Una presentazione facilmente trascurata dell’ascesso maligno di Psoas: Dolore all’anca
Abstract
L’ascesso di Psoas è una malattia infettiva rara con presentazione clinica non specifica che causa frequentemente una difficoltà diagnostica. La sua insorgenza insidiosa e le sue caratteristiche occulte possono causare ritardi diagnostici. È classificato come primario o secondario. Staphylococcus aureus è il patogeno più comunemente causale nell’ascesso psoas primario. L’ascesso psoas secondario di solito si verifica a causa di malattie sottostanti. Un alto indice di sospetto clinico, la storia passata e recente del paziente e gli studi di imaging possono essere utili nella diagnosi della malattia. Il ritardo del trattamento è correlato con alti tassi di morbilità e mortalità. In questo articolo, viene presentato un paziente di 54 anni con grave dolore all’anca con un ascesso nel muscolo psoas a causa del carcinoma cervicale metastatico.
1. Introduzione
L’ascesso di Psoas (PA) è una condizione clinica infettiva raramente osservata, che è difficile da diagnosticare e quindi può causare morbilità e mortalità . Il muscolo Psoas si trova nello spazio retroperitoneale e si estende dai bordi laterali della 12a vertebra toracica e di tutta la vertebra lombare al femore trocantere minore. È strettamente adiacente ad organi come reni, colon sigmoideo, digiuno, appendice, pancreas, aorta addominale e uretere . A causa della localizzazione anatomica e della significativa adiacenza del muscolo, la PA può dimostrare una sintomatologia clinica variabile e può avere un decorso insidioso e possono esserci problemi di trattamento quando diagnosticati .
La presentazione clinica classica della malattia è febbre, mal di schiena, e camminare anormalità (zoppicare) . Ci sono numerosi rapporti relativi alla PA in letteratura . Tuttavia, i pazienti che si applicano con dolore subacuto all’anca e anormalità a piedi sono piuttosto raramente osservati dai medici impegnati nel sistema muscolo-scheletrico. Qui è stato presentato un paziente che ha avuto un ascesso che si è sviluppato nel muscolo psoas secondario a metastasi multiple di carcinoma cervicale e che ha applicato alla nostra clinica ambulatoriale con denuncia di dolore all’anca.
2. Case Report
Una paziente di 54 anni è stata ricoverata nella nostra clinica ambulatoriale con lamentele di dolore all’anca sinistra in netto aumento per 10 giorni e difficoltà a camminare. Ha dichiarato di aver avuto dolore all’anca per circa 2 mesi ed è stata curata da molti medici. Il paziente aveva difficoltà nel trasferimento del carico durante la deambulazione e quindi aveva difficoltà di deambulazione. Ha definito la perdita di appetito e talvolta la febbre. Non ha definito lombalgia, sintomi radicolari, disturbi neuropatici, traumi, eruzioni cutanee, aftha, diarrea, artrite, dolore addominale, una recente infezione, una storia di iniezione intramuscolare, perdita di peso, storia di mangiare formaggio fresco e storia di tubercolosi. Il paziente ha ricevuto la chemioterapia e la radioterapia 3 anni fa a causa del cancro cervicale, ed era una paziente diabetica che usava l’insulina.
Nella valutazione del paziente, la sua misurazione della pressione arteriosa era di 110/70 mmHg, la sua febbre era di 37,1°C e la sua frequenza cardiaca era di 95/minuto. La paziente sembrava pallida e stanca, e fu mobilitata sulla sedia a rotelle. A causa del dolore, non poteva sopportare il carico sull’estremità inferiore sinistra, aveva bisogno di assistenza nel camminare e aveva difficoltà nelle attività di trasferimento. L’articolazione dell’anca sinistra è stata flessa a 50 gradi. Non è stato possibile valutare lo spazio articolare passivo. Ha definito la tenerezza al trocantere maggiore con la palpazione. I movimenti dell’anca destra e vertebrali sono stati estesi e indolori. Lo spasmo è stato rilevato nei muscoli paravertebrali sinistri nella regione lombare. Non è stato rilevato alcun deficit neurologico e non era presente alcun riflesso patologico. Non aveva edema agli arti inferiori e tutti gli impulsi potevano essere misurati.
Dopo la valutazione iniziale, sono stati pianificati il roentgenogramma lombare, pelvico e dell’anca sinistra e l’ecografia (US) per l’articolazione dell’anca e la regione glutea. I roentgenogrammi erano normali, tranne lievi reperti osteodegenerativi alla vertebra lombare. Una leggera quantità di liquido è stata osservata alla borsa trocanterica sinistra negli Stati Uniti. L’esame di risonanza magnetica dell’anca (MR) è stato richiesto per una chiara valutazione dell’articolazione dell’anca e delle strutture adiacenti. Tuttavia, non poteva essere eseguito poiché il paziente non poteva essere posizionato a causa del dolore. Nel suo esame di laboratorio, è stato rilevato quanto segue: leucociti: 17,86 (4-10) k/uL, emoglobina: 7,3 (11-16) g/dL, sedimentazione (ESR): 110 mm/ora, creatinina: 1,56 (0,6–1,1) mg/dL, proteina C-reattiva (CRP): 31,18 (0,01–0,82) mg/dL e agglutinazione brucella: negativa. Nella sua analisi delle urine sono state trovate proteine (+++) e leucociti 1500 p/HPF. Il paziente aveva una storia di radioterapia e chemioterapia a causa del cancro cervicale e la tomografia computerizzata addominale non opaca urgente (CT) è stata eseguita per il paziente con risultati attuali e prediagnosi di metastasi e ascessi. La lesione dei tessuti molli è stata osservata coerente con un ascesso alla fossa leftaca sinistra nel muscolo ileopsoas, riempiendo la regione paravertebrale con gas lucente all’interno(Figure 1(a) e 1 (b)). PA è stato rilevato e lei è stata ricoverata in urologia clinica per il trattamento. La coltura ematica è risultata negativa e, dopo il trattamento preferito con metronidazolo e piperacillina/tazobactam, il paziente è stato operato. Sono stati rilevati PA, uretere e perforazione del colon sigmoideo. Nell’esame patologico della nefroureterectomia e del materiale di resezione del colon sigmoideo, sono state rilevate metastasi dell’uretere e del colon sigmoideo del carcinoma a cellule squamose.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discussione
Il nostro rapporto è un caso, che può essere raramente osservato a causa della presentazione del paziente con dolore subacuto all’anca e viene diagnosticata una PA secondaria alla metastasi cervicale. I rapporti relativi alla PA in letteratura sono di solito casi o serie di casi. L’incidenza è stata riportata nel 1992 come 12/100000, eppure non sono disponibili dati attuali. Si prevede un aumento dell’incidenza a causa di una maggiore consapevolezza della malattia, sviluppo di approcci e dispositivi diagnostici, aumento del numero di malattie multisistemiche e neoplasie maligne .
La malattia è classificata come primaria o secondaria. La PA primaria compone il 30% di tutti i casi e si sviluppa generalmente attraverso la diffusione di batteri da un fuoco insidioso per vie ematogene o linfatiche. I casi secondari emergono come risultato della diffusione locale da tessuti infetti adiacenti . La prevalenza della PA primaria era bassa nei paesi sviluppati; tuttavia aumenta a causa dell’aumento del numero di pazienti immunocompromessi. I microrganismi più frequentemente responsabili sono segnalati come Staphylococcus aureus, Escherichia coli, specie Bacteroides e Mycobacterium tuberculosis . Le malattie più frequentemente osservate associate alla PA secondaria sono la malattia di Crohn, l’appendicite, la colite ulcerosa, la diverticolite, i carcinomi del colon-retto, l’infezione e la strumentazione del sistema urinario, le infezioni vertebrali e l’osteomielite e l’artrite settica . Nella loro serie di casi retrospettivi, Wong et al. rilevato PA secondaria in 23 dei 42 pazienti e riportato la causa secondaria più frequentemente osservata come spondilite infettiva e spondilodiscite. In un paziente, hanno rilevato un caso di infezione secondaria al carcinoma della cervice. Dietrich et al. rilevato PA secondaria in 80% della loro serie di casi e riportato la causa più frequente come spondilodiscite. Kim et al. rilevato PA secondaria nel 61% di una serie di 105 pazienti e la causa più frequente come spondilodiscite. In letteratura, molti casi sono segnalati come metastasi del cancro della cervice al muscolo psoas . Il nostro caso è raro a causa della presentazione di metastasi del cancro della cervice con ascesso psoas e sviluppo di PA secondaria a metastasi del colon e dell’uretere del cancro della cervice.
La triade classica della malattia, la febbre, il mal di schiena e lo zoppicare non sono osservati in ciascun caso . Dietrich et al. rilevato la triade clinica nel 5% dei loro pazienti, e Lee et al. rilevato nel 9% dei loro pazienti. Poiché i pazienti possono presentare inizialmente una sintomatologia non specifica come malessere, affaticamento e febbre subfebrile, possono dimostrare una presentazione più grave come dolore addominale-inguinale, lombalgia, dolore all’anca, difficoltà nei movimenti dell’anca, febbre alta, perdita di appetito e perdita di peso. I reclami sulla regione lombare-anca sono spesso osservati a causa dell’estensione del muscolo psoas e del dolore dalle radici L2-3-4 . Pertanto, i casi che presentano principalmente disturbi muscoloscheletrici possono applicarsi agli ambulatori di ortopedia e medicina riabilitativa. In uno studio retrospettivo, è stato rilevato che quasi la metà dei pazienti 37 inclusi nello studio aveva dolore lombare-anca e che i pazienti 13 si sono rivolti direttamente alla clinica ambulatoriale di ortopedia . La diagnosi dei pazienti è ritardata a causa di questa incerta sintomatologia clinica. Hamano et al. ha riferito che prediagnosis sintomo durata dei pazienti potrebbe variare da 1 giorno a 63 giorni, e Wong et al. ha riferito che potrebbe variare da 1 giorno a 3 mesi. La nostra paziente ha avuto lamentele per circa 2 mesi, ed è stata valutata più volte da ortopedia, medicina sportiva a causa di un dolore all’anca inizialmente lieve, e ha ricevuto un trattamento medico quando ha fatto domanda a noi.
Nella diagnosi, oltre alla valutazione clinica vengono utilizzati anche metodi di laboratorio e di imaging. Per il processo infettivo, l’esame emocromocitometrico completo, la VES, la CRP e l’analisi completa delle urine devono essere inizialmente richiesti nell’esame di laboratorio . Possono essere rilevati leucocitosi, CRP e aumento della VES, anemia e crescita nella emocoltura. La grafia addominale diretta su posizione eretta e bacino, vertebra lombare e radiografie polmonari può essere utile in base alle storie cliniche dei pazienti. US, CT e RM imaging sono i metodi di imaging più preziosi nella diagnosi . Sebbene US sia un esame parzialmente più economico, che non ha alcun effetto radiante e che è conveniente da amministrare, dipende dall’operatore. Inoltre, i risultati positivi possono essere ottenuti solo nel 60% dei casi a causa della difficile dimostrazione dello spazio retroperitoneale e dell’intensità del flatus . È stato dimostrato che la RM è più sensibile della TC nella diagnosi di ascessi intra-addominali. La TC può fornire risultati falsi negativi nella diagnosi di ascessi contenenti soprattutto non aria . Nel nostro paziente, l’esame MR è stato considerato principalmente nella diagnosi poiché aveva un valore diagnostico aggiuntivo anche nelle patologie muscoloscheletriche. Tuttavia, BT è stato eseguito a causa di problemi di posizionamento e sono stati dimostrati i risultati dell’ascesso nel muscolo psoas.
Infezioni (artrite settica dell’anca, fascite necrotizzante del muscolo psoas, pielonefrite, malattia infiammatoria pelvica, appendicite, osteomielite, e ascessi epidurali), patologie vascolari (femore necrosi avascolare, aneurismi), retroperitoneale, tumori maligni, malattie infiammatorie intestinali, urolitiasi, e discopatie dovrebbe essere suggestivo nella diagnosi differenziale della malattia . Poiché la maggior parte delle malattie incluse nella diagnosi differenziale compongono soprattutto disturbi muscolo-scheletrici, dovrebbero essere attentamente valutate e questa diagnosi dovrebbe essere certamente tenuta presente nei test di laboratorio da richiedere e nei metodi di imaging. Come nel nostro caso, se non valutati in dettaglio, i pazienti possono essere inizialmente valutati come pazienti del sistema scheletrico primario. Poiché la diagnosi ritardata può causare un aumento della morbilità e della mortalità, il tempo non dovrebbe essere perso con esami non necessari.
Nel trattamento, l’approccio di base dovrebbe essere l’antibiotico appropriato, il drenaggio percutaneo o aperto e il trattamento di una causa secondaria, se rilevato . La mortalità è bassa con una diagnosi precoce e un trattamento appropriato. Il tasso di mortalità varia dal 5% all ‘ 11%.
In conclusione, poiché può avere un esordio clinico non specifico, è importante innanzitutto sospettare la malattia. Le possibili cause secondarie dovrebbero certamente essere prese in considerazione. Un esame fisico ben eseguito è importante per rilevare le cause del dolore locale o riferito. Quando si considera che i tassi di mortalità diminuiscono dalla diagnosi precoce della malattia, è molto importante per i medici coinvolti nel sistema muscolo-scheletrico per mantenere PA pre-diagnosi in mente.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.