Parte I: Una Introducción para pacientes

Sohan Singh Hayreh, MD, MS, PhD, DSc, FRCS, FRCOphth
Patricia A. Podhajsky, BSN

Clínica Vascular Ocular
Departamento de Oftalmología & Ciencias Visuales
Universidad de Iowa Carver College of Medicina
Iowa City, Iowa

Esta es la primera parte de un par de artículos sobre AION.

TENGA EN CUENTA

La primera parte de este artículo está destinada principalmente a pacientes y personas no profesionales, y la segunda parte (en una página web separada) está destinada a oftalmólogos. El artículo es un resumen del material publicado en revistas oftalmológicas revisadas por pares. Para obtener información más detallada, consulte los artículos de la bibliografía y los diversos artículos citados en esos artículos.

El Dr. Hayreh no da una opinión sin examinar personalmente a un paciente; siente que hacerlo es poco ético y también potencialmente peligroso.

Publicado originalmente en 1995 y revisado, ampliado y modificado en abril de 2009, revisado en noviembre de 2010, febrero de 2013 y agosto de 2016.

Este artículo está destinado a proporcionar información básica sobre la neuropatía óptica isquémica, que a veces se llama «accidente cerebrovascular del nervio óptico» en el término de personas legas. La neuropatía óptica isquémica es una de las causas más comunes de pérdida de visión en personas de mediana edad. Sin embargo, ocurre con menos frecuencia en personas más jóvenes. El conocimiento sobre esta enfermedad permitirá a los pacientes y a sus médicos trabajar juntos para comprender la enfermedad. El diagnóstico precoz, el reconocimiento de diversos factores de riesgo y la realización de las visitas de tratamiento y seguimiento recomendadas, son los aspectos más importantes de la atención a las personas con neuropatía óptica isquémica. La siguiente descripción de la neuropatía óptica isquémica se basa en nuestros estudios básicos, experimentales y clínicos publicados en las revistas revisadas por pares.

Información de fondo

El ojo

El ojo a menudo se compara con una cámara. La luz entra a través de la córnea, la pupila y el cristalino en la parte frontal del ojo, del mismo modo que el cristalino de la cámara deja entrar la luz a la película. Luego, esta luz se enfoca en la pared interior del ojo llamada retina (como en la película de una cámara). Esta imagen se envía al cerebro a lo largo del nervio óptico, que conecta el ojo con el cerebro. Vemos correctamente cuando todas estas partes del ojo y el cerebro trabajan juntas

El Nervio Óptico

El nervio óptico es único porque es el único nervio en el cuerpo que un médico puede ver directamente (sin cirugía), ya que comienza en la parte posterior del ojo. El nervio óptico está compuesto por un millón de fibras nerviosas diminutas y delicadas que son como cables. Muchos vasos sanguíneos nutren el nervio óptico con sangre rica en oxígeno y nutrición. La visión en realidad tiene lugar en el cerebro cuando los mensajes del ojo viajan al cerebro a lo largo del nervio óptico; sin embargo, el nervio tiene que estar sano para transmitir estos mensajes. Toda la situación se puede comparar con una cámara de video (es decir, el ojo) que toma la foto y la transmite a lo largo del cable (el nervio óptico) a la televisión (el cerebro); si el cable se daña por cualquier motivo, aunque la cámara de video y el televisor pueden ser perfectamente normales, se ve una imagen distorsionada o ninguna imagen en el televisor.

Al explicar esta enfermedad, el médico puede decir que ha habido un «derrame cerebral en la parte posterior del ojo», un «vaso sanguíneo bloqueado» o un «vaso sanguíneo roto en la parte posterior del ojo». Un «accidente cerebrovascular» es una interrupción del suministro de sangre al cerebro o a un nervio del cuerpo. Cuando una persona tiene un «derrame cerebral» importante en el cerebro, el suministro de sangre a una parte del cerebro que controla el habla o el movimiento de los brazos y las piernas a menudo se ve afectado. Con un «accidente cerebrovascular en la parte posterior del ojo», se desarrolla una pérdida de visión porque la retina o el nervio óptico pueden tener su circulación interrumpida. La cantidad de visión que se pierde depende de cuánto se vea afectada la retina o el nervio óptico. En este sitio web estamos discutiendo solo el golpe del nervio óptico y NO el de la retina.

Isquemia

La isquemia del nervio óptico produce neuropatía óptica isquémica . La isquemia es una disminución en el suministro de sangre a un tejido en el cuerpo que a su vez disminuye el oxígeno y la nutrición. Sin suficiente oxígeno y nutrición, los nervios no pueden funcionar correctamente y eventualmente morirán. Por ejemplo, colocar una banda elástica apretada alrededor de la muñeca hace que los dedos empiecen a hormiguear y luego pierdan la sensación de tacto porque la banda elástica corta el suministro de sangre, privando a los nervios de oxígeno y nutrientes. Si se interrumpe el suministro de sangre al nervio óptico, se produce isquemia del nervio óptico (nombre técnico, «neuropatía óptica isquémica»), y se desarrolla una pérdida de visión. El suministro de sangre de la parte anterior (Fig. 1-A) del nervio óptico (también llamado la cabeza del nervio óptico) es principalmente por las arterias ciliales posteriores, mientras que el suministro de sangre a la parte posterior (parte posterior de la Fig. 1-B) proviene de varias fuentes muy diferentes, pero no de las arterias ciliales posteriores .

Tipos de Neuropatía Óptica Isquémica

neuropatía óptica Isquémica es de dos tipos , dependiendo de la parte del nervio óptico involucrados:

Anterior neuropatía óptica isquémica (comúnmente abreviado «AION»): La AION se debe a isquemia aguda de la parte frontal (anterior) del nervio óptico (también llamada cabeza del nervio óptico), que es suministrada principalmente por las arterias ciliales posteriores.

Neuropatía óptica isquémica posterior (comúnmente abreviada como «PION»): La PION es un tipo mucho menos común . Se debe a isquemia aguda de la parte posterior (posterior) del nervio óptico, ubicada a cierta distancia detrás del globo ocular; esta parte del nervio óptico NO es suministrada por las arterias ciliales posteriores. Esto fue reportado por primera vez por mí en 1981 . Una cuenta corriente detallada de PION y su gestión está disponible en una publicación reciente basada en mi investigación .

LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE AION

AION es de dos tipos, dependiendo de la causa:

AION arterítico: Este es el tipo más grave y se debe a una enfermedad llamada arteritis de células gigantes o arteritis temporal.

AIÓN no arterítico: Este es el tipo habitual y más común, con muchas causas diferentes, pero no asociado con arteritis de células gigantes.

ES EXTREMADAMENTE IMPORTANTE SABER QUE EL TRATAMIENTO CORRECTO PARA AION DEPENDE DE SI ES DEL TIPO ARTERÍTICO O NO ARTERÍTICO.

Cómo se diagnostica la AION

Para hacer un diagnóstico correcto de la AION y de su tipo, el médico necesita encontrar toda la información requerida. Es posible que haga las siguientes preguntas, porque la pérdida indolora de la visión debido a la AION puede ser el primer síntoma o una complicación de otras enfermedades.

PREGUNTAS PARA PACIENTES CON AION

AION no arterítico

• ¿La pérdida de visión fue repentina o gradual?
• Si la pérdida visual se produjo de repente, ¿a qué hora del día la descubrió el paciente?
• ¿Hubo borrosidad temporal o pérdida de visión antes de la pérdida visual?
• ¿La pérdida visual ha sido estable desde el primer descubrimiento, o ha mejorado o empeorado?
• ¿El paciente es diabético?
• ¿El paciente ha tenido algún problema cardíaco, accidente cerebrovascular, presión arterial alta, presión arterial baja o shock, cirugía cardiovascular reciente o cirugía de cataratas, o sangrado excesivo?
• ¿El paciente o alguien de su familia tiene glaucoma?
• ¿Fuma el paciente?
• ¿El paciente está tomando medicamentos para la presión arterial alta? Si es así, ¿qué medicamento(s), con qué frecuencia y a qué hora del día?
• A las mujeres se les preguntará sobre el uso de píldoras anticonceptivas o estrógenos utilizados después de la menopausia.

AIÓN arterítico

La arteritis de células gigantes es la principal emergencia médica en oftalmología debido a su temida complicación de pérdida visual en uno o ambos ojos, que se puede prevenir si estos pacientes se diagnostican temprano y se tratan de manera inmediata y agresiva con corticosteroides sistémicos. Se trata de una enfermedad de personas de 50 años o más, más común entre las mujeres que entre los hombres . Alrededor del 80% de los pacientes con AION debido a arteritis de células gigantes se habrán sentido generalmente mal durante algún tiempo . Sin embargo, el 20% no tiene síntomas generales y está perfectamente sano . Algunos pacientes pueden tener una sensación de» euforia » o bienestar, de modo que no les preocupa su pérdida de visión e incluso insisten en que pueden ver bastante bien cuando está claro que no pueden. Los pacientes que se sienten así pueden querer rechazar el tratamiento destinado a detener el progreso de la arteritis de células gigantes y la ceguera, por lo que es importante contar con la cooperación y la comprensión de todos los miembros de la familia. Para ayudar a determinar si la arteritis de células gigantes está presente, un médico querrá saber sobre los siguientes problemas:

• Dolor al masticar alimentos
• Dolor en las sienes y/o el cuello
• Sensibilidad en el cuero cabelludo
• Pérdida de apetito
• Pérdida de peso
• Dolores de cabeza
• Fatiga o somnolencia inusuales
• Dolores y molestias musculares
• Con respecto a la pérdida de la visión, el médico puede hacer las mismas preguntas que las enumeradas anteriormente en AION no arterítico.

Pruebas y Procedimientos que se pueden realizar en pacientes con AION

pruebas de agudeza Visual: El oftalmólogo necesita saber en cada visita cuánto puede ver el paciente, para poder determinar los cambios en la cantidad de visión afectada. Además de leer las cartas oculares para determinar la agudeza visual a distancia y cercana, los pacientes a menudo se someterán a pruebas de campo visual.

Prueba de campo visual: Una prueba de campo visual mide la visión central (recta) y periférica (lateral). Un defecto en la prueba del campo visual muestra qué fibras del nervio óptico se ven afectadas por la enfermedad (ver Fig. 6). Un ojo con una agudeza visual normal de 20/20 (o 6/6) puede tener una pérdida de campo visual bastante marcada en la periferia, por lo que una agudeza visual normal no garantiza que no haya pérdida visual.

Defecto pupilar aferente relativo: La pupila, ubicada en el centro del iris, es la parte del ojo que se hace más grande y más pequeña de acuerdo con la cantidad de luz. El nervio óptico juega un papel importante en esta reacción a la luz, por lo que si la pupila se contrae a la luz menos de lo normal, muestra que hay daño en el nervio óptico o la retina. Las pupilas se prueban brillando una luz en cada ojo, haciendo que las pupilas se contraigan. A medida que la luz se mueve de un ojo al otro, las pupilas deben estrecharse a aproximadamente el mismo tamaño. Si no lo hacen, un defecto pupilar aferente relativo está presente en el ojo afectado.Tonometría (prueba de glaucoma): La presión en el ojo (presión intraocular) se mide con un instrumento llamado tonómetro. Este procedimiento sencillo e indoloro es esencial para obtener información completa sobre la circulación en el ojo. Si hay alguna duda sobre si la presión es alta, es posible que el paciente deba someterse a pruebas varias veces durante un día entero, ya que la presión intraocular puede variar en diferentes momentos del día. Es posible que una persona no sepa que tiene presión alta en el ojo hasta después de que se haya producido la pérdida visual.

Fotografía del fondo de ojo y angiografía del fondo de ojo con fluoresceína: Se pueden tomar fotografías del disco óptico y la parte posterior del ojo en varias ocasiones durante el curso de la enfermedad para averiguar la cantidad de hinchazón del disco óptico y su resolución (Figs. 7, 8, 9 y 12 A). La angiografía del fondo de ojo con fluoresceína es una prueba de tintura de rutina que se realiza para determinar el estado de circulación en la parte posterior del ojo y el disco óptico (Figs. 13, 14, 15).

Más información

Más información sobre la fotografía del fondo de ojo

Más información sobre la angiografía con fluoresceína

Análisis de sangre y derivaciones a especialistas en otras áreas: Los análisis de sangre que se realizarán de inmediato son la Velocidad de Sedimentación de Eritrocitos (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). Los resultados de estas pruebas están disponibles en un par de horas. Estos dos análisis de sangre son extremadamente importantes para averiguar si un paciente tiene arteritis de células gigantes. Ambos son generalmente anormalmente altos en arteritis de células gigantes.

Es posible que se necesiten muchos otros estudios de sangre para averiguar si hay algún otro problema con el paciente, y pueden ayudar a encontrar la razón del desarrollo de AION, como la diabetes o la enfermedad vascular del colágeno. Se revisarán los niveles de colesterol y/o triglicéridos porque los niveles altos conducen al «endurecimiento de las arterias».»Los resultados de estos estudios de sangre pueden indicar la necesidad de un seguimiento por parte de un médico local o de derivación a un especialista en hematología.

Se tomará la presión arterial para determinar si el paciente tiene presión arterial alta (hipertensión). Se puede consultar a un cardiólogo o especialista cardiovascular si parece que la causa de la AION es un coágulo de sangre de otra parte del cuerpo, o que el corazón, las arterias carótidas o el «endurecimiento generalizado de las arterias» pueden estar contribuyendo a la isquemia en el ojo. Nuestros estudios recientes han demostrado que la caída anormal de la presión arterial durante el sueño es un factor de riesgo grave para AION en la gran mayoría . Esto se puede analizar registrando la presión arterial cada 10 a 20 minutos durante un período de 24 horas, con un monitor de presión arterial ambulatorio (Figs. 3, 4, 5).

Biopsia de arteria temporal: Cuando los síntomas del paciente, el examen ocular, la VSG y PCR elevadas y la angiografía con fluoresceína hacen que parezca probable que tenga arteritis de células gigantes, se realizará una biopsia de arteria temporal. La arteria temporal se encuentra justo debajo de la piel en el lado de la frente o sien. Se anestesia el área y se hace un pequeño corte en la piel para exponer la arteria. Se extrae aproximadamente una pulgada de la arteria para examinarla y se sutura el área con varios puntos de sutura (que se retirarán en aproximadamente una semana). Esta muestra de la arteria es examinada al microscopio por un patólogo para determinar si hay inflamación de la arteria. Pueden pasar varios días antes de que se conozca este resultado; sin embargo, el tratamiento para la arteritis de células gigantes se puede iniciar inmediatamente si hay una fuerte sospecha de arteritis de células gigantes, incluso antes de que se realice la biopsia, debido al riesgo muy alto de ceguera si no se administra el tratamiento adecuado lo suficientemente pronto. Comenzar el tratamiento antes de que se realice la biopsia no interfiere con los resultados.