Abstrakt

Transanal endoskopisk mikrokirurgi (Tem) Er en minimal invasiv behandlingsmodalitet for en rekke rektale lesjoner. På grunn av sin minimalt invasive natur har TEM oppstått som en sikker metode. Blant de fleste truende komplikasjoner er blødning og peritoneal perforering. Vi rapporterer om to pasienter som viste intra-abdominal fri luft på en oppreist brystrøntgen etter TEM-prosedyre uten andre funn av pneumoperitoneum. Vi hypoteser at på grunn av kombinasjonen av forhøyede trykk i retroperitonealhulen og redusert integritet av retroperitonealbarrieren, kan utilstrekkelig CO2-gass diffundere inn i intraperitonealhulen. Konservativ behandling bør vurderes hos pasienter med postoperativ fri intraabdominal luft. Imidlertid bør det ikke være mistanke om peritoneal inntreden under prosedyren, og pasienten bør være i generelt god stand uten alvorlige abdominale symptomer.

1. Introduksjon

Kreft i rektum er den femte vanligste formen for kreft hos voksne over hele verden.

Kolorektal kreft foregår av utviklingen av adenomer. Adenomer er vanlige neoplasmer i kolorektalkanalen. Tubulovilløse og villøse adenomer står for en høy forekomst av transformasjon i invasiv kolorektal kreft .siden introduksjonen i 1983 har TEM dukket opp som en sikker og effektiv metode for å behandle en rekke rektale lesjoner, inkludert adenomer, tidlig stadium karsinomer og strenge. Blant de hyppigste perioperative komplikasjoner er blødning og peritoneal perforering. Intra-abdominal luft uten peritoneal perforering er ekstremt sjelden. Vi rapporterer om to pasienter som viste intra-abdominal fri luft på en oppreist brystrøntgen etter TEM-prosedyre. Relaparoskopi hos en pasient og tett oppfølging hos den andre pasienten viste ingen tegn til peritoneal inntreden, og etter konservativ behandling ble pasientene utskrevet i god helse.

2. Saksrapport

2.1. Pasient a

en 66 år gammel mann, tidligere diagnostisert med papillær skjoldbruskkarsinom og lungemetastase som han ble behandlet med total skjoldbruskektomi, cervikal lymfeknudedisseksjon og thorakotomi, ble henvist til vårt sykehus med endrede tarmvaner. Digital rektal undersøkelse og rektoskopi avslørte en svulst på 5 cm fra anal randen. Endoskopisk ultralyd avslørte forlengelse i rektalvegg.

EN TEM-prosedyre ble vellykket utført i vår klinikk. Insufflasjonshastigheten var 6 L CO2 / minutt og intraluminalt trykk var 15 mmHg. Ingen tegn på peritoneal perforasjon ble observert under prosedyren. Histologisk undersøkelse bekreftet diagnosen av en tubulovilløs adenom med en maksimal diameter på 5,5 cm. En dag etter prosedyren var pasienten i mild ubehag med en kroppstemperatur på 39 grader Celsius. Blodtrykk og puls var normalt. Magen var litt smertefull på palpasjon i venstre nedre kvadrant uten muskelvakt. Crepitations på palpasjon ble identifisert, noe som tyder på eksistensen av subkutan emfysem. Blodanalyse viste en leukocytose (18.000 / mm3) og forhøyede c-reaktive proteinnivåer (148 mg/L). Konservativ behandling ble startet av bredspektret antibiotika i. v. (ceftriaxon 1dd 2 gr, metronidazol 3dd 500 mg). En oppreist Røntgen av brystet ble utført som viste fri luft i magen og subkutan emfysem (Figur 1). Under mistanke om peritoneal perforering ble det utført en diagnostisk laparoskopi. Under prosedyren kunne imidlertid ingen peritoneal defekt identifiseres. Et bukende peritoneum ble sett (Figur 2). Konservativ behandling ble videreført og pasienten ble nøye overvåket med gjentatte fysiske undersøkelser og blodanalyser. Pasienten gjenvunnet klinisk og blodanalyser normalisert. Fire dager etter at diagnostisk laparoskopi medisinen ble byttet til oral antibiotika, og han ble tømt i god helse. Subkutan emfysem var tilstede i over 10 dager. Ved en måneds oppfølging lider pasienten i utgangspunktet av rektale kramper, men er fri for mageklager ved neste besøk.

2.2. Pasient b

en 65 år gammel mann med hypertensjon og en rektal sessil polyp i sin tidligere medisinske historie ble henvist til vår avdeling. Pasienten led av rektal blødning. Under digital rektal undersøkelse kunne en svak masse bli palpert i den fremre veggen av endetarmen ved 3 cm av analgrensen. Rektoskopi var i samsvar med fysisk undersøkelse. Endoskopisk ultralyd ble utført avsløre forlengelse inn i rektalvegg. Magnetisk resonans (MR) avbildning viste en distal rektalmasse med målinger på 3,5 × 2,0 cm uten forstørrede lymfeknuter. Biopsier hevet mistanke om adenokarsinom.

pasienten gjennomgikk en TEM-prosedyre og svulsten ble vellykket fjernet. Insufflasjonshastigheten var 6 L CO2 / minutt og intra-luminalt trykk var 15 mmHg. Under prosedyren ble det ikke observert peritoneal oppføring. Patologisk undersøkelse bekreftet diagnosen t2 adenokarsinom, radikalt fjernet. Nøye observasjon av pasienten viste en temperatur på 39 grader Celsius en dag etter prosedyren. Ved fysisk undersøkelse var underlivet svakt smertefullt uten muskelvakt. I hans venstre flanke ble krepitasjoner identifisert på palpasjon, noe som tyder på eksistensen av subkutan emfysem. Blodanalyse viste en leukocytose (20.500 / mm3) og et forhøyet c-reaktivt proteinnivå (158 mg/L). En oppreist brystrøntgen viste både intra-abdominal fri luft og subkutan emfysem. Intravenøse bredspektret antibiotika ble startet (ceftriaxon 1dd 2 gr, metronidazol 3dd 500 mg). Etter en innledende økning i c-reaktivt protein med maksimalt 261 mg/L ble laboratoriefunnene normalisert innen 4 dager. På dag 4 opphørte feberen, og abdominal undersøkelse normaliserte seg. Pasienten ble utskrevet samme dag med god helse. Pasienten fikk adjuvant behandling ved kjemoradiasjon.

3. Diskusjon

på grunn av sin minimal invasivitet og lokal kirurgisk radikalitet HAR TEM blitt den foretrukne metoden de siste tiårene for kurativ behandling av rektale neoplasmer. Sammenlignet med større rektal kirurgi, er morbiditet og dødelighet ekstremt lav . Komplikasjonsratene varierer i litteraturen fra 6%-31%. De vanligste alvorlige komplikasjonene inkluderer peritoneal inntreden og postoperativ blødning med en komplikasjonsrate på henholdsvis 0% -9% og 1% -13%.

det er vist at peritoneal perforasjon ikke nødvendigvis krever omdannelse til laparotomi . I stedet kan den administreres ved primær lukking av defekten uten økte større eller mindre komplikasjonsrater postoperativt. Videre ble det ikke observert noen forskjell i lengden på sykehusoppholdet mellom pasienter med peritoneal innreise til de uten .

Postoperativt kan dehiscens av suturlinjen oppstå etter primær lukking av peritoneale perforeringer som skaper en åpen forbindelse mellom rektum og det intraperitoneale hulrom. Disse pasientene er utsatt for intra-abdominale infeksjoner og sannsynligvis lider av magesmerter og feber. I vår første pasient ble vi konfrontert med feber og fri luft på oppreist brystrøntgen. På diagnostisk laparoskopi klarte vi ikke å finne feil i integriteten til bukhinnen. Et svulmende inntrykk av bukhinnen antydet imidlertid økt retroperitonealt trykk (Figur 2). Laparoskopi ble avbrutt til fordel for konservativ behandling. Siden den postoperative presentasjonen av vår andre pasient var lik den første, bestemte vi oss for å starte konservativ behandling med tett oppfølging. Feber etter TEM prosedyrer, kjent som «TEM-feber», er en vanlig tilstand som de aller fleste viser feber postoperativt. Dette ble avsluttet med muntlig kommunikasjon under tem-møtet I Bergen i 2011. Etter vår kunnskap har intra-abdominal fri luft uten defekt i bukhinnen aldri blitt beskrevet til dags dato. Økt rektalt trykk under tem-prosedyren beveger utilstrekkelig CO2-gass via løst bindevev til retroperitonealhulen, noe som resulterer i subkutan emfysem. Vi hypoteser at på grunn av kombinasjonen av forhøyet trykk i retroperitoneal hulrom og redusert integritet av retroperitoneal barriere, utilstrekkelig CO2 gass diffusert inn i intra-peritoneal hulrom. Vi presenterer to tilfeller med fri abdominalluft etter TEM-prosedyre uten peritoneal perforering. Derfor sier vi at konservativ behandling bør vurderes hos disse pasientene. Det bør imidlertid ikke være mistanke om peritoneal inntreden under prosedyren, og pasientene bør være i generelt god stand uten septiske tegn eller abdominale symptomer. Nøye overvåking av pasienten er nødvendig, slik at konservativ ledelse kan erstattes av kirurgi i det øyeblikket pasienten forverres.