Abstract

Background: L’angiografia a sottrazione digitale (DSA) rimane la modalità di imaging gold standard per i disturbi cerebrovascolari. A differenza dei paesi sviluppati, la sicurezza della procedura non è ampiamente riportata dai paesi in via di sviluppo. Qui, presentiamo un’analisi retrospettiva della tecnica di base, indicazioni e risultati in 286 pazienti sottoposti a angiografia cerebrale e spinale diagnostica in un paese in via di sviluppo, il Pakistan. Metodi: È stata eseguita una revisione retrospettiva della demografia dei pazienti, della tecnica procedurale e dei tassi di complicanze di 286 pazienti consecutivi sottoposti alla procedura diagnostica di angiografia cerebrale/spinale in un istituto da maggio 2013 a dicembre 2015. Sono state registrate complicanze neurologiche, sistemiche o locali che si verificano entro e dopo 24 ore dalla procedura. Risultato: L’età media riportata per tutti i pazienti è stata di 49,7 anni. Di tutti i casi 286, 175 erano maschi (61.2%) e il resto femminile (111, 38.8%). La DSA cerebrale è stata eseguita in 279 casi (97,6%), con 7 casi di DSA spinale (2,4%). L’emorragia subaracnoidea è stata l’indicazione più comune per la DSA che rappresenta 88 casi (30,8%), seguita da vicino da ictus (26,6%) e malattia vascolare arteriosclerotica (23,1%). Non sono state osservate complicanze neurologiche intra – o post-procedurali di qualsiasi gravità in nessuno dei 286 casi. È stato riportato un caso di dissezione aortica asintomatica (0.3%) nell’intera coorte della popolazione di pazienti. Conclusione: L’angiografia digitale di sottrazione cerebrale/spinale diagnostica è risultata sicura in Pakistan, con tassi di complicanze alla pari e paragonabili a quelli riportati nel mondo sviluppato.

© 2017 S. Karger AG, Basel

Background

L’imaging vascolare non invasivo come l’ecografia duplex, l’angiografia tomografica computerizzata e l’angiografia a risonanza magnetica hanno sostituito le indicazioni di routine per l’angiografia diagnostica cerebrale / spinale (DSA) . Mentre gli standard di imaging vascolare invasivo e non invasivo e di reporting sono rigorosamente applicati attraverso la formazione cognitiva e tecnica nel mondo occidentale , questa non è la norma nei paesi in via di sviluppo. Inoltre, la mancanza di un sistema di assicurazione sanitaria uniforme promuove un sistema sanitario privato distorto che pone un onere finanziario eccessivo sul paziente se vengono eseguite successive modalità di imaging non invasive senza diagnosi definitiva o addirittura diagnosi errata.

DSA può essere eseguita per scopi interamente diagnostici o con uno scopo “intent to treat” nella maggior parte dei casi. La formazione dell’operatore e l’esperienza nelle tecniche di catetere, patologia della malattia e anatomia vascolare extra / intracranica insieme alla valutazione preprocedurale e alla gestione post-procedurale sono fattori chiave per un esito procedurale di successo. L’angiografia cerebrale di sottrazione digitale ha il vantaggio di guardare tutte e tre le fasi del flusso sanguigno, cioè arterioso, capillare e venoso e quindi mantiene un modello standardizzato.

Nell’ambiente sanitario come descritto sopra, per i pazienti con emorragia subaracnoidea non traumatica sottoposti a angiografia TC, angiografia MR o angiografia cerebrale a sottrazione digitale, DSA offre maggiore efficacia, superiorità e anni di vita corretti per la qualità, come riportato in un recente studio europeo . Nel caso di malformazioni artero-venose, mentre sia la TC che la RM sono in grado di mostrare la malformazione, la DSA rimane una scelta preferita per lo studio dell’architettura angiografica dettagliata . I progressi nelle tecniche e nella tecnologia basate su catetere e l’esperienza dell’operatore hanno drasticamente ridotto il tasso di complicanze associato a questa modalità di imaging invasiva .

Materiali e metodi

È stata eseguita un’analisi retrospettiva dei dati dei pazienti di 286 esami consecutivi di angiografia cerebrale e spinale effettuati presso il nostro centro medico da un singolo operatore (QB) da maggio 2013 a dicembre 2015. Le procedure interventistiche terapeutiche sono state escluse. Tutti i pazienti sottoposti a angiografia sono stati prima esaminati e sottoposti a screening per l’adeguatezza procedurale.

Indicazioni e controindicazioni

Le indicazioni per DSA erano ampiamente suddivise in malattie cerebrali e spinali. Le indicazioni cerebrali sono ulteriormente classificate in base alla patologia intracranica ed extracranica. La tabella 1 riporta queste indicazioni in dettaglio. Sebbene non ci siano controindicazioni assolute alla procedura di angiografia, sono state prese in considerazione alcune controindicazioni relative. Questi includevano insufficienza renale, qualsiasi anamnesi di una grave reazione anafilattica al mezzo di contrasto (anche con pretrattamento steroideo) o una coagulopatia con un aumentato rischio di emostasi ritardata.

Preprocedure

Preprocedure valutazione inclusa la revisione delle pertinenti ematologiche dati di laboratorio e dati di neuroimaging. Un esame neurologico completo è stato eseguito dall’operatore e il consenso informato scritto è stato ottenuto. Gli anticoagulanti orali sono stati sospesi prima della procedura.

Procedura

Secondo le nostre linee guida di pratica istituzionale, un infermiere di radiologia somministrato sedazione cosciente moderata ai pazienti che lo richiedono. Solo le procedure di angiografia spinale sono state eseguite in anestesia generale fornita dal servizio di anestesia dell’ospedale.

Tutte le procedure sono state eseguite su una macchina DSA a piano singolo. La tecnica angiografica è rimasta relativamente invariata ad eccezione degli aggiornamenti periodici nei cateteri guida e nei fili guida. Tutti i pazienti, tranne 1, sono stati sottoposti a accesso comune all’arteria femorale utilizzando una guaina 5-Fr impostata su un’infusione salina eparinizzata continua. I principali cateteri guida utilizzati erano 5-Fr Weinberg, Simmons II, Vertebral, Cerebral, JR4 e Pigtail (solo per l’aortografia ad arco). I cateteri standard per angiografia spinale utilizzati nella nostra istituzione erano 5-Fr Mikaelsson e Cobra. Per prevenire l’embolia gassosa, abbiamo utilizzato filtri dell’aria in linea e un sistema angiografico chiuso (Carefusion Alaris™, USA) in cui è stata somministrata una soluzione salina eparinizzata (2.000 UI/L) attraverso il catetere guida in modo continuo e l’iniezione di contrasto facilitata attraverso l’uso di un rubinetto.

Postprocedura

L’emostasi è stata ottenuta mediante compressione manuale per 15-20 min. I pazienti sono stati monitorati da un infermiere nell’area di recupero durante il rigoroso riposo a letto per almeno 4 ore. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame vascolare neurologico e periferico al momento della dimissione eseguito dal team di neurologia interventistica.

Analisi dei dati

I rapporti procedurali dettagliati di tutti i pazienti da maggio 2013 a dicembre 2015 sono stati esaminati retrospettivamente. Le segnalazioni dei pazienti includevano i dati dei pazienti elencati nelle Tabelle 1 e 2 di seguito.

Risultati

L’età media dei pazienti era di 49,7 anni (Tabella 3). Su un totale di 286 pazienti, 175 erano di sesso maschile (61,2%, età media 52 anni) e 111 erano di sesso femminile (38,8%, età media 52 anni). Una sottopopolazione di 16 pazienti pediatrici è stata identificata come quelli di età inferiore ai 21 anni (5,6%, età media 14,5 anni, 11 maschi). Le tre indicazioni angiografiche più comuni (Fig. 1, 2, 3) erano emorragia subaracnoidea che rappresentano 88 casi (30,8%), seguita da 76 casi di ictus (26,6%) e 66 casi di malattia vascolare arteriosclerotica (23,1%). È stata identificata una sottopopolazione di pazienti (81, 30,8%) con più di un’indicazione per l’angiografia. Questo includeva pazienti con qualsiasi numero di combinazioni di 2 o più malattie che rappresentavano il loro disturbo e quindi servivano come indicazioni per la procedura.

Tra la popolazione pediatrica, l’indicazione più comune per l’angiografia è stata l’emorragia intracerebrale (6, 37,5%). Su 16 pazienti pediatrici, l’angiografia cerebrale è stata eseguita su 14 (87,5%), mentre 2 sono stati sottoposti a procedura spinale.

Di tutte le procedure, l’angiografia cerebrale è stata eseguita in 279 casi (97,6%), mentre la procedura spinale ha rappresentato 7 casi (2,4%). Un singolo catetere è stato utilizzato nel 90,3% delle procedure. L’approccio dell’arteria femorale retrograda è stato utilizzato per eseguire la procedura in 99.7% dei casi, con solo 1 caso (0,3%) che richiede l’accesso alle arterie radiali.

Complicanze

Complicanze intraprocedurali

Le complicanze intraprocedurali sono state suddivise in locali, sistemiche e neurologiche. Non sono state osservate complicanze locali o sistemiche. Non sono state riportate complicanze neurologiche, classificate come transitorie (<24 h), reversibili (da 24 h a 7 giorni) o permanenti (>7 giorni). Una complicanza procedurale asintomatica (0,3%) della dissezione aortica discendente è stata riportata in tutta la nostra coorte di pazienti. Non sono state osservate complicanze nella popolazione pediatrica. Inoltre non ci sono state complicazioni in nessuna delle procedure di angiografia spinale.

Complicanze postprocedurali

Non sono state osservate complicanze postprocedurali durante il periodo di recupero; in particolare, non sono stati osservati episodi di ictus o convulsioni; non sono stati osservati deficit neurologici focali (cecità / afasia), né dopo la procedura né al momento della dimissione. Non ci sono stati casi di anafilassi al mezzo di contrasto, nefrotossicità secondaria all’uso del mezzo di contrasto, nausea, vomito o collasso emodinamico sistemico.

Discussione

Questa analisi retrospettiva di DSA in un singolo centro in Pakistan rivela tassi di complicanze ben all’interno dell’intervallo come specificato nella dichiarazione cooperativa rilasciata dalla Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology e American Academy of Neuroradiology . Secondo queste linee guida, la soglia del tasso di complicanze ammissibile per i deficit neurologici reversibili è 0-2, 5% e per i deficit neurologici permanenti fino all ‘ 1%. Il nostro tasso di complicanze dello 0% per tutti i deficit neurologici è paragonabile a entrambi i tassi riportati e suggeriti .

I nostri tassi di complicanze sono anche simili a quelli riportati da altri ricercatori che hanno riportato complicanze neurologiche 0%. Nel loro studio, un totale di 1.715 angiografie cerebrali diagnostiche consecutive sono state eseguite in un singolo centro e un tasso di complicanze dello 0% è stato riportato per qualsiasi ictus o deficit neurologico permanente. L’incidenza della dissezione aortica asintomatica è stata riportata in 4 casi (0,2%), che è paragonabile al caso 1 (0,3%) riportato nel nostro studio. Questa singola incidenza di dissezione aortica non richiedeva ulteriore degenza ospedaliera o stenting ed era completamente asintomatica. La paziente, una donna di 50 anni, aveva subito una precedente emorragia subaracnoidea per la quale è stata eseguita una procedura di angiografia qualche tempo prima in un’altra istituzione. In considerazione di ciò, l’accesso alle arterie radiali è stato utilizzato per eseguire la procedura. Vale la pena ricordare che questo è stato l’unico caso nell’intera coorte in cui è stato utilizzato l’approccio dell’arteria radiale. Questi risultati sono anche paragonabili a quelli riportati da Johnston et al. in uno studio condotto su 569 pazienti con una serie di comorbidità, sia sintomatiche che asintomatiche. Questo studio ha riportato un tasso complessivo di complicanze dello 0,9%, di cui l’ictus ha rappresentato lo 0,5% e la TIA lo 0,4%. Durante questo studio non sono state riportate dissezioni arteriose (0%). Al fine di tenere conto della differenza nei tassi di complicanze riportati nel nostro studio e quelli di Johnston et al. , una possibile ragione potrebbe essere l’uso del sistema di lavaggio eparinizzato in tutte le procedure eseguite presso la nostra istituzione, senza tale menzione in quest’ultima. Un altro studio su larga scala condotto da Dawkins et al. prospetticamente analizzato i dati da 2.924 angiografie cerebrali consecutive e riportato complicanze neurologiche in solo 0,34% dei casi con nessun evento neurologico permanente che si verificano in tutta la coorte. Uno dei più grandi studi che studiano la sicurezza e le complicanze dopo l’angiografia cerebrale è stato condotto nel 2007 da Kaufmann et al. . In questo studio, i dati relativi a 19.826 angiografie cerebrali dal 1981 al 2003 sono stati esaminati retrospettivamente ed è stato riportato un tasso complessivo di complicanze neurologiche del 2,63% con lo 0,14% dei casi affetti da deficit neurologico permanente. I nostri tassi di complicanze, se confrontati con studi su larga e piccola scala, non solo confermano ma estendono i risultati riportati in questi. Degli 81 pazienti (30,8%) che avevano più di un’indicazione per l’angiografia, nessuno ha contribuito ai tassi di complicanze, a significare che il numero di indicazioni o disturbi del paziente ha poco o nessun ruolo nei risultati della procedura. Ciò dimostra che l’uso di DSA potrebbe potenzialmente essere sostenuto sia per i pazienti sintomatici che asintomatici, con o senza comorbidità.

In tutti i 7 casi in cui è stata eseguita l’angiografia a sottrazione digitale spinale (SpDSA), non sono state osservate complicanze neurologiche o non neurologiche. Sebbene il numero di studi che indagano le complicanze nelle angiografie esclusivamente spinali sia basso, in tali studi sono stati riportati tassi simili ai nostri . Il tasso di complicanze per SpDSA è drasticamente diminuito dal 2,2% per i deficit neurologici riportati nel 1988 allo 0% efficace, come riportato in alcuni degli studi recenti. Uno studio condotto da Kieffer et al. , in un periodo di 15 anni dal 1985 al 2000, ha valutato 487 casi di SpDSA che sono stati eseguiti in aggiunta all’aneurismectomia aortica e ha rivelato un tasso complessivo di complicanze dell ‘ 1,2% per eventi correlati alla procedura maggiore e dello 0,8% per qualsiasi deficit neurologico (0,6% permanente). Nel 2011, un altro 10 anni retrospettiva singolo centro di studio da Chen et al. non sono state riportate complicanze neurologiche intra-o postprocedurali nell’intera coorte durante le quali sono state eseguite 302 angiografie diagnostiche spinali consecutive. Il nostro tasso di complicanze dello 0% è inferiore o paragonabile agli studi menzionati in precedenza.

Con l’aumento della comprensione e del riconoscimento dei disturbi cerebrovascolari nella popolazione pediatrica, si è verificato un concomitante aumento del numero di studi che esplorano la sicurezza e l’efficacia dell’angiografia in questa popolazione. Questi casi sono stati considerati separatamente nel nostro studio a causa dell’anatomia e della fisiologia uniche della vascolarizzazione cerebrale pediatrica, dell’aumentata fragilità dei vasi e del calibro più piccolo, il che rende questi casi più suscettibili alle complicanze secondarie all’angiografia basata su catetere. Il tasso di complicanze dello 0% osservato nella popolazione pediatrica è coerente con una serie di studi . In uno studio condotto da Burger et al. , i dati da una popolazione esclusivamente pediatrica di 241 casi sono stati analizzati retrospettivamente e i tassi di complicazione di 0 e 0.Il 4% è stato riportato rispettivamente per eventi intra e postprocedurali . Recentemente, un altro studio condotto da Ning et al. i dati analizzati da 429 angiogrammi diagnostici consecutivi eseguiti su bambini di età inferiore ai 18 anni e hanno riportato un tasso di complicanze dello 0% per qualsiasi evento neurologico e dello 0,7% per eventi non neurologici (2 intraprocedurali e 1 postprocedurale). Risultati simili sono stati riportati da Hoffman et al. in uno studio in cui sono stati ottenuti 309 angiogrammi cerebrali da 87 bambini di età inferiore ai 3 anni. Il tasso di complicanze neurologiche in questo studio è stato dello 0% e per le complicanze non neurologiche del 2,9%. Questi risultati aiutano a incoraggiare l’uso di DSA in modo sicuro in tutti i gruppi di età con tassi di complicanze simili a quelli riportati nelle popolazioni adulte.

Sia le apparecchiature di angiografia che le capacità dell’operatore hanno portato ad una significativa riduzione delle complicanze neurologiche negli ultimi anni. L’uso di sistemi di lavaggio a catetere continuo che impiegano soluzione salina eparinizzata infusa tramite pompe dedicate con sistemi di protezione da embolia gassosa ha ulteriormente abbassato i tassi di complicanze.

Conclusione

In un paese in via di sviluppo come il Pakistan, l’angiografia cerebrale convenzionale (DSA) è un metodo economico e sicuro per fornire informazioni dettagliate sull’anatomia cerebrovascolare e aggiungere al piano di trattamento specifico del paziente.

Dichiarazione di etica

I protocolli per ottenere il certificato etico dalle rispettive istituzioni sono stati soddisfatti insieme all’accettazione della piena responsabilità e alla conformità al mantenimento della riservatezza del paziente.

Dichiarazione di divulgazione

Gli autori riferiscono che non vi è alcun conflitto di interessi da divulgare. Gli autori non hanno alcuna affiliazione personale, professionale o di altro tipo con qualsiasi prodotto menzionato nel testo. Questo documento di ricerca non ha ricevuto alcun finanziamento da alcuna fonte ufficiale/non ufficiale, di sorta.

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