Betraktninger og anbefalinger for behandling

Van B. Haywood, DMD / Rhoda J. Sword, DMD

for å forstå hvordan du lykkes bleke tetracyklin-farget tenner, må man først forstå det grunnleggende bleking normale tenner. Når de vurderer bleking, velger de fleste tannleger den mest kostnadseffektive, sikreste og effektive teknikken for både tannlegekontoret og pasienten, som generelt er anerkjent for å være over natten brettbleking ved hjelp av et 10% karbamidperoksidblekemiddel—DET mest undersøkte ada-godkjente blekematerialet.1 i blekingssaker som involverer tetracyklinfargede tenner, vil den forlengede tiden som kreves for at tennene skal skifte farge, gjøre valg av riktig blekemateriale og-teknikk enda viktigere både når det gjelder kostnad og sikkerhet. Når du adresserer pasienter, bør ordet » bleking «brukes i stedet for» bleking.»Selv om mange over-the-counter produkter hevder at de kan produsere «whitening» som rivaler tannlege behandlinger,» whitening «fjerner overflate flekker bare, mens» bleking » endrer den iboende fargen på tennene. Følgende artikkel sammenligner og kontraster brett-bleking teknikker for normale tenner med de for tetracyklin-farget tenner.

Hvordan Tennene Reagerer På Bleking

hver pasients tenner reagerer forskjellig på bleking, både i nivået av bleking som de får og hvor raskt det bleking skjer. Avhengig av den endelige skyggen ønsket, tar nattbakken bleking av normale misfarvede tenner omtrent 3 dager til 6 uker med en gjennomsnittlig tid på ca 2 uker.2 Relativt kan tetracyklinfargede tenner ta 2 til 12 måneder eller lenger å bleke ved hjelp av samme metode.3 selv om de ikke nødvendigvis blir «hvite», er gjennomsnittlig tid for tetracyklinfargede tenner å lyse 3 til 4 måneder (Figur 1 og Figur 2). Det endelige resultatet av bleking av tetracyklinfargede tenner avhenger av deres opprinnelige farge og konsistensen av fargen. Tetracyklin er tilgjengelig i flere analoger, som induserer forskjellige farger i tennene. Grå misfarging er det vanskeligste å bleke, mens brune og gule misfarging reagerer bedre. Alle tennene vil lyse med bleking; det er i hvilken grad de vil lette og ensartethet som er uforutsigbar (Figur 3 Og Figur 4).

når blekebehandling påbegynnes for normale tenner, kan det være minimal fargeendring for en dag eller to, så begynner tennene å lyse betydelig. Tennene vil fortsette å lyse til de når et endepunkt eller platå, som bestemmes av deres sammensetning, ikke produktet eller teknikken. Dette bidrar til den uforutsigbare naturen av bleking. Når tennene når sin maksimale hvithet, vil enhver videre behandling eller bruk av forskjellige produkter/konsentrasjoner ikke forbedre den skyggen. Tennene ser best ut når de passer til fargen på øynets sclera, som er ønsket sluttpunkt for bleking.4 Men fordi den endelige skyggen er uforutsigbar, kan lovende oppnåelse av en superlys nyanse føre til pasientens misnøye med behandlingen.

når blekebehandling startes for tetracyklinfargede tenner, kan det oppstå en liten fargeendring i løpet av de første dagene, etterfulgt av ingen observerbar endring i en måned eller så av behandlingen. Etter ca 1 til 2 måneder begynner tennene å lyse på samme måte som normale tenner, og utvikler seg til de når sitt maksimale hvithetspotensial (Figur 5 og figur 6). Selv om gjennomsnittlig behandling krever 3 til 4 måneder nattlig bleking med 10% karbamidperoksid, kan det ta så lenge som 15 måneder å nå maksimal hvithet, avhengig av den opprinnelige fargen og plasseringen av tetracyklinfargingen. For å sikre at den letteste skyggen mulig oppnås, før behandlingen avsluttes, bør pasienten fortsette bleking i en hel måned til tross for ingen merkbar fargeendring.

Viktigheten av Bleking Undersøkelse

før du bruker noen bleking teknikk, bør en skikkelig undersøkelse og analyse av smilet utføres.5 i tillegg til smilet selv, bør denne evalueringen inkludere hele ansiktet og ta hensyn til øynets sclera. Undersøkelsen bør vurdere omfanget av tennene som er synlige i hele smilet fordi gingivalområdene i tennene ikke bleker så vel som incisaldelen (Figur 7 og figur 8). Denne forskjellen i tannrespons eksisterer fordi tannen er tykkere på gingiva – med mindre emalje og mer dentin – og sammensetningen av dentinet varierer fra incisal til rotspissen. Med tetracyklinfargede tenner er gingivalområdet enda vanskeligere å bleke. Dette skyldes at tannfargen hovedsakelig kommer fra dentin hvor tetracyklinmolekylet er tettere bundet (Figur 9 og Figur 10).når du planlegger å bleke normale tenner, er identifisering av et «gummy smil» viktig fordi hvitere tenner vil gjøre det mer merkbart. Periodontal terapi for endret passiv utbrudd kan indikeres før bleking for å eksponere flere av tennene og eliminere overdreven gingival skjerm, noe som kan redusere behovet for bleking. For å virke normal, bør de fleste tennene være minst 10 mm lange. Tilstedeværelsen av en gummy smil kan være mindre av et problem når du planlegger å bleke tetracyklin-farget tenner. Fordi deres gingival områder er ofte mørkere og ikke svare så godt, tetracyklin-farget tenner vil ikke skape den samme skarp kontrast med gingiva som er observert i en gummy smil med lysere tenner.Eksisterende restaureringer avslørt i et fullt smil bør vurderes for synlighet og kritikk av farge fordi De ikke vil lyse med bleking, uavhengig av materialet. Noen overflatefjerning kan forekomme på kompositter, men den grunnleggende fargen på restaureringene forblir den samme. Derfor, hvis en restaurering samsvarer med tannens eksisterende farge, kan den bli uestetisk etter bleking og må byttes ut. Pasienter må tydelig forstå de økonomiske konsekvensene av å erstatte uestetiske, tannfargede restaureringer mot en ekstra avgift, fordi den kostnaden kan utgjøre et hinder for å fortsette med bleking.

Periodontale forhold og gingival-resesjon bør evalueres under smilanalyse fordi eksponerte røtter ikke blekner. Tetracyklinfargede tenner er enda mørkere på gingival enn normale tenner, så forventningene til disse pasientene bør justeres til et mindre enn ideelt utfall. I tillegg bør smilanalysen for begge typer tenner inkludere en evaluering for gingival disharmoni fordi lette tenner med bleking vil fremheve noen mindre enn ideelle områder (Figur 11 og Figur 12).

som med normale tenner, bør tetracyklinfargede tenner undersøkes for eksisterende forfall. Fordi forfallsprosessen stoppes under bleking med 10% karbamidperoksid, må små ikke-følsomme karies ikke gjenopprettes før behandling.6 men hvis en dyp eller sensitiv lesjon oppdages, kan en beskyttende restaurering ved hjelp av EN harpiksmodifisert glassionomer (RMGI) plasseres før bleking påbegynnes. Fordi det er umulig å forutsi det endelige blekingsfargeutfallet, må skyggevalget for RMGI estimeres. Etter bleking er fullført, HVIS RMGI ikke lenger matcher eller har ønsket overflate glans, kan overflaten fjernes, slik at den dypere delen som en base. Deretter kan en komposittharpiks som matcher skyggen av de blekede tennene, bindes til RMGI og omgivende emalje for å oppnå bedre estetikk.

Følsomhet under Bleking

alle pasienter som vurderer blekebehandling bør evalueres for en historie med følsomhet. De med eksisterende følsomhetsproblemer er mer sannsynlig å oppleve økt følsomhet under bleking. Følsomhet under blekebehandling skyldes den enkle passasjen av peroksidet gjennom intakt emalje og dentin og inn i massen, som oppstår i 5 til 15 minutter.7 Bleking følsomhet er en forbigående pulpitis som følge av denne enkle passasjen, og høyere konsentrasjoner av bleking materialer vil resultere i større følsomhet.8i tillegg kan følsomhet skyldes okklusale problemer knyttet til skuffen.Utover å bruke en lav konsentrasjon av karbamidperoksid og en passende brett, kan tilsetningen av en 10 til 30 minutters brettpåføring av 5% kaliumnitrat før eller etter blekebehandling bidra til å redusere tilhørende følsomhet.9 Kaliumnitrat finnes i de fleste desensibiliserende tannkrem I Usa, men brukes mindre i andre land. Med ulike profesjonelle produkter tilgjengelig for dispensering av kaliumnitrat, kan den påføres ved å pusse med en tannkrem, bruke den i brettet i stedet for blekematerialet, eller inkorporere det i blekematerialet. Ved bruk av brettet vil en 5% kaliumnitrat tannkrem slitt i 10 til 30 minutter med hell redusere følsomheten hos mer enn 90% av blekepasienter. For pasienter med en historie med følsomhet, børsting med en desensibiliserende tannkrem som inneholder 5% kaliumnitrat i 2 uker før begynnelsen bleking behandling kan redusere bleking følsomhet.10

Følsomhet oppstår vanligvis i løpet av de første 2 ukene av blekebehandlingen. Selv om tetracyklin-farget pasienten vil kreve blekebehandling som varer i mange måneder, blir følsomheten vanligvis ikke gradvis verre. For ytterligere å redusere følsomhetsproblemer, bør utøvere vente 2 uker etter en profylakse før de begynner bleking, i løpet av hvilken tid pasienten kan pusse med en desensibiliserende tannkrem.

Screening Røntgenbilder

før initiering av bleking behandling, bør en screening røntgenbilde tas av fortennene og eventuelle individuelle mørke tenner for å finne årsaken til deres misfarging. Ofte unnlater en abscessed tann eller intern eller ekstern resorpsjon å vise noen tilknyttede tegn eller symptomer enn tann misfarging. I tetracyklinfargede tenner er disse fargevariansene vanskeligere å gjenkjenne. I tillegg kan calcific metamorfose, hvor massekammeret er helt eller delvis utryddet ved avsetning av sekundært dentin, føre til at en tann blir mørkere. Screeningsradiografien kan også være nyttig for å bestemme tilstedeværelsen av interproximale karies eller periapiske cyster eller svulster som kan bidra til det mørkede utseendet til en tann eller tenner.

Blekematerialer

Ulike pasientinstruksjoner kreves for hvert av de to mest brukte blekematerialene: karbamidperoksid og hydrogenperoksid. Karbamidperoksid består av hydrogenperoksid og urea. Fordi den er aktiv i 6 til 10 timer, er karbamidperoksid best brukt i nattbakkbleking.11 Hydrogenperoksid er bare aktiv i 30 til 60 minutter, så det er mer hensiktsmessig for bruk i løpet av dagen. Et 10% karbamidperoksidprodukt er sammenlignbart med et 3,5% hydrogenperoksidprodukt. Fordi karbamidperoksid har lengre aktivitetstid, krever det mindre behandlinger for å nå samme nyanse sammenlignet med bruk av hydrogenperoksid i løpet av dagen. For normale tenner kan pasientens preferanser og livsstil bestemme det mest passende materialet og slitetiden. For tetracyklinfargede tenner er imidlertid nattbleking med 10% karbamidperoksid den mest tidseffektive og resulterer i en høy grad av pasientoverholdelse.

et pH-nivå under 6,8 er nødvendig for at tannråte skal forekomme i dentin, og et pH-nivå under 5,5 er nødvendig for at det skal forekomme i emalje. Fordi karbamidperoksid har urea, øker det pH-nivået i munnen over 8,0, noe som reduserer pasientens evne til å utvikle tannråte betydelig under bleking. Hydrogenperoksid har en pH på 5, så det favoriserer ikke tannbeskyttelse. På grunn av den langsiktige skuffeslitasjen som er nødvendig for behandling av tetracyklinfargede tenner, anbefales bruk av 10% karbamidperoksid over natten.

Tray Fabrication

den valgte blekebrettdesignen skal informeres av produktet som skal brukes, konsentrasjonen og pasientens spesifikke behov. Produkter som inneholder 10% karbamidperoksid ble opprinnelig utviklet for å behandle gingivae som et oralt antiseptisk middel (F.eks. Gly-Oksid®). Derfor, når du planlegger å bruke et 10% karbamidperoksidblekemateriale, kan du lage skuffer som strekker seg 1 til 2 mm på gingivalvevet for en mer behagelig passform og en bedre tetning for å beholde materialet. Gingivalhelsen til pasienter som er involvert i blekeforskningsprosjekter ved hjelp av denne konsentrasjonen og bretttypen, har vist seg å bli bedre under bleking. Bruken av karbamidperoksidkonsentrasjoner høyere enn 10% krever scalloping brettet slik at materialet ikke kommer i kontakt med gingivalvevet og potensielt forårsaker brenning. For langvarig slitasje for å behandle tetracyklinfargede tenner, gir den ikke-scalloped skuffen med 10% karbamidperoksid den mest effektive blekingen mulig med minst gingival eller tannfølsomhet.

i skuff fabrikasjon, avstandsstykker eller reservoarer er ikke nødvendig å bleke tennene; de er utformet for å ta hensyn til trange eller dårlig montering skuffer. Et riktig alginatinntrykk (dvs.materialet kan settes riktig i skuffen før bruk, holdes i pasientens munn for den aktuelle produsentens anbefalte tid, og brukes til å helle modellen innen 15 minutter til 45 minutter uten bobler) kan brukes til å skape en utmerket passende, ikke-scalloped, no-reservoarbrett for 10% karbamidperoksidbleking. Ikke bruker reservoarer både sparer mengden av bleking materiale som brukes og øker komforten til pasienten, spesielt i løpet av de utvidede bleking ganger som kreves for å behandle tetracyklin-farget tenner.

Komposittbinding

fordi blekematerialer trenger inn i tennene og frigjør oksygen, når liming utføres umiddelbart etter bleking, reduseres bindingsstyrken mellom kompositten og emaljen med omtrent 50%.12 derfor bør tannleger unngå å starte bindingsprosedyrer til 2 uker etter blekebehandling for å gi oksygen tid til å forsvinne. Oksygen frigjøres under bleking påvirker også skyggen av tennene, så pasienter bør ikke bleke for 2 uker før en nyanse blir tatt for en krone eller kompositt. Fordi noen pasienter kan bruke over-the-counter produkter ukjent for tannlege kontoret, er det viktig at resepsjonisten også spørsmålet dem om noen av disse produktene som de kan bruke før du planlegger en avtale som innebærer liming eller skygge matching.

Gebyrer for Utvidede Blekebehandlinger

de ikke-spesifikke og lengre behandlingstidene som kreves for å bleke tetracyklinfargede tenner, skaper en unik utfordring for utøveren om avgifter. Hvis det er oppgitt en pris for hele behandlingstiden, kan den potensielle blekepasienten frarådes å fortsette behandlingen. En vellykket modell innebærer å belaste en rimelig innledende bleking avgift for maxillary arch, mens utdanne pasienten at eventuelle påfølgende behandling og materiale refill kostnader vil avhenge av lengden på blekeprosessen. Nasjonalt, en bue av hjemme-bleking gjennomsnitt rundt $ 285, som inkluderer eksamen, radiografien, skuffen og blekematerialet. Et typisk blekesett vil behandle en bue i omtrent 4 uker, og et skjema kan brukes av pasienter for å holde oversikt over hvor raskt de bruker sprøytene, samt å registrere fargeendringer eller følsomhet. På 1-måneders oppfølgingsavtale kan dette skjemaet brukes av tannlegen for å avgjøre en rimelig kostnad for pasienten, inkludert mengden materiale som trengs for en annen måned med behandling og et ekstra kontorbesøk. For ytterligere å redusere kostnadene, bør tannlegen bruke et selskap som tilbyr påfyll å selge til pasienter i stedet for full kits. Fordi de potensielt kan spare penger, har pasientene en tendens til å bli svært effektive med blekematerialet. Denne» pay as you go » tilnærming fordeler både pasienten og tannlegen. Pasienten kan forutse den månedlige kostnaden, og tannlegen mister ikke penger fra uventede utvidede behandlingstider. Ved hver avtale kan tannlegen og pasienten avgjøre om en annen behandlingsmåned er nødvendig, eller om det er på tide å begynne å bleke mandibulærbuen.

Enkel Arch Behandling

tannlegepraksis må tilby en enkelt arch avgift. Den beste måten å maksimere pasientoverholdelse og sammenligne fremgang fra baseline skyggen er å behandle bare en bue om gangen. I tillegg kan pasienter bli motet fra å starte behandling med en høyere avgift som inkluderer begge buer og kan ha andre grunner til å bleke kun den maksillære buen. I blekeforskningsprosjekter utført gratis til deltakerne, overraskende, velger noen pasienter ikke å bleke mandibulærbuen – selv uten kostnad. Muligheten til å bruke bare en skuff har flere andre fordeler. Fordi det bare er en tykkelse på materialet mellom tennene, minimerer denne tilnærmingen virkningen av brettbleking på okklusjon, noe som kan redusere mekanisk tannfølsomhet og eliminere potensielle fellesproblemer. Og fordi færre tenner behandles samtidig, kan den totale tannfølsomheten også reduseres. Enkeltbueblegebehandling er spesielt indikert i langsiktige behandlingssituasjoner, for eksempel for tetracyklinfarging, fordi pasienter ellers kan miste referansen til hvor mørke tennene var før behandling og bli misfornøyd med at begrenset fremgang blir gjort. Ved hjelp av en enkelt bue tilnærming gir mange fordeler, inkludert redusert innvirkning på okklusjon, redusert total følsomhet, og viktigst, økt pasient compliance og tilfredshet.

Pasientoverholdelse

Opprettholde pasientoverholdelse i 2 til 6 måneders hjemmeblekebehandling for tetracyklinfargede tenner kan virke skremmende for tannlegen. Men med forsiktig behandling presentasjon og pasient forståelse av fordelene, kan det oppnås. Mye som å justere til en bruxism splint eller en anti-snorking enhet, med nattlig slitasje, pasienter kan bli vant til bruk av en whitening brett. Bruken av 10% karbamidperoksid for langvarig slitasje er ideell av flere årsaker. Compliance er bedre med natten skuffen bruk, og pasienten får størst nytte per søknad på grunn av sin lengre aktivitetstid, noe som reduserer kostnadene. For eksempel, ved bruk av karbamidperoksid, er omtrent 50% av peroksidet utarmet innen 1 til 2 timer. Det gjenværende materialet vil imidlertid fortsette å frigjøre peroksid i ytterligere 2 til 6 timer. Derfor, hvis pasienten bare bleket i 2 timer før du fjerner brettet, ville han eller hun kaste bort halvparten av det aktive materialet, noe som reduserer effektiviteten til den enkelte behandlingen og unødvendig øker kostnadene ved blekeprosessen.

Bleking vs Skallfasetter

Flere faktorer bør vurderes når du velger om ikke å bleke tetracyklin-farget tenner. Fordi tennene lyser fra incisal til gingival, vil plasseringen av de mørkede områdene påvirke sluttresultatet. Tenner med den mørkeste misfargingen ved sementenemalje veikryss, spesielt mørke, blågrå områder, har den fattigste prognosen for full belysning, mens tenner med misfarging i incisal tredje har den beste prognosen. Tenner som ikke er i stand til å være fullt bleket på gingival tredje kan være gode kandidater for porselen veneers. Bleking før finer forberedelse kan bidra til å avgjøre om skallfasetter er nødvendig, og når de er, kan det bedre deres estetikk ved å gi lettere tenner som utgangspunkt. Alternativt kan tennene blekes fra lingual etter finer plassering (Figur 13 Og Figur 14).13 i tilfeller der tetracyklinfargede tenner forsøkes, kan pasientene være sikre på at den mest konservative behandlingsplanen ble brukt for å oppnå det mest estetiske resultatet.

Konklusjon

selv om tann misfargende effekter forbundet med tetracyklininntak hos barn har blitt anerkjent på det medisinske feltet i noen tid, har tannfarging forbundet med voksen inntak av tetracyklinanaloger (f. eks.14 på grunn av stoffets fortsatte bruk for å behandle akne og andre infeksjoner, som Rocky Mountain-flekket feber, vil tetracyklinfarging fortsette å forekomme. På grunn av sin økonomiske og klinisk konservative tilnærming, bør bleking være den første behandlingen for pasienter med tetracyklinfargede tenner.15 Uansett om saken involverer tetracyklinfargede tenner eller normale tenner, er den mest effektive, kostnadseffektive og sikreste blekingsteknikken hjemme, over natten bleking med 10% karbamidperoksid i en ikke-scalloped, ikke-reservoarbrett.

Om Forfatterne

Van B. Haywood, DMD
Professor
Dental College Of Georgia
Augusta University
Augusta, Georgia

Rhoda J. Sword, DMD
Førsteamanuensis
Dental College Of Georgia
Augusta University
Augusta, Georgia

1. Christensen GJ. Bleking tenner-hvilken vei er best— J Esthet Restor Dent. 2003;15(3):137-139.

2. Haywood VB. «Bunnlinjen» på bleking 2008. Inne I Dent. 2008;4(2):82-89.

3. Haywood VB, Leonard RH, Dickinson GL. Effekt av seks måneders nightguard vital bleking av tetracyklin-farget tenner. J Esthet Dent. 1997;9(1):13-19.

4. Mrazek B. » ikke blek før du ser det hvite i øynene deres.»Compend Contin Educ Dent. 2004;25(6):472-476.

5. Haywood VB. Pre-bleking undersøkelse avgjørende for optimal bleking. Compend Contin Educational Dent. 2012;33(1):72-73.

6. Bentley CD, Leonard RH, Crawford JJ. Effekt av blekemidler som inneholder karbamidperoksid på kariogene bakterier. J Esthet Dent. 2000;12(1):33-37.

7. Cooper JS, Bokmeyer TJ, Bowles WH. Penetrasjon av massekammeret med karbamidperoksidblekemidler. J Endod. 1992;18(7):315-317.

8. Matis BA, Wang Y, Jiang T, Eckert GJ. Utvidet hjemme bleking av tetracyklin-farget tenner med konsentrasjoner av karbamidperoksid. Quintessence Int. 2002;
33 (9):645-655.

9. Vb, Caughman WF, Frazier KB, Myers ML. Brett levering av kaliumnitrat-fluor for å redusere bleking følsomhet. Quintessence Int. 2001;32(2):105-109.

10. Browning WD. Haywood VB. Hughes N, Cordero R. Prebrushing med en kaliumnitrat tannpleie for å redusere tannfølsomhet under bleking evaluert i en praksisbasert innstilling. Compend Contin Educational Dent. 2010;31(3):220-225.

11. Matis BA, Cochran MA, Eckert G. Gjennomgang av effektiviteten av ulike tannblekingssystemer. Oper Dent. 2009;34(2):230-235.

12. Da Silva Machado J, Candido MS, Sundfeld RH, De Alexandre RS, Cardoso Jd, Sundefeld ML. Påvirkningen av tidsintervallet mellom bleking og emaljebinding. J Esthet Restor Dent. 2007;19(2):111-118.

13. Haywood VB, Parker MH. Nightguard vital bleking under eksisterende porselensfasetter: en saksrapport. Quintessence Int. 1999;30(11):743-747.

14. Cheek CC, Heymann HO. Dental og oral misfarging forbundet med minocyklin og andre tetracyklinanaloger. J Esthet Dent. 1999;11(1):43-48.

15. Leonard RH, Haywood VB, Caplan DJ, Tart ND. Nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth 90 months post-treatment. J Esthet Restor Dent. 2003;
15(3):142-153.