外科的教義における穿孔された中空内臓の非手術管理は、イメージング上の気腹によって示される中空内臓の穿孔が腹部(1,2)気腹の非外科的原因が存在するが、穿孔が腹部の自由空気の推定病因である場合、穿孔の手術的修復が標準的であった。（3、4）穿孔内臓の成功した非手術管理が発生しますが、それは一般的に安心して臨床所見を有する患者のために予約されています。(5-7)時折外科医は臨床所見が腹部の調査が必要であることを提案するが、操作を危険にし、価値を疑わしい生命にかかわる病気がある穴があいたviscus これらの患者の快適性に焦点を当てたケアは、100％30日死亡率と関連しているが、これらの患者の経験についてはほとんど書かれていない。(2)外科医は、非手術管理の結果について患者や家族にカウンセリングするためのほとんど指導を持っています。

ここでは、手術しないことを決定した後、快適に焦点を当てたケアのために、私たちの緩和ケアユニット（PCU）に移された穿孔された中空ビスカスを持つ私たちの施設からの八人の患者のケースシリーズを提示します。 2012年から2017年にかけてPCUに移されたすべての患者に、腹部の管外空気のCT所見と手術を行わないことを決定した外科的相談を含め、そのような患者を特定した。 二人の外科医の共著者（MCS、OLG）は、これらの患者の詳細をレビューし、非手術管理が末期診断がない場合でも推奨されている可能性が高い場合、患者は除外された。 Ｈｉｎｃｈｅｙクラスｉ憩室炎，医原性穿孔を含む２例，cecｇｉｌｖｉｅ症候群の盲腸穿孔を含む１例を除外した。 著者らは、残りの8人の患者は、生命を制限する診断のためではない場合、外科的探査を受けることが推奨されている可能性が高いと感じた（表1）。P>

pcuでは、患者は一般的に広範囲の静脈内抗生物質を受けたが、彼らは警戒し、意味のある、目を覚ました時間を愛する人と過ごすことができた。 これらの抗生物質は、治療緩和ケア医師がもはや臨床的利益を提供していないと感じたときに中止された。 緩和ケア提供者は、毎日のラウンドで、患者の状態が変化したときに必要に応じて、腹腔内感染の進行中の治療が臨床的利益を提供していたかどうかを判断するのに役立つように、患者または患者の代理と定期的に連絡を取りました。 持続的な傾眠は、抗生物質を中止する主な理由でした。 目を覚ましてインタラクティブなままの患者は、一般的に抗生物質の5-7日間のコースを完了しました。 緩和ケアユニットでは、患者は快適に集中したケアと監視のための最小限の障害を受けた。 痛みは、一般的に、患者の精神状態に応じて、患者制御または看護師投与のいずれかの方法で断続的な非経口オピオイドで管理された。 必要頻度が高い場合は、連続オピオイド注入を利用した。 経口薬に耐えることができる患者は、より耐久性のある痛みの軽減のために経腸オピオイドを提供された。 必要に応じてオンダンセトロンとプロメタジンの組み合わせとプロクロルペラジンまたはハロペリドールの添加で悪心を管理した。 家族は制限なしで訪問することができ、食事は患者が空腹であれば食べることができるように自由化されました。

これらの八人の患者のうち、四人は病院で死亡したが、他の四人はホスピスで退院するために生き残った。 この少数の患者では、退院する生存に関連する要因について結論を出すことは困難であるが、病院で死亡したすべての人は腹膜炎、乳酸アシドーシス、ま 病院で死亡した患者の所見の星座は、終末診断のためではないにしても、確かに手術探査を義務付けていたでしょう。

それにもかかわらず、四つの生存者はまた、終末診断がない場合に動作するように多くの外科医をプッシュしているだろう臨床提示を持っていました。

患者5は穿刺から内臓穿孔を受けた。 腹膜炎はなかったが，著しい頻脈と頻呼吸，びまん性に柔らかく膨張した腹部，白血球増加，腹部全体に拡散した適度な量の空気を有していた。 患者6は、腹膜炎、正常なバイタルサイン、および軽度の白血球増加症のないびまん性腹部圧痛を提示した二週間齢の小腸吻合の内訳を持っていた。 ＣＴでは吻合部から放出される管外空気はわずかであったが，含まれていないようであった。 患者7は、彼の腹部全体にびまん性腹部圧痛と空気と軽度の白血球増加症と憩室炎を穿孔していました。 最後に、患者8は、彼の十二指腸癌が再発したときに彼のホイップル再建の求心性四肢の穿孔を受けた。 彼は以前に脳卒中を患っていたが、これは彼の精神状態の変化の病因であった可能性が高い。 彼のバイタルサインは正常であり、彼の腹部は膨張していたが、非入札でした。 彼の所見に関しては、白血球数18.2と腹部全体に中等度の空気を示すCTがあり、穿孔が含まれていなかったことを示唆していた。

これら四つは、それぞれ健康な患者では緊急手術介入につながっている可能性があるという所見の星座を持っていました。 これらの患者が数日生存し、ホスピスに退院するのに十分安定している能力は、このような結果は、外科医が穿孔された中空ビスカスを有する末期病 これら四つの患者は、それぞれ、彼らは全身麻酔と手術を受けていた場合、ほぼ確実にケースではなかっただろう、自分の愛する人と対話することがで 穿孔された内臓からの急速な減少と死は依然として可能性が高いが、このコースは避けられない。

この小さなケースシリーズは、穿孔されたビスカスを有する末期患者の困難な状況に遭遇する外科医のためのいくつかのガイダンスを提供します。 このシリーズは、運用を「すべてを行う」と見なし、非運用管理を「何もしない」と見なすことは誤った二分法であることを示しています。”入院患者の快適さに焦点を当てたケアは、患者が家族と一緒に最終日を過ごし、痛みを伴う介入を避け、おそらく家に帰ることを可能にする実行可能で適切な治療戦略です。 手術しないよりも長期生存をもたらさない可能性が高い場合、非手術管理とその潜在的な利益は真剣に考慮され、これらの患者と議論されるべきで