Jern

Jernmangel Er den vanligste årsaken til anemi over hele verden.2 hos barn er mangelen vanligvis forårsaket av diett.4 hos voksne bør årsaken vurderes som et resultat av kronisk blodtap inntil en endelig diagnose er etablert. Når den underliggende årsaken til jernmangel er bestemt, kan jernbehandling påbegynnes. Jern er tilgjengelig i oral og parenteral form.

Orale jernpreparater er tilgjengelige i både jernholdige og jernholdige tilstander. Jernholdige salter absorberes mye lettere og er generelt foretrukket.5 vanlig tilgjengelige orale preparater (Tabell 2) inkluderer jernsulfat, jernglukonat og jernfumarat (Hemocyt). Alle tre former absorberes godt, men varierer i elementært jerninnhold. Jernholdig sulfat er det minst kostbare og mest brukte orale jerntilskudd.

for jernbehandling anbefaler de fleste myndigheter en dose som tilsvarer 150 til 200 mg elementært jern per dag.5,6 nyere undersøkelser har imidlertid antydet at elementært jern i doser så lave som 60 mg en eller to ganger i uken er gunstig i utvalgte populasjoner.7,8 Ytterligere forskning er nødvendig for å bestemme den optimale doseringsplanen for jernutskiftningsterapi.

en standard daglig dose på 325 mg jernholdig sulfat, i tre delte doser, vil gi det nødvendige elementære jern for pasienter som får erstatningsterapi. Hematokritnivåer bør vise bedring innen en til to måneder etter behandlingsstart, men serumferritinnivået er et mer nøyaktig mål på jernlagrene i hele kroppen. Tilstrekkelig jernutskifting har vanligvis oppstått når serumferritinnivået når 50 µ per L (8.9 µ per L).9-11 Avhengig av årsaken og alvorlighetsgraden av anemi, og om det fortsetter blodtap, krever erstatning av lave jernbutikker vanligvis fire til seks måneder med jerntilskudd. Likevel viste en nylig studie en fordel av erstatningsterapi som fortsatte i to år.12 hos pasienter med vedvarende jernbehov kan en daglig dose på 325 mg jernsulfat være nødvendig for vedlikeholdsbehandling. Dette er selvsagt avhengig av mengden jern i pasientens diett.

Bivirkninger fra oral jern erstatningsterapi er vanlig hos de fleste pasienter. De er for det meste gastrointestinale i opprinnelse og inkluderer kvalme, forstoppelse, diare og magesmerter. For å minimere bivirkninger, bør jerntilskudd tas med mat; dette kan imidlertid redusere jernabsorpsjonen med så mye som 40 til 66 prosent.5 Bytte til et annet jernsalt eller til et preparat med kontrollert frisetting 13 kan også redusere bivirkninger. Likevel avbryter 10 til 20 prosent av pasientene jerntilskudd på grunn av bivirkninger.

for optimal levering må orale jerntilskudd oppløses raskt i magen slik at jernet kan absorberes i tolvfingertarmen og øvre jejunum. Enterisk-belagte preparater er ineffektive siden de ikke oppløses i magen.13 Legemiddelinteraksjoner kan også forekomme hos pasienter som får oralt jerntilskudd, noe som resulterer i redusert jernabsorpsjon eller interferens med andre medisiner(Tabell 3).5

En rekke produkter som inneholder kombinasjoner av jern, vitamin B12, folat og andre næringsstoffer er tilgjengelige. Bruk av disse produktene er sterkt motløs, unntatt hos pasienter med ernæringsmessige anemier relatert til svært dårlig kosthold eller underernæring.14 selv hos disse pasientene er det å foretrekke å bruke mer spesifikke erstatningsterapier. Vitamin c (askorbinsyre) har vist seg å øke jernabsorpsjonen, noe som har ført til dannelsen av kombinasjonsprodukter som inkluderer jern og vitamin c. i praksis er imidlertid den ekstra mengden jern absorbert med dette kombinasjonsproduktet sjelden klinisk nyttig og begrunner ikke høyere kostnader.14 En annen nylig studie15 har vist at sinkmangel er en medvirkende faktor til jernmangelanemi hos kvinnelige utholdenhetsløpere, selv om ytterligere studier vil være nødvendig for å forklare den kliniske betydningen av dette forholdet fullt ut.

Bruk av jernpreparater (eller noen hematiniske midler) for empirisk terapi hos pasienter med utifferentierte symptomer er upassende. I mange tilfeller kan denne praksisen være skadelig for pasienten. For eksempel vil jernadministrasjon forverre tilstanden til pasienter med udiagnostisert hemokromatose.16 bruk av folsyre hos pasienter med udiagnostisert vitamin B12-mangel vil gi forbigående hematologiske forbedringer, men vil maskere de kliniske symptomene på vitamin B12-mangel, slik at nevrologisk forverring kan fortsette.17

ved behandling av pasienter med dokumentert jernmangelanemi som ikke reagerer på oral erstatningsterapi, bør legen forsøke å identifisere årsaken til motstanden mot jern. Mulige årsaker inkluderer fortsatt blodtap, ineffektivt inntak og ineffektiv absorpsjon (Tabell 4).18 Fortsatt blodtap kan være åpen (f. eks. menstruasjon, hemorroider) eller okkult(f. eks. gastrointestinale maligniteter, intestinale parasitter, bivirkninger av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler). Disse kildene til blodtap bør vurderes i den første evalueringen av pasienten med jernmangelanemi.

Ineffektivt jerninntak kan være et resultat av dårlig overholdelse, ofte relatert til hyppige gastrointestinale bivirkninger av oral jern. Opptak og absorpsjon av jern kan svekkes ved samtidig bruk av legemidler som reduserer syreinnholdet i magesekken, inkludert antacida, h2-reseptorblokkere og protonpumpehemmere.9 Koffeinholdige drikker, spesielt te, vil også redusere jernabsorpsjonen.6,19 Legemidler som interagerer betydelig med orale jerntilskudd er oppført i Tabell 3.Ineffektiv absorpsjon av jern kan også være et resultat av malabsorpsjonstilstander, slik som hos pasienter med cøliaki, Crohns sykdom Eller pernisiøs anemi med achlorhydria. Gastrisk kirurgi kan også resultere i jernmalabsorpsjon. For å avgjøre om jernmalabsorpsjon er tilstede, bør serumjernnivåer måles to og fire timer etter at pasienten er gitt 325 mg oralt jernsulfat. Dersom jernnivået ikke øker med minst 115 µg per dL (20.6 µol per L) over førbehandlingsverdien indikerer dårlig jernabsorpsjon.6

dersom pasienten ikke responderer adekvat på peroralt jerntilskudd, bør parenteral behandling med jerndekstran (Infed) vurderes. Spesifikke indikasjoner for behandling med parenteralt jern inkluderer pasientens manglende evne til å tolerere orale jerntilskudd, manglende overholdelse av medisiner, malabsorpsjon av jern etter syrereduksjonskirurgi eller fortsatt blodtap.19 alvorlighetsgraden av anemi eller ønsket om å rette det raskt, begrunner ikke bruken av parenteral jernterapi. Uansett ruten for levering, krever den røde blodcellen samme tid for å utnytte supplerende jern.20

Uforutsigbar absorpsjon og lokale komplikasjoner ved intramuskulær administrering gjør intravenøs administrering foretrukket for parenteral jernbehandling. Parenteral jerndekstran kan administreres som en enkeltdose. Den totale dosen som kreves for å fylle opp kroppsforretninger, bestemmes av kroppsvekt og hemoglobinunderskudd. Doseringen kan beregnes ved hjelp av følgende formel5:

Injiserbar jerndekstran, som inneholder 50 mg jern per mL, leveres i et 2 mL endosehetteglass og er tilgjengelig for apoteket for en gjennomsnittlig engrospris på $37,00.21 Bivirkninger kan forekomme ved bruk av injiserbar jerndekstran. Umiddelbare reaksjoner inkluderer hodepine, dyspnø, rødme, kvalme og oppkast, feber, hypotensjon, anfall, urtikaria, anafylaksi og bryst -, mage-eller ryggsmerter. En liten testdose (0,5 mL) bør gis til pasienten først for å avgjøre om en anafylaktisk reaksjon vil oppstå.22 hvis pasienten tolererer testdosen, kan fulldoseinfusjonen gis med en hastighet på 50 mg per minutt, opp til en total daglig dose på 100 mg.