自己免疫交互hyper-and hypo-thyroidism:a rare conditions in pediatrinology
Discussion
この臨床症例では、抗甲状腺グロブリン、抗甲状腺ペルオキシダーゼおよびTRAbsのレベルの上昇に関連する甲状腺機能亢進症と甲状腺機能低下症の間に交代があり、超音波検査およびシンチグラフィー所見はそれぞれ甲状腺炎とバセドウ病と一致した。 甲状腺機能亢進状態は、2012年の早期発症時に自発的寛解を伴い、2013年のLT4療法の開始後に甲状腺腫量を減少させることが明らかであった。 最近のデータは、その使用をサポートしていますが、自己免疫性甲状腺疾患と甲状腺機能低下症の小児および青年における甲状腺腫の体積を減少させ、LT4治療の有効性は、まだ明らかではありません（8、9）。 しかし、2013年に甲状腺機能亢進症の原因としてLT4の過剰治療の可能性が認められたため、LT4は停止するまでゆっくりと離乳した。 治療のない期間の後、彼女は予期せずTrabのレベルの上昇に関連した甲状腺機能低下症（2014年6月）を発症した。 また、投薬なしでは、TSHレベルは3日以内に有意に減少し、この時点でシンチグラフィー所見はバセドウ病と互換性があったことにも注意してください。 LT4は再起動され、再び、methimazolの添加によってのみ元に戻されたLT4の開始直後に甲状腺機能亢進症へのスイッチが認められた。 時間の経過とともに甲状腺機能の変動のために、さらなる治療上の調整が必要であった。
甲状腺機能のこのタイプの振動は、特に小児期には非常にまれであり、文献（4、5）のいくつかの症例報告にのみ記載されています。 Takasu&松下（10）は、甲状腺機能のこの変動は、患者の血清中にTSAbsとTBAbsが同時に存在することによって説明できることを認めた。 両方の抗体間のバランスは、患者が甲状腺機能低下症または甲状腺機能亢進症を有するかどうかを決定する（10）。 McLachlan&Rapoport(5)多くのメカニズムがTBAbsおよびTSAbsから揺れる振子の後ろにあるかもしれないことを支持しなさい:I)LT4による処置;ii)抗甲状腺薬 一部の患者では、LT4療法は、自然免疫応答および適応免疫応答におけるLT4の効果による自己抗体応答の増加と関連している可能性がある（5）。 これは、彼女がLT4で開始された後、私たちの患者が短期間で甲状腺機能亢進症を発症した理由を説明するかもしれません。 一方、抗甲状腺薬、特にメチマゾールによる治療は、その合成阻害の直接的なメカニズムによって甲状腺自己抗体のレベルを低下させる可能性がある（5）。 この場合、甲状腺機能亢進状態の間に遮断活性は検出されず、二重治療の1年後、免疫応答および抗体産生におけるメチマゾールの影響によるものであ 関与する可能性のある別の重要な機構は、TSH受容体に対するTsabおよびTrabの親和性である。 特定の時点における患者の臨床状態は、両方の抗体の濃度だけでなく、受容体に対するそれらの異なる親和性も反映する可能性があり、より高い濃度
TSAbsおよびTBAbsの生物学的活性を決定するバイオアッセイは、臨床症状がTBAbsの存在を示唆する特定の状況を明らかにするのに非常に有用であり得る。 しかし、それらが広く入手できず、時間の経過とともにTBAbsおよびTSAbsの生物学的活性に影響を与える可能性のある様々なメカニズムが存在すると、それらの臨床的有用性は、甲状腺機能を交互にする状況で制限される可能性がある。 McLachlan&Rapoport(5)は、バイオアッセイの結果とは無関係に、臨床症状および甲状腺機能検査に従って治療上の決定を下すべきであることを強調
この状態の管理は困難であり、三つの治療法の選択肢が考慮される可能性があります: I-131切除、甲状腺切除または薬理学的治療（シングルまたはダブル療法）。 この最後の選択肢は、薬物を滴定するために頻繁な甲状腺機能モニタリングを必要とする。 Mathew&Moore(4)は、適切な単一の薬物レジメンが甲状腺機能を制御することができなかった5歳と8歳の少女において、同様の症例を報告した。 いずれの場合も、年齢を考慮して、患者は甲状腺全摘術を受けた（4）。 この場合，二重療法は甲状腺機能を簡単に制御し，頻繁な用量調整が必要であった。 I-131の限定的な処置は甲状腺剤機能のスイッチを避ける私達の患者のための適した選択として考慮されています。
この臨床症例におけるもう一つの予想外の事実は、甲状腺機能低下症の状態（2014年）におけるバセドウ病を示唆する、均質に増加したヨウ素取り込みのシンチグラフィー所見である。 甲状腺機能の振動を有する患者のシンチグラフィー所見に関する文献にはデータがない。 一つの可能な説明は、シンチグラフィーは、TSHが3日以内に有意に減少し、TRAbsが上昇した後、低甲状腺と高甲状腺の間の移行期に行われたということです。 この事実はシンチグラフィーの同質に高められたヨウ素通風管に責任があることができる甲状腺剤のoverstimulationの原因となるかもしれません。 この仮説を確認し、この現象をよりよく理解するためには、さらなる研究が必要である。
結論
自己免疫性甲状腺機能低下症と甲状腺機能亢進症は、特に小児年齢では非常にまれな困難な状態であり、TSAbsとTBAbsの両方が同時に存在 患者の臨床状態は、これらの自己抗体間のバランスを反映している可能性があり、それらの濃度、親和性および治療介入（LT4および抗甲状腺薬）によ TSAbsおよびTBAbsの生物学的活性を決定するバイオアッセイは有用であり得る; しかし、それらの臨床的有用性は、甲状腺機能を交互にする状況では限られている。 治療上の決定は、バイオアッセイの結果とは無関係に、臨床症状および甲状腺機能検査に従って行われるべきである。 より良い甲状腺機能制御を達成するためには、LT4治療に抗甲状腺薬を追加する必要があるかもしれません。 決定的な治療は、甲状腺機能の頻繁なスイッチと薬理学的治療の緊密なモニタリングの必要性のために考慮されるべきである。
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