プロバイダーの支払い

メディケイド不均衡なシェア病院（DSH）の支払いは、メディケイドと無保険患者のアクセ 2018年度、メディケイドは合計で182億ドルのDSH支払いを行いました（州の資金で79億ドル、連邦の資金で103億ドル）。1

のメディケア法への保護アクセスで2014(P.L. 113-93）議会は、2016年にメディケイド不均衡な株式病院の支払いに関する議会に最初の報告書を公開し、月に毎年それを更新するためにMACPACを指示しました。 議会は、具体的には、（1）無保険者の数の変化、（2）病院の補償されていないケアコストの量とソース、および（3）低所得、無保険、および脆弱な人口のための本質的なコミュニティサービスへのアクセスを提供する高レベルの補償されていないケアを持つ病院の数と州のDSH割当の関係を比較するためにMACPACに尋ねた。議会へのMACPACの最初のDSH報告書はこちら、MACPACの2020年の更新はこちらをお読みください。

MACPACの2019年3月の報告書はまた、2020年度に有効になる予定の割当削減に関する勧告を行い、MACPACの2019年6月の報告書は、メディケイド不足のDSH定義における第三者支払の処理に関する勧告を行います。 私たちのMarch2017レポートは、病院へのDSH支払いのターゲティングを改善するためのいくつかのアプローチを分析しています。 また、病院への基本および補足支払いに関するMACPACのissue briefとDSH病院のプロファイルで、DSHおよびその他の州別の補足支払いに関するデータを見つけるこ

DSH支払いポリシーの進化

州は、メディケイド病院の支払いがメディケアの支払いレベルから延滞した1981年にメディケイドDSHの支払いを行い始め 1965年のメディケイドの制定に始まり、州は病院の合理的な費用を支払う必要があり、この要件を遵守するために、州はメディケアの病院の支払い政策を反映していた。 州が病院の支払いに対するより広範な裁量権を与えられたので、議会はこのシフトが多数のメディケイド受益者と無保険者にサービスを提供する病院を脅かす可能性があることを心配した。 これに対応して、1981年に制定された法律は、支払いシステムを設計する際に、低所得患者の不均衡なシェアを提供する病院の状況を「考慮に入れる」ことを州に要求した（社会保障法（同法）の§1902（a）（13）（a）（iv））。 メディケイド病院の支払いポリシーの進化のさらなる議論については、MACPACのMarch2011レポートからメディケイドの支払いポリシーの検討を参照してくださ

DSH割当と支払いの制限

議会が最初にdsh支払いを行うために州を必要としたとき、州が作ることができる支払いの合計額はオープンエンドのままであったが、州はDSH支払いを行うのが遅かった。 1986年のオムニバス予算調整法（OBRA）では、議会はメディケイドの病院の支払い制限がDSHに適用されないことを明らかにし、OBRA1987では、dshの支払いを承認する州計画の改正を提出する必要があった。 ほぼ同時に、1985年の連邦規制は、州が非連邦メディケイド資金調達の源として公的および私的寄付の両方を使用することを許可し、1987年の政策ガイダンスは、メディケイド提供者のみに課された税金もメディケイドの資金調達に使用できることを示した（国民健康政策フォーラム2002）。 無制限のDSH支払いと資金調達の柔軟性のこの組み合わせは、すぐにDSH支出の大幅な成長が続き、1990年から1992年にかけて、DSH支払いの総額は13億ドルから177億ドルに増加した（Urban Institute1998）。

DSH支出が増加するにつれて、連邦の政策立案者は、DSH支出のレベルと、州または地方政府が運営する病院に大量のDSH支払いを行い、州に戻って他の目的 議会はこれらの懸念に対処するために、まず病院に割り当てることができるDSH資金に国家および州固有の上限を制定し（Medicaid Voluntary Contribution and Provider-Specific Tax Amendments of1991,P.L.102-234）、その後、Medicaid登録者および無保険者に提供される病院サービスのための補償されていないケアの実際のコストに等しい病院固有の制限を作成する（OBRA1993,P.L.103-166）。2

状態固有のDSH割当。 各州で利用可能な連邦DSH資金の上限は割当と呼ばれ、各州の割当額は法定要件に従って計算され、連邦登録簿に毎年公開されます。 割当は当初1993年度のために設立され、一般的に各州の1992年のDSH支出に基づいていました。 現在、各州の割当は、その会計年度（FY）2004割当の高い、または前年（連邦登録簿2014）からすべての都市消費者の消費者物価指数の変化によって増加した前会計年度の割当てに基づいています。3また、各州の割当額は、前年度の割当額または会計年度中のメディケイド医療援助支出の合計の12パーセント以下であることができる（法§1923(f)(3)(B)）。

今日の州全体の割当の分布は、連邦制限が確立される前の1992年の州のDSH支出のパターンを主に反映しています。

病院固有のDSH支払い限度額。 連邦法はまた、状態が任意の単一の病院に作ることができるDSHの支払いの量を制限します。 一般的に、DSHの支払いは、補償されていないケアを提供する病院のコストを超えることはできません。4すなわち、DSHの支払いは、メディケイドおよび無保険患者への入院および外来サービスの費用から、メディケイドから受け取った支払い補足支払いを含5

州DSHポリシー

州は、DSH支払いを受け取る病院の決定と支払いの計算方法の両方において、幅広い柔軟性を持っています。 しかし、州は、連邦法令で指定された二つの基準のいずれかを満たさなければならないとみなさDSH病院にDSHの支払いを行う必要があります:

• 病院は、メディケイドの支払いを受ける州の病院の平均よりも少なくとも一つの標準偏差を超えるメディケイドの利用率を持っている、または
• 病院は25パーセントを超える低所得の入院患者の利用率を持っています。6

州は、メディケイド利用率が少なくとも1パーセントであり、特定の例外を除いて、メディケイド登録者を治療するスタッフ特権を持つ少なくとも二人の産科医を有する限り、他の病院にDSH支払いを受けるように指定することができる。 その結果、州は、指定された最小基準を満たす病院が含まれている限り、広範囲の病院をDSH病院として指定することができる。 したがって、DSH資金を受け取る病院は州によって大きく異なり、一部はほぼすべての病院にDSH支払いを提供し、他の州は一つまたは二つの病院にDSH支払いを提供している。

連邦法はまた、各州が精神疾患または他の精神保健施設のための機関に行うことができるDSHの支払いの量を制限します。 しかし、州は、各プロバイダに行われるDSH支払いの量を決定する際に、これらの要件内の広い柔軟性を持っています。

州のDSH支払い方法は、メディケイド州の計画の中で指定されています。 連邦法では、DSH病院への最低支払いは、以下の方法のいずれかを使用して決定する必要があることが要求されています:

• メディケアDSH調整方法論、
• 病院のメディケイド利用率が平均以上の標準偏差を超える程度に比例してDSH支払いを増加させる方法論、および
• 病院

DSH報告と監査

2003年、議会は州が年次報告書を提出し、別々にDSH支払いの年次独立した認定監査を提出するための法定要件を追加しました（P.L.108-173）。 各DSH病院について、年次報告書には、例えば、病院固有のDSH制限、メディケイド入院患者の利用率、低所得の利用率、州が定義したDSH資格基準、およびメディケイドの支払い（サービス料、マネージドケア、および非DSH補足支払いを含む）（法§1923(j)および42CFR447）が含まれている必要がある。299). 年次独立監査は、各DSH病院が支払いの資格があること、DSHの支払いが許容される補償されていない医療費を超えないこと、および病院がDSH支払い方法

DSHレポートの最初のセットは、2010年に提出され、2005年から2007年までの状態計画レート年（SPRYs）をカバーしました。 SPRYs2005年から2010年は、メディケアセンター&メディケイドサービス（CMS）、州、病院、および監査人が財政的な罰則なしに手続きを開発し、洗練する時間を可能にするための移行年とみなされた。 2014年に提出されたSPRY2011の報告書以降、病院固有の限度を超えるDSH支払いは過払いとみなされ、州は連邦株式を返すか、州計画で指定されている場合は、限度を下回らない他の病院に再配布する必要があります(CMS2019)。

メディケイドDSH割当削減

連邦法令。 2010年の患者保護と手頃な価格のケア法（ACA、P.L.111-148、改正）の下で、議会は健康保険の拡大の下で予想される補償されていないケアの減少を説明するために、2014年から連邦DSH割当を削減していたであろう。 しかし、2010年以降、ACAのメディケイドDSH削減スケジュールを遅らせているいくつかの法律が制定されています。

• 2012年の中産階級税救済と雇用創出法（P.L. 112-96）は、February22、2012に制定され、2021年度に削減を延長しました。
• 2012年のアメリカ納税者救済法（P.L.112-240）は、January2、2013に制定され、削減は2022年度に延長されました。
• 2013年の超党派予算法(P.L.113-67)は、December26,2013に制定され、2014年度の削減を排除し、2015年度の削減を2016年度の削減に追加することにより、2016年度までの削減の開始を遅らせ、2023年度に削減を延長した。
• 2014年のメディケア法への保護アクセス（P.L. 113-93),april1,2014,2016年度の削減を排除しました,したがって、2017年度までの削減を遅らせます;また、将来の削減量を調整し、2024年度にそれらを拡張しました.
• 2015年のメディケアアクセスおよびチップ再承認法（P.L.114-10）は、April16、2015に制定され、2017年度の削減を排除し、2018年度まで削減を遅らせ、将来の削減量を調整し、2025年度
• 2018年の超党派予算法（P.L.）は、次のように定義されています。 115-123)2018年度および2019年度のDSH割当削減を排除し、2021-2023年度に予定されている削減量を増加させました。
• さらなる連結歳出法、2020(P.L.116-94)は、2020年度の削減の実施をMay23,2020まで延期しました。
• 2020年のコロナウイルス援助、救済、経済安全保障法（P.L.116-136）は、2020年度に予定されている削減を排除しました。 同法はまた、2021年度に予定されている削減量を半減させ、この削減の実施を2020年12月1日まで延期します。

その結果、メディケイドDSH削減の現在のスケジュールと金額は次のとおりです。

• 4.0億円2021年度（有効December1,2020）、
• 8.0億円2022年度、
• 8.0億円2023年度、
• 8.0億円2024年度、
• 8.0億円2024年度、
• 8.0億円2024年度、
• 8.0億円2024年度、
• 8.0億円2024年度、
• 8.0億円2024年度、
• 8.0億円2024年度、
• 8.0億円2024年度、
• 8.0億円李>fy8.0fyで2025億.この法律は、保健福祉長官に以下の方法論を開発することを要求しています。

:

• は、無保険者の割合が最も低い州、またはメディケイド入院患者や補償されていない医療の量が多い病院でDSHの支払いを対象としていない州に最大の削減を課している。
• は、低DSH州に小さな割合の削減を課している;7と
• は、社会保障法のセクション1115の下でのデモンストレーションを通じてdsh資金がカバレッジを拡大するために使用された程度を考慮に入れている。

2019年9月25日、CMSは、2017年に提案された方法論と同様の、州間で削減を分配するための最終規則を発行しました。 しかし、DSH割当削減後も、dsh割当は州によって大きく変化し続けます。 MACPACの分析は、この方法論がDSH割当と病院の補償されていないケアのレベル、または議会がMACPACに考慮するように求めたその他の要因との関係を意味

注意事項

1 2018年度のDSH支出には、前年度の割当からの支出が含まれています。 DSH支出の合計には、州のDSH割当に基づくカリフォルニア州のセクション1115免除支出の一部の推定値が含まれています。

2 1994年の州メディケイドディレクターへの手紙の中で、CMS（当時HCFA）は、”病院サービス”の費用には入院患者と外来患者の両方の費用が含まれていることを州に指示した。

3ここで説明する方法論は、いくつかの注目すべき例外がありますが、ほとんどの州に適用されます。 ハワイとテネシー州はそれぞれ、メディケイド法に概説された特定の方法論を持っています。

4年間の補償されていない医療費の合計は、連邦規制で”入院患者および外来患者の病院サービスをメディケイド資格のある個人に提供するためのケアの総コストと定義されており、病院サービスに対する第三者のカバレッジの源泉がない個人には、通常のメディケイドFFSレートの支払い、メディケイド管理ケア組織の支払い、補足または強化されたメディケイドの支払い、無保険の収入、および第1011項の支払いの合計を下回る”（42CFR447.299）と定義されている。

5カリフォルニア州の公立病院では、制限は補償されていないコストの175パーセントです。

6メディケイドの利用率と低所得の利用率を計算するための式は、社会保障法のセクション1923(b)に含まれています。

7低DSH州とは、2000年度のDsh支出が0パーセントを超えているが、メディケイド医療支援支出の合計の3パーセント未満であった州である（すなわち、連邦および州の支出を含み、行政活動のための支出を除く）。