of evidence 1b)
24. Zhang Y. Biological treatment for degenerative disc disc disease: Implications for the field of Physical Medicine and Rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 2008, fckLR87 (9): p.694-702
25. Mirza SK, Deyo RA. Systematische beoordeling van gerandomiseerde studies die lumbale Fusiechirurgie vergelijken met niet-operatieve zorg voor de behandeling van chronische rugpijn. Wervelkolom 2007; 32(7): 816-823
26. Rohof O., Intradiscal pulsed radiofrequency application following provocative discography for the management of degenerative disc disc disease and concordant pain: a pilot study, Pain practice, 2012, Volume 12, Issue 5, Pg 342-349
27. Zhang Y, An HS, Tannoury C, Thonar EJ, Freedman MK, Anderson DG. Biologische behandeling voor degeneratieve disc ziekte: implicaties voor het gebied van de fysische geneeskunde en revalidatie. Am J Phys Med Rehabil. 2008 Sep; 87
28. lade SC, Keating JL: Onbelaste beweging vergemakkelijken oefening in vergelijking met geen oefening of alternatieve therapie op resultaten voor mensen met niet-specifieke chronische lage rugpijn: een systematische herziening. J Manipulative Physiol Ther 2007; 30: 301-11
29. JJ Triano et al, “Use of chiropractic manipulation in lumbar rehabilitation”, Journal of RehabilitationResearch and Development, 1997.
30. Vieira-Pellenz F et al ” kortdurend Effect van spinale manipulatie op pijnperceptie, spinale mobiliteit en herstel op volle lengte bij mannelijke proefpersonen met degeneratieve Disk Disease: A Randomized Controlled Tria ” l, American Congress of Rehabilitation Medicine, 2014
31. Paige NM, Miake-Lye IM, Booth MS, Beroes JM, Mardian AS, Dougherty P, Branson R, Tang B, Morton SC, Shekelle PG. Associatie van spinale manipulatieve therapie met klinisch voordeel en schade voor Acute lage rug Pijnsystematische beoordeling en Meta-analyse. JAMA. 2017;317(14):1451-1460
32. Brox JI, Sorensen R, Friis A. Randomized Clinical Trial of Lumbar Instrumented Fusion and Cognitive Intervention and Exercises in Patients with Chronic Low Back Pain and Disc Degeneration. Spine 2003; 28(17):1913-1921
33. 35.0 35.1 35.2 Beattie P. Current understanding of lumbar intervertebral disc degeneration: a review with accentuation on etiology, pathofysiology, and lumbar magnetic resonance imaging findings. 2008; 38(6):329-340
34. Adam Gąsiorowski et al, Strength training in the treatment of degeneration of lumbar section of vertebral column, Annals of Agricultural and Environmental Medicine, Vol 20, No 2, 203-205, 2013
35. Zagra A., et al; Prospective study of a new dynamic stabilisation system in the treatment of degenerative discopathy and instabiliteit of the lumbar spine, Eur Spine J, 2012, 21, suppl 1: S83-S89
36. Canbay S., et al, Posterior dynamic stabilization for the treatment of patients with lumbar degenerative disc disc disease: long-term clinical and radiological results, Turkish Neurosurgery 2013, vol. 23, Nr. 2, 188-197
37. 41.Adam Gąsiorowski et al, Strength training in the treatment of degeneration of lumbar section of vertebral column, Annals of Agricultural and Environmental Medicine, Vol 20, No 2, 203-205, 2013
38. Johnson Olubusola E. Therapeutic Exercises in the Management of Non-Specific Low Back Pain, Low Back Pain, ISBN: 978-953-51-0599-2, 2012
39. Lee M.,the effects of core muscle release technique on lumbar spine deformation and low back pain.J Phys Ther Sci.;27(5):1519-22, 2015
40. Mircea Moldavische, therapeutische overwegingen en herstel bij lage rugpijn: Williams vs McKenzie, Timisoara Lichamelijke Opvoeding en revalidatie Journal. Volume 5, Issue 9, 2012
41. 43.0 43.1 43.2 AKUTHOTA V., Core Stability Exercise Principles Akuthota, Curr. Sport Med. Rep., Vol. 7, No. 1, pp. 39Y44, 2008
42. COSIO-LIMA, Effects of Physioball and Conventional Floor Exercises on Early Phase Adaptations in Back and Abdominal Core Stability and Balance in Women. J Strength Cond Res. 17 (4): 721-5. 2003
43. Mirza SK, Deyo RA. Systematische beoordeling van gerandomiseerde studies die lumbale Fusiechirurgie vergelijken met niet-operatieve zorg voor de behandeling van chronische rugpijn. Wervelkolom 2007; 32(7): 816-823
44. Adams MA, Stefanakis M, Dolan P. Healing of a painful intervertebral disc fcklr should not be verwarde with reversing disc degeneration: implications forfckLRphysical therapies for discogenic back pain. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010fckLRDec; 25 (10): 961-71.
45. Ip D, Fu NY. Kan onoplosbare discogene rugpijn worden behandeld door een lage lasertherapie zonder een beroep te doen op operatieve interventie? J Pain Res. 2015 26 Mei; 8:253-6
46. Hrabalek L, Machac J, Vaverka M. Het Diam spinale stabilisatiesysteem voor de behandeling van degeneratieve ziekte van de lumbosacrale wervelkolom. Acta chirurgiae orthopedicae et traumatologiae Cechoslovaca. 2009 okt; 76 (5): 417-23. Bruneau A, Anderson KM, Lim R, Lange EC, Carls T, Trieu HH, inventors; Warsaw Orthopedic Inc, assignee. Interspinous proces brace. Verenigde Staten patent US 8.105.357. 2012 Jan 31.