要約

腰部膿瘍は、非特異的な臨床的提示を伴うまれな感染症であり、しばしば診断 その陰湿な手始めおよびオカルトの特徴により診断遅れを引き起こすことができます。 それは一次または二次として分類されます。 黄色ブドウ球菌は、原発性腰部膿瘍における最も一般的な原因病原体である。 二次性psoas膿瘍は、通常、基礎疾患の結果として生じる。 患者の臨床疑いの高い索引、過去および最近の歴史、およびイメージ投射調査は病気の診断で有用である場合もあります。 治療の遅延は、高い罹患率および死亡率と関連している。 本稿では、転移性子宮頸癌による腰筋に膿ようを有する重度の股関節痛を有する54歳の患者が提示されている。

1. イントロダクション

Psoas膿瘍（PA）はめったに観察されない感染性の臨床状態であり、診断が困難であり、したがって罹患率および死亡率を引き起こ 腰筋は後腹膜腔に位置し、第12胸椎およびすべての腰椎の外側境界から大腿転子小体まで延びている。 それは腎臓、s状結腸、空腸、虫垂、膵臓、腹部大動脈および尿管のような器官に密接に隣接しています。 解剖学的局在および筋肉の有意な隣接性のために、PAは可変的な臨床症状を示すことがあり、潜行性の経過を有することがあり、診断されたときに処

この疾患の古典的な臨床的提示は、発熱、背中の痛み、および歩行異常（跛行）である。 文献にはPAに関連する多数の報告があります。 しかし、亜急性股関節痛および歩行異常を適用している患者は、筋骨格系に従事する医師によってむしろまれに観察される。 頚癌の多発性転移に続発した腰筋に膿ようが発生し，股関節痛を訴えて外来に申請した患者を紹介した。

2. 症例報告

54歳の女性患者は、10日間著しく増加し、歩行が困難な左股関節痛の苦情を受けて外来診療所に入院しました。 彼女は約2ヶ月間股関節痛を患っており、多くの医師によって治療されたと述べた。 患者は歩行中の負荷移動が困難であり，歩行困難であった。 彼女は食欲不振と時には発熱を定義しました。 彼女は腰痛、根状症状、神経因性愁訴、外傷、発疹、アフタ、下痢、関節炎、腹痛、最近の感染症、筋肉内注射の病歴、体重減少、新鮮なチーズを食べる病歴、結核の病歴を定義しなかった。 患者は3年前に子宮頸癌のために化学療法と放射線療法を受け、インスリンを用いた糖尿病患者であった。

患者の評価では、彼女の動脈血圧測定は110/70mmHgであり、彼女の発熱は37.1℃であり、彼女の脈拍数は95/分であった。 患者は青白く疲れているように見え，車椅子で動員された。 痛みのため，左下肢に負荷を負うことができず，歩行の援助が必要であり，移動活動が困難であった。 左股関節は50度に屈曲した。 受動的な関節空間は評価できなかった。 触診により転子メジャーで圧痛を定義した。 右股関節と椎骨の動きは拡張され、無痛であった。 腰部の左傍脊椎筋にけいれんを認めた。 神経学的欠損は検出されず，病理学的反射は存在しなかった。 下肢に浮腫はなく，すべての脈拍を測定できた。

最初の評価の後、腰部、骨盤、および股関節および臀部のための左股関節x線写真および超音波検査（US）を計画した。 Ｘ線像は腰椎の軽度の骨変性所見を除いて正常であった。 米国では左転子嚢に少量の液体が観察された。 股関節と隣接構造の明確な評価のために股関節磁気共鳴検査（Ｍ ｒ）が要求された。 しかし，痛みのために患者を位置決めすることができなかったため，行うことができなかった。 白血球：17.86（4–10）k/uL、ヘモグロビン：7.3（11-16）g/dL、沈降（ESR）：110mm/時間、クレアチニン：1.56（0.6–1.1）mg/dL、C反応性タンパク質（CRP）：31.18（0.01-0.82）mg/dL、ブルセラ凝集：陰性。 彼女の尿検査では、タンパク質（+++）と白血球1500p/HPFが見つかりました。 子宮頸癌による放射線療法と化学療法の既往があり，現在の所見と転移と膿ようの前診断を有する患者に対して緊急の非不透過性腹部ｃ ｔ（Ｃ ｔ）を施行した。 軟部組織病変は、腸腰筋の左腸骨かの膿瘍と一致して観察され、内側にルーセントガスで傍脊椎領域を充填した（図1（a）および1（b））。 ＰＡが検出され，治療のため泌尿器科クリニックに入院した。 血液培養は陰性であり，メトロニダゾールおよびピペラシリン／タゾバクタム治療後，手術を受けた。 ＰＡ，尿管，ｓ状結腸穿孔を認めた。 腎尿管切除およびｓ状結腸切除材料の病理学的検査では，へん平上皮癌の尿管およびｓ状結腸metastasisが検出された。

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

In coronal reformat (a) and axial (b) section computerized tomography examination, appearance is observed in concordance with abscess, extending from left iliopsoas level to inferior pelvic space and containing air and intense fluid densities (white arrows).

3. ディスカッション

私たちのレポートは、患者の亜急性股関節痛を提示し、子宮頸部metastasisに続発するPAと診断されたためにまれに観察することができ 文献におけるPA関連の報告は、通常、症例報告または症例シリーズである。 発生率は1992年に12/100000として報告されましたが、現在のデータは入手できません。 増加した発生は診断アプローチおよび装置の高められた病気認識、開発、multisystemic病気の増加された数、および敵意が原因で期待されます。

この疾患は、原発性または二次性として分類される。 第一次PAはすべてのケースの30%を構成し、hematogenousかリンパルートによって陰湿な焦点からの細菌の拡散によって一般に成長します。 二次的な症例は、隣接する感染組織からの局所拡散の結果として現れる。 原発性Ｐ ａの有病率は先進国では低かったが，免疫不全患者数の増加により増加した。 最も頻繁に責任がある微生物は黄色ブドウ球菌、Escherichia coli、Bacteroides種およびMycobacterium tuberculosisとして報告されます。 二次性PAに関連する最も頻繁に観察される疾患は、クローン病、虫垂炎、潰瘍性大腸炎、憩室炎、結腸直腸癌、泌尿器系感染症および器具、脊椎感染症および骨髄炎、および敗血症性関節炎である。 彼らの回顧的なケースシリーズでは、Wong et al. 23の42人の患者の二次PAを検出し、伝染性spondylitisおよびspondylodiscitisとして最も頻繁に観察された二次原因を報告しました。 ある患者では，子宮頸癌に続発する感染の症例を検出した。 Dietrich et al. 彼らのケースシリーズの80％で二次的なPAを検出し、脊椎裂傷として最も頻繁な原因を報告しました。 Kim et al. 一連の105人の患者の61%およびspondylodiscitisとして最も頻繁な原因の二次PAを検出しました。 文献では，腰筋への子宮頸癌転移として多くの症例が報告されている。 本症例は腰腰膿ようを伴う子宮頸癌metastasisの提示と子宮頸癌の結腸および尿管metastasisに続発するＰＡの発症によりまれである。

疾患、発熱、背中の痛み、および跛行の古典的なトライアドは、それぞれの場合に観察されない。 Dietrich et al. 彼らの患者の5％で臨床トライアドを検出し、Lee et al. 彼らの患者の9％でそれを検出しました。 患者は最初に倦怠感、疲労、および亜熱熱として非特異的なsymptomatologyを示すかもしれないので、腹部鼠径部の苦痛、腰痛、ヒップの苦痛、ヒップの動きの難しさ、高熱、食欲の損失、および減量のようなより厳しい提示を示すかもしれません。 腰腰部に関する愁訴は、腰筋の伸展およびL2-3-4根からの痛みのために頻繁に観察される。 したがって、主に筋骨格系の愁訴を呈する症例は、整形外科およびリハビリ医学外来に適用される可能性がある。 レトロスペクティブ研究では、研究に含まれている37人の患者のほぼ半分が腰痛を有し、13人の患者が整形外科外来に直接適用されたことが検出された。 この不確実な臨床症状のために患者の診断が遅れる。 浜野他 患者の診断前症状期間は1日から63日まで変化する可能性があることを報告し、Wong et al. それは1日から3ヶ月に変化する可能性があることを報告しました。 私たちの患者は約2ヶ月の苦情を持っていたし、彼女は最初に軽度の股関節痛のために整形外科、スポーツ医学によって数回評価され、私たちに適用されたときに治療を受けた。

診断では、臨床評価のほかに実験室および画像法も使用されます。 感染プロセスのために、完全な血球数、ESR、CRPおよび完全な尿検査は実験室の検査で最初に要求されるべきです。 白血球増加症、CRPおよびESR上昇、貧血、および血液培養中の成長が検出され得る。 患者の病歴に応じて，立位および骨盤，腰椎および肺ｘ線像に対する直接腹部グラフが有益であると考えられる。 Ｕ ｓ，ＣＴ，ＭＲイメージングは，診断において最も価値のあるイメージング法である。 米国は放射線効果がなく、投与が便利な部分的に安価な検査ですが、オペレータに依存しています。 さらに、陽性の所見は、後腹膜腔の困難なデモンストレーションと放屁の強度のために、症例の60％でのみ得られる可能性がある。 腹部内膿ようの診断では，ＭＲはＣＴよりも感受性が高いことが示された。 ＣＴは特にｎｏｎａｉｒ含有膿瘍の診断において偽陰性の結果を提供する可能性がある。 Ｍｒ検査は筋骨格系病変においても追加の診断値を有しているため，主に診断に考慮された。 しかし，位置決め問題によりＢＴを施行し，腰筋に膿よう所見を認めた。

感染症（股関節の敗血症性関節炎、腰筋の壊死性筋膜炎、腎盂腎炎、骨盤内炎症性疾患、虫垂炎、骨髄炎、硬膜外膿瘍）、血管病変（大腿骨無血管壊死、動脈瘤）、後腹膜悪性腫瘍、炎症性腸疾患、尿石症、椎間板症が鑑別診断に示唆されるべきである。 鑑別診断に含まれるほとんどの疾患は特に筋骨格系の愁訴を構成するため，慎重に評価する必要があり，この診断は要求される検査室検査および画像法において確実に留意すべきである。 我々の場合のように、詳細に評価されない場合、患者は最初に一次骨格系患者として評価され得る。 診断の遅れは罹患率と死亡率の増加を引き起こす可能性があるため、不必要な検査で時間を失うべきではありません。

治療では、適切な抗生物療法、経皮的または開放的な排液、および二次的原因の治療が検出された場合、基本的なアプローチでなければならない。 早期診断と適切な治療により死亡率は低い。 死亡率は5％から11％まで変化する。

結論として、非特異的な臨床的発症を有する可能性があるため、まずこの疾患を疑うことが重要である。 考えられる二次的な原因は確かに考慮されるべきである。 よく行われた身体検査はローカルか参照された苦痛のための原因を検出して重要です。 疾患の早期診断により死亡率が低下すると考えられる場合，筋骨格系に関与する医師にとっては，ＰＡ事前診断を念頭に置くことが非常に重要である。

利益相反

著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言しています。