説明

手の屈筋腱への損傷は特に困難な場合があります。 指の屈曲がなければ、患者は日常生活の多くの仕事に困難を抱えるでしょう。 外科医への挑戦は手の滑車システムの内で滑らかにすべる方法で骨に筋肉を再付けることである。 人差し指と長い指への屈筋腱損傷は、細かい運動能力を必要とする作業を妨げる傾向があります; リングや小さな指の屈筋腱への損傷は、通常、握力に大きな影響を与えます。

構造と機能

指の屈曲は、遠位指節間関節（DIP）、近位指節間関節（PIP）、および中手指節関節（MCP）の三つの関節で起こる。

これらの関節のそれぞれの屈曲は、異なる筋肉群によって供給される：

• 屈筋digitorum profundusは遠位指節間関節を屈曲させる。
• 屈筋digitorum superficialisは近位指節間関節 ; そして、
• 本質（lumbricalsおよびinterossei）は、中手指節関節を屈曲させる

屈筋digitorum profundusおよび屈筋digitorum superficialisは、それぞれ遠位指節および中指節に直接付着する。 これらの腱は、環状（リング状）および十字形（交差形成）靭帯または滑車のシステムによって骨の近くに保持される。

lumbrical筋肉は近位指節骨に直接付着するのではなく、屈筋digitorum profundus（下、すなわちvolar）の腱を伸筋腱（上、すなわち背側）に接続し、伸筋腱を引っ張って近位指節骨を通過

屈筋digitorum superficialisおよび屈筋digitorum profundus）は、肘の内側上顆で、前腕に近位に由来する。 彼らは、屈筋のpollicis longus（FPL）および正中神経と共に、手首の手根管を通って移動し、手の手掌表面に入る。 そこから、FDSおよびFDPは、個々の腱を指、長い指、輪、および小さな指に送ります。

FDSおよびFDP腱の各ペアは、腱鞘を通って各桁の線維-骨管に一緒に走る。 この運河は中手骨/指骨と滑車システムおよび腱の外装によって形作られます。 滑車システムは屈筋の腱を骨にきちんと保ち、活動的な屈曲の間に”bowstringinging”を防ぎ、指の接合箇所で回転およびトルクに線形力を変える。 腱の外装は主として無血管腱に栄養物の潤滑、また重要なもとを両方提供します。

superficialisは、その名前が示すように、中手骨頭の近くの最初の環状滑車（”A1″）に達するまで、そのコース全体にわたって深さ（すなわち”深い”）に表面的である。 その時点で、profundusはsuperficialisの割れ目によって現れる(キャンピングカーのchiasmとして知られている);これはprofundusが遠位指節間(DIP)の接合箇所を曲げる遠位指節のvolarの表面の付 表面は中間の指節の基盤に付し、こうして近位指節間（PIP）の接合箇所を曲げる。

深根は遠位指節間（DIP）関節をはっきりと屈曲させるが、近位指節間（PIP）関節も間接的に屈曲させることに注意してください。

深根は遠位指節間（DIP）関節を （近位指節間（PIP）関節を曲げる単なる能力は、表面が無傷であることを証明していないので、これは身体検査にとって重要な意味を有する;むしろ、そのような動きは、深部の間接的な作用を反映している可能性がある。p>

図。 指に挿入屈筋腱。 FDSは赤、fdpは黄色です。

fdsと橈側の二つのFDP腱（例えば、人差し指と長い指へのもの）への神経支配は正中神経によって提供され、尺骨の二つのFDP腱（輪と小指）の神経支配は尺骨神経

各桁はまた、その半径方向と尺骨の境界の両方に沿って走る神経血管束を有する。 これらは指の屈曲に関与していませんが、それ自体、屈筋腱に近接しているため、屈筋腱が裂傷されたときにも怪我をする可能性があります。

屈筋腱への傷害は、傷害の一般的な位置によって分類することができる。 このように、5つのゾーンが特定されています。 第一のゾーンは、ＦＤＳ挿入の遠位である。 これは、ラグビー選手が相手のジャージーをつかんであまりにも強く引っ張るときに発生する可能性があるため、通常、”ジャージーフィンガー”として知られている深深度のavulsionです。 ゾーンIIは、中手骨頭の近くの遠位手掌折り目にPIP関節にまたがっています。 ゾーンIIでは、FDPおよびFDSは同じ腱鞘内を移動し、典型的には一緒に負傷する。 ゾーンIIIは手のひら自体の中にあり、しばしば神経血管損傷と関連している。 ゾーンIVは手根管自体であり、ゾーンVは手首の近位の任意の領域である。

患者のプレゼンテーション

患者は、最も頻繁に手の手のひらの側面に裂傷を呈し、一つ以上の数字を曲げることができないことがあります。 治療に影響を与える可能性があるため、傷害のメカニズムを確認することが重要です。 例えば、動物またはヒトの咬傷は抗生物質を促すべきであり、手への貫通損傷は、患者の破傷風が最新であるかどうかの照会を促すべきである。

どの腱が負傷しているかを特定するには、正確かつ完全な身体検査が必要であり、各桁のFDSおよびFDP機能の有無を文書化します。

表面を評価するには、患者にすべての桁を拡張させることから始めます。 次に、（テストされているもの以外の）他のすべての指を完全な伸展のこの位置に固定します。 （これは”quadrigia現象”によって長さにprofundusを保持し、こうしてprofundusが間接的に近位指節間(PIP)の接合箇所を曲げることを防ぐ（下記のMiscellanyを、見なさい）。）指を曲げるように患者に指示して下さい。 FDSが無傷であれば、患者はPIP関節で屈曲する。/p>

図。 中指へのFDSはそれによりFDPを固定する完全な延長の他の3本の指を、握ることによってテストされます（黒で示されている）。 4つのFDP腱がリンクされているため、3本の指を延長して保持すると、FDPが短縮するのを防ぎます。 PIPの接合箇所を交差させることによるFDPは、すくい（単独制御がある接合箇所）と同様、それを曲げがちである。 ここの被験者が実際にPIP関節を曲げることができることを考えると、FDS（青で示されている行動）の完全性が保証されています

深さを評価するために、患者 PIPおよびMCPの接合箇所を固定するために指をつかみなさい。 患者に指を屈曲させようとするように指示する。 深山がそのままであれば、患者はすくいの接合箇所で曲がります。p>

図: ここに示すようにディップ関節を曲げる能力は、FDPの完全性を示しています

さらに、二点識別をテストすることにより、デジタル神経血管束（屈筋腱の近くにコースと同時に負傷する可能性があります）の完全性を確保します。 デジタル動脈のドップラー検査も参考になるかもしれません。

臨床的証拠

屈筋腱損傷はx線で診断することはできませんが、骨折や異物を排除するためには、APと手の側面図の両方を取得する必要が 軟部組織損傷および腱断端の手または前腕の相対的位置を評価するには、MRIがより良いであろうが、CTおよびMRIは、この診断における使用が限られてい オペレータの経験によって、超音波はまた外装内の腱の完全性を評価するのに使用されるかもしれません。

疫学

手の怪我は、救急部門で治療される最も一般的な苦情の1つを占めています（14-30％）。 これらのうち、腱損傷は提示の約30％を占め、骨折（40％）を提示する患者にのみ頻度が第二である。

鑑別診断

一つ以上の数字を曲げることができないすべての患者において、直接屈筋腱損傷が疑われなければならない。 しかし、傷害のメカニズムおよび程度に応じて、他の傷害も存在し得る。 重要な考慮事項には、屈筋腱を捕捉し、その動きを制限する可能性のある中手骨または指骨の骨折が含まれる。 他の考慮事項には、屈筋鞘または滑車システムへの傷害、腱または関連する筋肉体への神経学的または血管供給を損なうか、または完全に排除する神経血管傷害、または”赤旗”セクションに記載されているように、腱の動きを制限する腱鞘の感染が含まれる。

手に感染や裂傷の兆候がなく、複数の数字が影響を受けている場合、原因は近位、すなわち腕の首に向かっている可能性があります。

手に感染や裂傷の兆候がない場合、原因は近位にある可能性があります。 屈筋腱への直接損傷がなくても、前腕のFDSおよびFDP筋肉の神経支配に近位の正中または尺骨神経への損傷は、指屈曲の減少をもたらす可能性がある（これは、腕または前腕の末梢圧迫または損傷、上腕神経叢の病理、脊椎のレベルでの頸管狭窄までの範囲である可能性がある）。

赤旗

• 外傷後に指を曲げることができないことは、それ自体が”赤旗”です。 屈筋腱損傷は、手の障害を専門とする外科医からの迅速な治療を必要とする。
• 腫れからの数字の屈曲障害は感染を示唆している。
• ガードのために数字の受動的な動きが損なわれている（すなわち、受動的な動きと痛みを制限するために筋肉を緊張させる）ことは、前腕コンパートメント症候群を示唆している可能性がある。

治療の選択肢と結果

すべての腱損傷は、破壊された特定の解剖学的構造を決定するために検査されるべきである。 最初の評価の時に、開いた傷害は徹底的に灌漑され、清掃されるべきである。 傷害の程度に応じて、影響を受けた数字は、その隣の数字よりも拡大した位置にある可能性があります。 この場合、手首を中立に保ち、部分的な屈曲の中手骨指節関節およびピップ関節を保持する背側ブロッキング副木が推奨される。

すべての屈筋腱損傷は、手の障害を専門とする外科医に紹介する必要があります。 屈筋腱損傷は、最良の結果および機能的転帰を確実にするために、外科的に迅速に（最初の傷害の約7日以内に）治療されるべきである。 時間の経過とともに、裂傷された腱の近位縁はさらに近位に後退し、また、癒着が腱と近くの構造との間に形成され始める。

特定の傷害のために選ばれる外科処置は傷害の位置（地帯）、傷害からの時間、腱の切り株および周囲のティッシュの状態、および外科医の経験のレベ 一般的に、腱の断面積の<60％を含む部分的な裂傷は、一次修復なしにデブリードされるべきであることに合意されている。

完全な裂傷および腱断面積の60％以上を含むものの手術治療には、ドナー腱またはシリコン腱インプラントのいずれかを用いた一次修復および段階

屈筋腱修復の成功は、手術時の再付着の成功だけでなく、リハビリの成功にも依存しています。 一貫した、信頼できるフォローアップは過度に強調することができない。 ディジットの動きの範囲は受動および活動的な屈曲および延長とほとんどすぐに始まる。 これは癒着を最小にし、患者がORで達成される動きのある程度を保つことを保障する。

（手術中に局所麻酔を使用すると、患者は腱が再付着したことを自分の目で確認することができます。 何人かの外科医はこれが困難で、苦痛なリハビリテーションプロセスによって続く忍耐強い刺激および刺激を提供することを信じます。)

成功した手術後の良好な転帰の鍵は、早期動員と一貫した治療です。 腱の引張強さは修理場所が重点を置かれると同時に改善し、癒着は最小になり、可動域は動きの早く、頻繁な範囲と改善されます。 療法の会議の間で使用される背側妨害の副木はディジットを保護し、わずかに短くされた位置の修理を（完全な延長と比較して）維持し、ディジットが完全な延長で握られるとき再建の場所を渡って置かれる圧力の一部を軽減する。 修理場所の適切な療法そして保護を使うと、よい機能結果は患者の75%に見ることができます。 最も一般的に遭遇する合併症には、癒着の形成、指関節の硬直、さらには腱の破裂（破裂のリスクは修復後の7-10日目に最大である）が含まれる。

治療と制限の理解と遵守は、外科的修復後に重要です。 従って、限られた精神容量の子供そして大人は外科修理の後の一ヶ月の鋳造物で固定されるべきです。

危険因子と予防

ほとんどの腱損傷は、偶発的な外傷の結果である。 しかし、腱の以前または現在の感染の歴史、ならびに腱または手への最近の外科的処置は、それぞれ局所炎症または縫合不全による完全性の妥協によ 前の外科は腱の外装の傷のティッシュそして癒着の形成によって腱の完全性および腱の脱線を妥協するかもしれません。 また、ある新陳代謝/炎症性無秩序は腱の完全性を弱め、破裂の危険がある状態にそれらを置くことができます（例えば伝染、慢性関節リウマチ）。

Miscellany

fdp機能を分離してFDS強度と可動域をテストする能力は、quadriga現象によって可能になります。 “Quadriga”は、四頭の馬によって引っ張られるローマの戦車です。 この現象は、四つのFDP腱が前腕に接続されており、quadrigaの手綱の外観に似ていると考えられていたために命名されました。 /p>

図: ローマ皇帝ティベリウスがquadrigaに乗っていることを示すローマのコイン（ウィキペディアから）

キー用語

屈筋腱、腱損傷、腱修復

スキル

上肢の徹底的な身体検査を実行する方法、感覚枝と運動枝の両方の個々の神経を評価する方法、ドップラー検査で遠位デジタルパルスを評価する方法、アレンのテストを実行する方法、FDSとFDP機能を区別する方法、および二点差別を評価する方法を含む。