Prólogo:

Durante más de treinta años, los planes de seguro de salud públicos y privados han utilizado el término necesidad médica como marcador de posición para definir los límites de su cobertura de beneficios, a pesar del amplio desacuerdo sobre su significado. Inicialmente, se utilizó la necesidad médica para garantizar que se pagara a los proveedores por los servicios prestados. Ahora, Linda Bergthold argumenta, se utiliza principalmente como una herramienta para controlar el uso de recursos escasos. La necesidad médica ha adquirido mayor importancia, en particular debido al crecimiento de la atención administrada y los sistemas de salud integrados y al desarrollo de nuevas tecnologías y tratamientos costosos. Debido a que este término no está definido y, por lo tanto, está abierto a la interpretación, su uso como base de las decisiones de cobertura puede resultar en costosos litigios para resolver disputas entre proveedores, pagadores y pacientes. Se deben abordar varias preguntas: ¿Qué criterios debe cumplir un tratamiento, servicio o suministro para estar cubierto por el seguro? Quién debe tomar estas decisiones? Por último, ¿cómo deben resolverse los conflictos? En este artículo, que se presentó en un simposio sobre necesidad médica en abril de 1995 patrocinado por el Instituto Nacional para la Administración de la Atención Médica y la Agencia para la Política e Investigación de la Atención Médica en Washington, D. C., Bergthold discute el uso histórico y actual de la necesidad médica y el impacto del debate nacional sobre la reforma de la atención médica en el término. También sugiere formas de aclarar el término y presenta alternativas para reemplazarlo por completo. Bergthold es vicepresidente de Lewin-VHI, en Sausalito, California. Trabaja en las prácticas de políticas públicas y organizaciones de atención médica de la firma, centrándose en la reforma de la atención médica estatal, el diseño de beneficios y la planificación estratégica. Antes de esto, fue directora de William M. Mercer, Inc. en San Francisco. Sirvió en el Grupo de Trabajo de Reforma de la Atención Médica de la Casa Blanca como copresidenta del grupo de trabajo sobre cobertura de beneficios. Bergthold tiene un doctorado en sociología de la Universidad de California, Santa Cruz.

Resumen: El término necesidad médica ha sido principalmente un marcador de posición en los planes de seguros durante más de treinta años. Más recientemente, el debate nacional sobre la reforma de la atención médica y los litigios sobre la negación de costosos tratamientos experimentales han dividido el término en una discusión abierta sobre qué es un servicio necesario y quién debe decidir si está cubierto. Este artículo resume la historia del término y su evolución de un concepto de seguro controlado por médicos practicantes a una herramienta de racionamiento utilizada por administradores de seguros. ¿Cómo abordaron los esfuerzos nacionales de reforma esta terminología y cómo debemos definir la necesidad médica en un sistema de entrega cambiante?