Share

door Turgut Bora Cengiz, MD, and Emre Gorgun, MD, FACS, FASCRS

aspecten van het moderne leven die aambeien kunnen bevorderen omvatten verhoogde consumptie van verwerkt voedsel, een sedentaire levensstijl en het gebruik van mobiele telefoons terwijl ontlasting, wat zich vertaalt naar veel meer tijd doorgebracht op het toilet.

aambeien waren goed voor meer dan 3,5 miljoen Amerikaanse poliklinische bezoeken in 2010, en ze waren de derde belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopnames gerelateerd aan gastro-intestinale aandoeningen.1

hier bekijken we het proces voor het diagnosticeren en sorteren van aambeien, evenals voor het selecteren van de juiste medische of chirurgische behandeling op basis van het meest recente klinische bewijs.

het diagnosticeren en classificeren van aambeien

aambeien zijn de distale verzakking van de arterioveneuze bundel, spiervezels en het omliggende bindweefsel als een envelop onder de dentaatlijn in het anale kanaal. Ze vertonen meestal pijnloze rectale bloedingen.2

de diagnose van aambeien berust op anamnese en lichamelijk onderzoek in plaats van op laboratoriumtesten of beeldvormingsstudies. Typisch, de presentatie symptoom is pijnloos rectale bloeden geassocieerd met stoelgang, meestal verschijnen als helder rood bloed op het toiletpapier of coating van de ontlasting. Ernstige jeuk en anale ongemak komen ook vaak voor, vooral bij chronische aambeien.

gedetailleerde patiëntgeschiedenis

een gedetailleerde patiëntgeschiedenis is belangrijk. Het moet de omvang, ernst en duur van de symptomen, frequentie van stoelgang, bijbehorende symptomen (bijv. constipatie, fecale incontinentie), dagelijkse voedingsgewoonten en details van stoelgang omvatten (bijv. tijd besteed tijdens elke stoelgang en gelijktijdig gebruik van mobiele telefoons).Wat stoelgang betreft, ervaren sommige patiënten levenslang constipatie of diarree. Daarom is wat een patiënt als een normale darmgewoonte beschouwt mogelijk niet normaal en moet worden onderzocht.4 Ook is het belangrijk om externe trombose aambeien, anale spleet, anaal abces en de ziekte van Crohn uit te sluiten.5

lichamelijk onderzoek

een digitaal rectaal onderzoek is de tweede stap. Tijdens het onderzoek, zoek naar huid tags, sluitspier toon, perianale hygiëne en synchrone anale laesies.3 van nota, de Valsalva manoeuvre kan worden uitgevoerd tijdens het digitale rectale onderzoek.

rode vlaggen voor colorectale kanker bij digitaal rectaal onderzoek omvatten een massa met of zonder aanwezigheid van hemorrhoidale zakjes en een bloedingsbron boven het niveau van interne aambeien.

patiënten met recidiverende abcessen, fistels of huidtags (met name huidtags van het bloemkooltype) moeten worden onderzocht op de ziekte van Crohn (figuur 1).

endoscopie

aangezien rectale bloedingen een teken kunnen zijn van verschillende ziekten, waaronder colorectale kanker, is het belangrijk om eerdere endoscopische resultaten te beoordelen. Patiënten met een hoog risico op darmkanker moeten rigide proctoscopie, flexibele sigmoidoscopie of colonoscopie ondergaan.3,4 in onze praktijk raden we endoscopische evaluatie aan voor patiënten ouder dan 40 jaar met rectale bloedingen, vooral als ze een familiegeschiedenis van colorectale kanker hebben.

extern of intern (graad I-IV)

aambeien kunnen worden gecategoriseerd als extern of intern.

externe aambeien onderscheiden zich door hun buitenste laag met perianale huid en anoderm en hun locatie inferieur aan de dentaatlijn. Ze zijn pijnlijk als de hemorrhoidale zak wordt afgesloten door een trombotische stolsel.

interne aambeien bevinden zich boven de dentaatlijn en zijn bedekt met rectale zuilvormige en overgangsslijmvlies. Ze worden verder ingedeeld op een 4-puntsschaal 3:

• graad I-zichtbare aambeien die niet verzakken.
• Graad II-aambeien die verzakken tijdens de Valsalva manoeuvre maar spontaan verminderen.
• graad III-aambeien die verzakken tijdens de Valsalva manoeuvre en handmatige reductie nodig hebben.
• graad IV-niet-reduceerbare aambeien.

een reeks behandelingen

bij de keuze van de behandeling voor aambeien moet rekening worden gehouden met de graad en ernst van de ziekte, de impact op de kwaliteit van leven, de mate van pijn die deze veroorzaakt, de kans dat de patiënt zich aan de behandeling houdt en de persoonlijke voorkeur van de patiënt.

ongeacht de ernst begint de behandeling bijna altijd met een vezelrijk dieet en andere levensstijlveranderingen, waaronder stoelganggedrag. Dit vereist dat artsen veel tijd besteden aan patiëntenvoorlichting, ongeacht het type of de ernst van de ziekte.

behandelingen kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën: conservatief, kantoorgebaseerd en chirurgisch. Beoefenaars moeten de opties grondig bespreken met de patiënt, met de nadruk op de voor-en nadelen van elk.

conservatieve maatregelen

conservatieve maatregelen zijn gericht op het verzachten van de ontlasting, het verlichten van pijn en het corrigeren van slechte toiletgewoonten. In de meeste gevallen, is de primaire precipiterende factor levensstijl, en tenzij de patiënten het veranderen, zullen zij eerder terugkerende symptomen op de lange termijn hebben.

geen telefoon in de badkamer

mensen nemen hun telefoon mee naar de badkamer, en deze gewoonte wordt toegeschreven aan het verhogen van de tijd op het toilet en leidt tot verhoogde druk op het anale gebied en overbelasting tijdens de ontlasting. Sommige onderzoek wijst op een directe correlatie tussen de tijd doorgebracht op het toilet en hemorrhoidal ziekte, hoewel de exacte oorzaak-en-gevolg relatie met mobiele telefoon gebruik is niet bepaald. In het algemeen moet het Besteden van overmatige tijd aan de commode, inclusief lezen, worden ontmoedigd.

minder tijd in de badkamer

Johannsson et al6 rapporteerden dat patiënten met aambeien meer tijd op het toilet doorbrachten en harder en vaker moesten worden belast dan de controlegroep in de Gemeenschap en het ziekenhuis.

Garg en Singh7 en Garg8 gebruiken de ezelsbrug “TONE” voor de juiste ontlasting gewoonten:

• drie minuten tijdens de ontlasting.
• eenmaal daagse ontlasting.
• geen overbelasting en geen gebruik van mobiele telefoons tijdens de ontlasting.
• voldoende vezel.

meer vezel

vezel zuigt water in het lumen van de dikke darm, waardoor het watergehalte van de ontlasting toeneemt. Aanbevolen dagelijkse vezelinname is ongeveer 28 g voor vrouwen en 38 g voor mannen.9 Dit hoge niveau van inname is moeilijk te bereiken zonder supplementen voor iemand die een klassiek Amerikaans dieet met veel fastfood consumeert.

vezelsupplementen worden sterk aanbevolen in de praktijkrichtlijnen van de American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) 3, gebaseerd op een Cochrane review.In deze meta-analyse was met vezelsupplementen het relatieve risico op aanhoudende of niet-verbeterende symptomen 0,53 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,38-0,73) en het relatieve risico op bloedingen 0,50 (95% BI 028-0, 89). Psyllium husk is een goedkope bulkvormende vezel supplement; de optimale dagelijkse dosering is niet bekend.

Wij raden ten minste 28 g van de dagelijkse vezelinname aan voor vrouwen en 38 g voor mannen, waarvoor psyllium husk kan worden gebruikt als aanvulling op het dieet.

laxeermiddelen voor sommige

laxeermiddelen zoals docusaat worden gebruikt om de consistentie van de ontlasting te veranderen wanneer er sprake is van een organisch darmprobleem in plaats van een voedingsprobleem. Ze kunnen worden gebruikt als een aanvullende behandeling om het effect van de vezelbehandeling te verbeteren.

andere maatregelen

topische anesthesie (bijv. 5% lidocaïne) wordt vaak gebruikt om pijn van laesies met een lage graad te behandelen, maar er zijn geen betrouwbare gegevens gepubliceerd. Aangezien de meeste gevallen van aambeien de neiging om vooruitgang na verloop van tijd, moet men niet verwachten op lange termijn verbetering met actuele anesthesie. Toch kan het worden gebruikt als een bijkomende behandeling in bepaalde gevallen waarin verbetering op korte termijn het belangrijkste doel is, en we raden het aan op basis van onze eigen ervaring.

hygiëne. Bidet gebruik of reiniging van het perianale gebied met water wordt aanbevolen.

flebotonica bevat een verscheidenheid aan ingrediënten, waaronder natuurlijke plantenextracten zoals flavonoïden en synthetische producten. Hoewel het exacte werkingsmechanisme niet bekend is, wordt gedacht dat flebotonica de veneuze en lymfatische drainage verhoogt, de capillaire permeabiliteit normaliseert en ontstekingen in de hemorrhoidale kussens vermindert.4,11-13

in een Cochrane review van 24 gerandomiseerde gecontroleerde trials, vonden Perera et al14 dat flebotonica de resultaten van:

• bloeding verbeterde (odds ratio 0,21, Aantal nodig voor de behandeling van 4.8, p = .0002).
• Pruritus (of 0,23, NNT 9,1, p = .02).
• ontlading of lekkage (of 0,12, NNT 5, p=.0008).
• totale symptomen (of 15,99, NNT 2.7, p < .00001). De algemene symptomen verbeterden ook in de subgroep van zwangere patiënten.

hoewel flebotonica betere resultaten oplevert dan placebo in de kortetermijnbehandeling van aambeien, zijn er weinig langetermijngegevens. Daarom geven de richtlijnen voor de klinische praktijk van ASCRS het regelmatig gebruik van deze middelen slechts een zwakke aanbeveling.3

flavonoïden (diosmine, hesperidine, rutoside) vertoonden in een meta-analyse vs.placebo bij 1514 patiënten een gunstige respons in termen van bloedingen (relatief risico 0,33), pruritus (RR 0,65) en recidieven (rr 0,53).15

hoewel bereiding H vaak wordt gebruikt als vrij verkrijgbare medicatie, zijn er geen goede gegevens over en wordt het niet als flebotonisch beschouwd.

Kantoorbehandelingen

Kantoorbehandelingen-rubberbandligatie, infrarode fotocoagulatie en sclerotherapie — worden vaak gebruikt voor aambeien graad I, II en III die niet reageerden op conservatieve behandeling. Het primaire doel van deze behandelingen is om de bloedstroom te verminderen in de hemorrhoidal sac.

hoewel kantoorbehandelingen zeer effectief zijn en grote complicaties soms voorkomen, kunnen recidiefpercentages hoog zijn, waardoor patiënten extra behandelingen moeten ondergaan. Bovendien kunnen septische complicaties optreden, zodat patiënten nauwkeurig moeten worden geobserveerd voor koorts en urinewegproblemen. Pijn is een veel voorkomend symptoom na office-based behandelingen, en bloeden kan ook optreden.

De ASCRS richtlijnen bevelen ten zeerste kantoorbehandelingen aan voor patiënten met aambeien graad I en II, en voor sommige patiënten met aambeien graad III.3

rubberband ligatie

ligatie van de top van het hemorrhoidale kussen stopt de arteriële stroming en zorgt ervoor dat het hemorrhoidale weefsel necrose ondergaat (Figuur 2). De ligatie wordt uitgevoerd boven de dentaatlijn, waar de sensorische zenuwvezels verschillen van die gevonden onder de lijn; daarom veroorzaakt de operatie minder pijn dan men zou verwachten. Een of meer hemorrhoidale kussens kunnen tegelijkertijd worden geligeerd, hoewel verhoogde pijn, bloedingen en vasomotorische reacties zijn gemeld met meerdere banding tijdens een enkele procedure.16,17

Iyer et al18 meldden dat patiënten die behandeld werden met warfarine een negen keer hoger risico hadden op postprocedurale bloedingen, en patiënten die aspirine kregen een risico dat wel drie keer hoger was. Daarom is het onduidelijk of patiënten die behandeld worden met anticoagulantia deze procedure moeten ondergaan.

uit een evaluatie van de Cochrane database19 bleek dat deze techniek effectief is voor aambeigraden I tot en met III, hoewel sommige patiënten met aambeien graad III meer baat kunnen hebben bij excisionele hemorrhoidectomie, wat gepaard gaat met een lager recidiefpercentage dan rubberband ligatie.

Brown et al20 voerden een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uit waarin hemorrhoidal artery ligation en rubber band ligation voor symptomatische aambeien werden vergeleken bij 372 patiënten met Graad II en III aambeien. Postprocedurale pijnscores op dag 1 en 7 waren significant lager met rubberband ligatie, maar recidieven kwamen vaker voor (49% vs 30%, p = .0005, respectievelijk).

over het algemeen is rubberen band ligatie een uitstekende optie voor klasse II aambeien, omdat het gemakkelijk uit te voeren is, geassocieerd is met lage pijnscores en kan worden gebruikt om recidieven te behandelen.

Infraroodfotocoagulatie

bij deze procedure produceert een infraroodsonde warmte om coagulatie, fibrose en uiteindelijk necrose van het uitstekende weefsel in de hemorrhoidale kussens te induceren.Hoewel het gebruik aanvankelijk gericht was op aambeien van graad I en II, toonden recente rapporten aanvaardbare resultaten voor graad III en IV.22,23 een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarbij infrarode fotocoagulatie en rubberen bandligatie bij 94 patiënten werden vergeleken, vond dat beide procedures goed werden geaccepteerd en zeer effectief waren; patiënten hadden echter betere pijnscores met fotocoagulatie in de eerste 24 uur na de procedure (p < .05).24

sclerotherapie

sclerotherapie omvat injectie van een sclerotisch agens in de submucosa van de hemorrhoidale zak (Figuur 3), die een ontstekingsreactie veroorzaakt en uiteindelijk fibrotisch weefsel vormt dat de bloedtoevoer naar de hemorrhoid stopt. Veel sclerotische middelen zijn beschikbaar, waaronder 5% fenol in amandel-of plantaardige olie, kinine, ethanolamine en hypertone zoutoplossing.21

de injectie kan prostaatabces en sepsis veroorzaken, hoewel dit zelden voorkomt.Niettemin dienen hoge koorts en postprocedurale pijn zorgvuldig te worden geëvalueerd.

Er zijn weinig gerandomiseerde studies met sclerotherapie geweest, maar tot nu toe waren de succespercentages hoger voor graad I aambeien dan voor graad II en III.26-28 het is de voorkeursmethode voor patiënten met bloedingsafwijkingen veroorzaakt door medicijnen of andere ziekten (bijv. cirrose).

chirurgie

hoewel niet-chirurgische behandelingen aanzienlijk zijn verbeterd, is chirurgie de meest effectieve en sterk aanbevolen behandeling voor patiënten met hoogwaardige interne aambeien (graad III en IV), externe en gemengde aambeien en recidiverende aambeien.

de meest populaire chirurgische opties zijn open of gesloten hemorrhoidectomie, geniet hemorrhoidopexy en Doppler geleide hemorrhoidal artery ligation. Elk heeft verschillende slagingspercentages en verschillende complicatie profielen, die moeten worden besproken met de patiënt.

over het algemeen wordt chirurgie geassocieerd met meer bijwerkingen dan kantoorbehandelingen of medische behandeling. Postoperatieve pijn is de meest voorkomende klacht, maar anale strictuur (zeldzaam) of incontinentie kan optreden als gevolg van overmatige weefseluitsnijding en schade aan de sluitspieren. Deze kunnen worden vermeden door de normale anoderm tussen de excisies te handhaven, door niet alle aambeizakjes tegelijk te verwijderen als de patiënt uitgebreide laesies heeft en door een zorgvuldige ontleding uit te voeren in het submucosale vlak.

patiënten met ernstige bloedingen of een onderliggende bloedingsafwijking kunnen het best behandeld worden met chirurgische ingrepen uitgevoerd in een operatiekamer.

Excisionele chirurgische hemorrhoidectomie

excisie van de hemorrhoidal sac, de meest conventionele chirurgische techniek, is over het algemeen voorbehouden voor prolapsziekte. Het recidiefpercentage na excisionele hemorraïdectomie is significant lager dan bij elke andere benadering.29

Excisionele hemorraïdectomie kan worden uitgevoerd met behulp van een open benadering, waarbij de randen van het mucosale defect niet opnieuw worden vastgesteld, of een gesloten benadering, waarbij dit wel het geval is. In een systematische review, Bhatti et al30 vergeleken open versus gesloten technieken en vonden dat de gesloten techniek resulteerde in minder postoperatieve pijn, betere wondgenezing en minder bloeden. Het aantal recidieven, postoperatieve complicaties en infectie op de plaats van de operatie en de verblijfsduur waren vergelijkbaar met beide procedures.

in het algemeen wordt excisionele hemorraïdectomie geassocieerd met hogere pijnscores dan elke andere chirurgische methode.29 onlangs heeft het gebruik van elektrodiathermie-energie-apparaten, ook wel aangeduid als elektrochirurgische vaatafdichtingsapparaten, de algehele tevredenheid van de patiënt verder verbeterd.Meerdere pijnlijke hemorrhoidale zakjes vereisen een zorgvuldige chirurgische aanpak, omdat uitgebreide resectie wijdverspreide fibrose en strictuur kan veroorzaken. Net als bij anale strictuur kan fecale incontinentie worden voorkomen door zorgvuldige ontleding. Reeds bestaande incontinentie is echter geen contra-indicatie voor de operatie.

Doppler-geleide hemorrhoidale arteriële ligatie

Doppler-geleide hemorrhoidale arteriële ligatie omvat het gebruik van een Doppler-sonde om individuele hemorrhoidale arteriën te vinden en af te binden. Bovendien wordt mucopexy (transanaal rectoanaal herstel) uitgevoerd om het verzakkende weefsel te verplaatsen. Avital et al32 rapporteerden dat één jaar na deze procedure, recidiefpercentages 5,3% waren voor graad II aambeien en 13% voor graad III aambeien. Na vijf jaar waren de recidiefpercentages 12% voor graad II en 31% voor graad III.

tot op heden lijkt deze procedure geschikt te zijn voor aambeien van graad I, II en III, met name voor graad II, maar er zijn meer studies nodig om de werkzaamheid en de recidiefpercentages voor meer gevorderde laesies aan te tonen. Hoewel deze techniek heeft een hoge morbiditeit tarief (18%), voornamelijk pijn of tenesmus, veroorzaakt het minder postoperatieve pijn dan andere chirurgische methoden.33 over het algemeen, het heeft het potentieel om een voorkeursbehandeling te worden.

geniet hemorrhoidopexy

bij deze procedure wordt het verzakkende deel van het inwendige hemorrhoidale kussen naar boven bewogen door het rectale slijmvlies net boven de hemorrhoid te nieten (Figuur 4). Dit is geen optie voor patiënten met trombose interne aambeien of met externe aambeien.

hoewel de pijnscores lager zijn bij geniet hemorrhoidopexy dan bij excisionele hemorrhoidectomie, is deze procedure niet superieur in termen van recidieven.34,35 ook moeten beoefenaars voorzichtig zijn over specifieke complicaties van geniet hemorrhoidopexy, zoals rectovaginale fistel, anale stenose of sluitspier verwondingen. Deze specifieke complicaties moeten duidelijk aan patiënten worden uitgelegd en de nodige informatie moet aan patiënten worden gegeven bij ontslag. De huisarts moet ook voorzichtig zijn met fistels en stenosen in deze specifieke patiëntenpopulatie.

geen beste behandeling

Er is geen beste behandeling voor aambeien. Elke patiënt is anders en de arts en patiënt moeten elkaars verwachtingen begrijpen, de risico ‘ s en voordelen afwegen en tot een gezamenlijke beslissing komen. Een goede patiënt-arts relatie is essentieel.

een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek zal de behandelaar in staat stellen het probleem van de patiënt te begrijpen (Figuur 5).

gezien de verscheidenheid aan beschikbare behandelingen, zijn head-to-head vergelijkingen moeilijk. Bovendien verandert de werkzaamheid en toepasbaarheid van elke techniek met de graad van de laesie of laesies en de vaardigheid van de beoefenaar. Bij gebrek aan uitgebreide studies die conservatieve, kantoor-gebaseerde en chirurgische behandeling vergelijken, kunnen geen beslissende uitspraken worden gedaan op basis van het huidige bewijs.

patiënten met compounding conditions

zwangere patiënten ontwikkelen vaak aambeien naarmate de intra-abdominale druk toeneemt, vooral tijdens het derde trimester.Ook, acute episodes van pijn en bloeden zijn gemeenschappelijk bij zwangere vrouwen met reeds bestaande aambeien.

conservatieve behandeling is de belangrijkste aanpak bij zwangere patiënten omdat de meeste aambeien na de bevalling achteruit gaan. Dit omvat verhoogde voedingsvezels, stoelverzachters en sitzbaden, die veilig zijn om te gebruiken voor externe aambeien. Elke kantoor-gebaseerde of chirurgische ingreep moet worden uitgesteld tot na de bevalling, indien mogelijk. Kegeloefeningen en liggend aan de linkerkant worden ook aanbevolen om de symptomen te verlichten. In gevallen van ernstige bloeding, anale verpakking lijkt nuttig te zijn.

immunosuppressieve patiënten en patiënten die behandeld worden met anticoagulantia zijn meer vatbaar voor ernstige complicaties zoals sepsis en hevige bloedingen. Daarom moet ook bij deze patiënten conservatief beheer worden gebruikt. Injectie sclerotherapie kan nuttig zijn, omdat is aangetoond dat het bloeden te verminderen. Van belang is dat patiënten die immunosuppressiva gebruiken, moeten stoppen met het gebruik ervan en moeten beginnen met het gebruik van een antibioticum, en patiënten die anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmers gebruiken, moeten worden geïnstrueerd om de behandeling één week voor elke interventie te stoppen.

ziekte van Crohn. Sommige patiënten met de ziekte van Crohn kunnen aambeien hebben, hoewel dit zeldzaam is. Eglinton et al, 37 in een reeks van 715 patiënten met de ziekte van Crohn, meldden dat 190 (26,6%) symptomatische perianale ziekte hadden. Hiervan hadden slechts 3 (1,6%) aambeien. De behandeling is altijd conservatief en gericht op de ziekte van Crohn in plaats van de aambeien.

patiënten met portale hypertensie (bijv. als gevolg van cirrose) zijn vatbaar voor anorectale varices die op aambeien kunnen lijken. Anorectale varices kunnen worden behandeld met vasculaire ligatie, terwijl sclerotherapie de voorkeursmethode is voor aambeien in deze groep, bij wie coagulopathie gebruikelijk is.

Meeneemberichten

Hemorrhoidal disease komt vaak voor in de Verenigde Staten, en met onze voeding en levensstijl zal de incidentie waarschijnlijk toenemen. (Een nationaal onderzoek toonde aan dat de Algemene voedingskwaliteit in de Verenigde Staten van 1999 tot 2012 bescheiden verbeterde bij kinderen en adolescenten, maar ver onder het optimale bleef.38) artsen moeten hemorrhoidale symptomen zorgvuldig beoordelen en alle noodzakelijke screeningstests voltooien voordat een diagnose wordt gesteld. Dit helpt om te voorkomen dat het missen van een onderliggende ziekte.

vezelsupplementen samen met veranderingen in de voeding en levensstijl vormen de basislijn van de behandeling, ongeacht de ziektegraad. Office-based interventies zijn gunstig voor graad I en II aambeien en voor sommige graad III aambeien. Herhaalde interventies kunnen het slagingspercentage verhogen. Bij patiënten met hoogwaardige, symptomatische aambeien is chirurgische hemorrhoidectomie de meest effectieve modaliteit met de laagste recidiefpercentages, hoewel het meer pijn veroorzaakt dan conservatieve methoden.Cengiz is een resident in Cleveland Clinic Digestive Disease & De Afdeling Algemene Chirurgie van het Surgery Institute. Dr. Gorgun is directeur lagere GI van de spijsverteringsziekte & Het Endoluminale Surgery Center van het Surgery Institute.

opmerking: Dit artikel werd oorspronkelijk gepubliceerd in de Cleveland Clinic Journal of Medicine (2019 September;86(9):612-620).

1. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Last van gastro-intestinale, lever-en pancreasziekten in de Verenigde Staten. Gastro-enterologie 2015; 149(7): 1731-1741.e3.
2. Thomson WH. De aard en oorzaak van aambeien. Proc R Soc Med 1975; 68 (9): 574-575.Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of aambeien. Dis Colon Rectum 2018; 61 (3):284–292.
3. Lohsiriwat V. behandeling van aambeien: visie van een coloproctoloog. World J Gastroenterol 2015; 21 (31): 9245-9252.Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, et al. Colorectale kankerscreening voor volwassenen met een gemiddeld risico: 2018 guideline update van de American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2018; 68 (4): 250-281.
4. Johannsson HO, Graf W, Påhlman L. stoelgang bij aambeipatiënten en normale proefpersonen. Am J Gastro-Enterol 2005; 100(2):401– 406.
5. Garg P, Singh P. Adequate voedingsvezel supplement en toon kan helpen voorkomen dat chirurgie in de meeste patiënten met geavanceerde aambeien. Minerva Gastroenterol Dietol 2017; 63(2):92-96.
6. Garg P. conservatieve behandeling van aambeien verdient meer aandacht in richtlijnen en klinische praktijk . Dis Colon Rectum 2018; 61 (7): e348.
7. Rakinic J, Poola VP. Aambeien en fistels: nieuwe oplossingen voor oude problemen. Ik Heb Een Vraag Over Dit Artikel.Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D, et al. Laxeermiddelen voor de behandeling van aambeien. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4):CD004649.
8. Struckmann JR. klinische werkzaamheid van gemicroniseerde gezuiverde flavonoïde fractie: een overzicht. J Vasc Res 1999; 36 (suppl 1): 37-41.
9. Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smith PD. Endotheliale activeringsrespons op orale gemicroniseerde flavonoïdtherapie bij patiënten met chronische veneuze ziekte — een prospectieve studie. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17 (4): 313-318.
10. Meyer OC. Veiligheid en beveiliging van Dafl op 500 mg bij veneuze insufficiëntie en bij hemorrhoidale ziekte. Angiology 1994; 45 (6 pt2): 579-584.
11. Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Flebotonica voor aambeien. Cochrane Database Syst Rev 2012; (8):CD004322.Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. Meta-analyse van flavonoïden voor de behandeling van aambeien. Br J Surg 2006; 93 (8): 909-920.Lee HH, Spencer RJ, Beart RW Jr. meerdere hemorrhoidal bandings in een enkele sessie. Dis Colon Rectum 1994; 37 (1): 37-41.
12. Law WL, Chu KW. Drievoudige rubberen band ligatie voor aambeien: prospectieve, gerandomiseerde proef van het gebruik van lokale verdovingsmiddeleninjectie. Dis Colon Rectum 1999; 42 (3):363-366.
13. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Lange termijn resultaat van rubberen band ligatie voor symptomatische primaire en terugkerende interne aambeien. Dis Colon Rectum 2004; 47 (8): 1364-1370.
14. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Rubberband ligatie versus excisional haemorroidectomie voor aambeien. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3):CD005034.
15. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM, et al; HubBLe Study team. Hemorroïdale arteriële ligatie versus rubberband ligatie voor de behandeling van symptomatische tweedegraads-en derdegraads aambeien (HubBLe): een multicenter, open-label, gerandomiseerde gecontroleerde studie. Lancet 2016; 388 (10042): 356-364.ASGE Technology Committee; Siddiqui UD, Barth BA, Banerjee S, et al. Apparaten voor de endoscopische behandeling van aambeien. Gastrointest Endosc 2014; 79 (1):8-14.
16. Ahmad A, Kant R, Gupta A. Comparative analysis of Doppler guided hemorrhoidal artery ligation (DG-HAL) & infrared coagulatie (IRC) in management of aambeien. Indian J Surg 2013; 75 (4): 274-277.poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Devillé W, Meuwissen SG. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie van rubberen band ligatie versus infra-rode coagulatie in de behandeling van interne aambeien. EUR J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 (5): 535-539.Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CW Jr, Habr-Gama A, Kiss Dr. Early results of the treatment of internal hemorroid disease by infrared coagulation and elastic banding: a prospective randomized cross-over trial. Tech Coloproctol 2006; 10 (4): 312-317.Madoff RD, Fleshman JW; Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association technische beoordeling over de diagnose en behandeling van aambeien. Gastroenterology 2004; 126 (5): 1463-1473.
17. Yano T, Yano K. vergelijking van injectiesclerotherapie tussen 5% fenol in amandelolie en aluminiumkaliumsulfaat en looizuur voor graad 3 aambeien. Ann Coloproctol 2015; 31 (3): 103-105.
18. Kanellos I, Goulimaris I, Vakalis i, Dadoukis I. langetermijnevaluatie van sclerotherapie voor aambeien. Een prospectieve studie. Int J Surg Investig 2000; 2 (4):295-298.
19. Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, et al. Effi cacy en veiligheid van sclerotherapie met polidocanol schuim in vergelijking met vloeibare sclerosant bij de behandeling van eerste graad hemorroïdale ziekte: een gerandomiseerde, gecontroleerde, enkelblinde, multicenter studie. Int J Colorectal Dis 2013; 28(10): 1439-1447.
20. MacRae HM, McLeod RS. Vergelijking van hemorrhoidale behandelingen: een meta-analyse. Can J Surg 1997; 40 (1): 14-7.
21. Bhatti MI, Sajid MS, Baig MK. Milligan-Morgan (open) versus Ferguson haemorroidectomie (gesloten): een systematische review en meta-analyse van gepubliceerde gerandomiseerde, gecontroleerde studies. World J Surg 2016; 40 (6):1509-1519.
22. Nienhuijs S, De Hingh I. conventionele versus LigaSure hemorraïdectomie voor patiënten met symptomatische hemorroïden. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1):CD006761.
23. Avital S, Inlar R, Karin E, Greenberg R. vijf jaar follow-up van Doppler-geleide hemorrhoidal artery ligation. Tech Coloproctol 2012; 16 (1): 61-65.
24. Ratto C, Parello A, Veronese E, et al. Doppler-geleide transanale hemorroïdale dearterialisatie voor hemorroïden: resultaten van een multicenter studie. Colorectal Dis 2015; 17 (1): 010-019.Senagore AJ, Singer M, Abcarian H, et al.; Procedure voor verzakking en aambeien (PPH) Multicenter studiegroep. Een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde multicenter studie die geniet hemorrhoidopexy en Ferguson hemorrhoidectomie vergelijkt: perioperatieve en een-jaar resultaten. Dis Colon Rectum 2004; 47 (11):1824-1836.
25. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Geniet versus conventionele chirurgie voor aambeien. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD005393.
26. Poskus T, Buzinskiene D, Drasutiene G, et al. Aambeien en anale scheuren tijdens de zwangerschap en na de bevalling: een prospectieve cohort studie. BJOG 2014; 121 (13):1666–1671.
27. Eglinton TW, Barclay ML, Gearry RB, Frizelle FA. Het spectrum van de ziekte van perianal Crohn in een populatie-gebaseerde cohort. Dis Colon Rectum 2012; 55 (7): 773-777.
28. Gu X, Tucker KL. Voedingskwaliteit van de Amerikaanse kinder-en adolescente populatie: trends van 1999 tot 2012 en associaties met het gebruik van federale voedingsprogramma ‘ s. Am J Clin Nutr 2017; 105 (1):194-202.

Share

emre gorgun hemerhoidopexy hemerrhoidal artery ligation aambei surgery aambeien infrarood fotocoagulatie rectale bloeding rubber band ligation sclerotherapie