Abstract

Pityriasis rubra pilaris è un disturbo dermatologico infiammatorio di causa sconosciuta e spesso confuso con la psoriasi. È caratterizzata da papule follicolari ipercheratotiche, placche eritematose squamose, cheratoderma palmoplantare e progressione verso eritroderma generalizzato. Qui, riportiamo il caso di un uomo di 68 anni con pitiriasi rubra pilaris, che è stato trattato con successo con ixekizumab, un inibitore dell’interleuchina-17A.

© 2018 L’Autore(i). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La pitiriasi rubra pilaris (PRP) è una dermatosi infiammatoria rara, cronica con eritroderma e ipercheratosi palmoplantare . La principale diagnosi differenziale clinica è la psoriasi. Tuttavia, nella sua forma più comune, tipo 1, il PRP è tipicamente auto-limitato e si risolve entro 3 anni nell ‘ 80% di tutti i casi. Data la sua eziologia poco chiara, sono attualmente in uso diverse terapie sistemiche come retinoidi, metotrexato, acido fumarico, ciclosporina A e fototerapia (psoralene più ultravioletto A, UVB a banda stretta). Tuttavia, nessuno è stato dimostrato efficace in studi randomizzati controllati. Nonostante le terapie “classiche”, esistono casi clinici individuali sull’efficacia dei farmaci biologici (ad esempio infliximab, adalimumab, efalizumab, ustekinumab o secukinumab) nei pazienti con PRP .

Case Report

Un uomo di 68 anni con una storia di psoriasi lieve presentato come un ambulatoriale con una “eruzione squamosa” su tutto il suo corpo. Le comorbidità includevano malattia coronarica, gastropatia ipertensiva, cirrosi epatica e ipercolesterolemia.

Un esame dermatologico ha evidenziato un esantema a scaglie grossolanamente lamellare generalizzato, parzialmente confluente, sul tronco, con placche squamose intensamente eritematose sulle estremità e un coinvolgimento palmoplantare (Fig. 1 bis, lettera c). Le unghie delle dita delle mani e dei piedi mostravano segni di gocce d’olio e fosse. Tra le vaste aree infette della pelle, abbiamo osservato numerose aree di pelle non infetta – i cosiddetti “nappes claires” (Fig. 1c). Un work-up di laboratorio era normale nonostante i parametri infiammatori leggermente elevati.

Il paziente è stato iniziato con steroidi topici in combinazione con una fototerapia UVB (311 nm). Tuttavia, la suberitrodermia peggiorò rapidamente richiedendo un ulteriore trattamento ospedaliero. La diagnosi differenziale includeva un’esacerbazione di psoriasi, dermatite atopica o pitiriasi rubra pilaris.

Le analisi istologiche delle biopsie cutanee hanno mostrato alternanze di ortocheratosi e paracheratosi in direzione verticale e orizzontale (segno a scacchiera) senza accumulo intracorneale di granulociti neutrofili (Fig. 1d). Insieme al quadro clinico, abbiamo diagnosticato un PRP di tipo 1.

Nonostante la terapia topica intensiva con corticosteroidi e retinoidi sistemici (25 mg di acitretina una volta al giorno), non è stata raggiunta una remissione soddisfacente. La pelle palmoplantare peggiorò ulteriormente, con la formazione di rhagades. Infine, abbiamo optato per un uso off-label di ixekizumab, un inibitore dell’interleuchina-17A. Già 2 settimane dopo la prima iniezione, c’è stato un netto miglioramento nell’aspetto della pelle; e 4 settimane dopo, la pelle si era completamente liberata dall’eritema e dalla desquamazione (Fig. 1 ter).

Discussione

La terapia della PRP è principalmente empirica e basata su piccole serie di casi e case report come risultato della bassa incidenza e della patogenesi sconosciuta della PRP . In un recente rapporto, Feldmeyer et al. ha caratterizzato il profilo di espressione di varie citochine in biopsie cutanee di lesioni PRP. In linea con le somiglianze cliniche della PRP con la psoriasi, gli autori hanno trovato un profilo helper T cell 17 (Th17) e Th1 mediante analisi di espressione dell’mRNA. È interessante notare che il miglioramento clinico è stato parallelo a una diminuzione delle citochine lesionali Th17 durante un’efficace terapia anti–IL-12/IL-23 con ustekinumab . Questi dati evidenziano l’asse IL-23/IL-17 nella patogenesi della PRP e servono come giustificazione per bloccare IL-17 nei pazienti con PRP. Tuttavia, nonostante le somiglianze cliniche e istopatologiche di PRP e psoriasi, alcune differenze sono ben presenti. In contrasto con la pelle psoriasi, lesioni PRP sono abbondanti di neutrofili. Inoltre, il quadro clinico e il decorso della malattia spesso differiscono tra PRP e psoriasi .

Nel nostro caso, riportiamo il successo del trattamento del PRP con un inibitore dell’interleuchina-17A, vale a dire ixekuzumab. Già 2 settimane dopo la prima iniezione, la pelle del nostro paziente è migliorata in modo significativo e la maggior parte delle placche era scomparsa.

Ixekizumab si lega all’interleuchina-17A e, quindi, inibisce la proliferazione e l’attivazione dei cheratinociti. Inoltre, la produzione di altre citochine e prostaglandine e l’attivazione di cellule CD4-positive vengono interrotte, il che spiega l’effetto antinfiammatorio e il successo del trattamento nei pazienti con PRP. Sulla base del nostro caso clinico, ixekizumab potrebbe rappresentare un’ulteriore opzione terapeutica per i pazienti con PRP resistente alla terapia. Ulteriori studi ben controllati sono necessari per studiare il ruolo di ixekizumab come potenziale opzione di trattamento per la PRP.

Dichiarazione di etica

Il paziente ha dato il suo consenso informato per la pubblicazione del suo caso.

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