Questo editoriale si riferisce a “Incidenza, implicazioni cliniche e prognosi delle aritmie atriali nella sindrome di Brugada”1 di P. Bordachar et al. su e “Prevalenza e prognosi di soggetti con pattern ECG di tipo Brigada in una popolazione finlandese giovane e di mezza età” 1 di M. J. Junttila et al. su

La sindrome di Brugada è un’entità elettrocardiografica clinica relativamente nuova con un rischio eccessivo di morte improvvisa in assenza di cardiopatia strutturale. Tuttavia, il tipo di alterazioni ECG di Brugada è noto da quasi mezzo secolo e osservato in molti individui asintomatici.1 Le raccomandazioni per tali individui in letteratura sono piuttosto contrastanti. Sebbene alcuni autori usino il termine sindrome di Brugada asintomatica, la relazione tra pazienti asintomatici con anomalie ECG tipiche e casi clinici di sindrome di Brugada non è chiara. Infatti, il pattern di Brugada può anche essere provocato da patologia ventricolare destra, da farmaci (ad esempio, farmaci antiaritmici di classe I A, C, antidepressivi triciclici, sovradosaggio di agenti psicotropi e analgesici che presentano proprietà di blocco del canale del sodio) e può essere associato ad anomalie elettrolitiche (ad esempio, iperkaliemia e ipercalcemia).2 Nella sindrome di Brugada, gli individui affetti di solito possono essere rilevati dal tipico modello ECG, anche se non tutti i pazienti hanno un tale ECG e possono essere diagnosticati solo da sfide farmacologiche con ajmalina IV, flecainide o procainamide.

In una recente revisione, è stata eseguita una ricerca sistematica della letteratura al fine di identificare le pubblicazioni sulla sindrome di Brugada e il segno di Brugada con particolare attenzione all’analisi dei dati di esito.2 Ci sono stati due tipi di studi sul valore prognostico e sulla storia naturale del segno di Brugada. Nel primo gruppo di studi, la prevalenza e l’esito del segno di Brugada sono stati studiati in individui di cui. Questi pazienti sono stati indirizzati a causa di una storia personale di sincope o di fibrillazione ventricolare inspiegabile, o di una storia familiare di arresto cardiaco e del tipico schema ECG. In questi studi il risultato sembra essere sfavorevole. Nel secondo gruppo, gli studi hanno studiato l’esito della presenza di alterazioni ECG di tipo Brugada nella popolazione generale. Questi studi hanno dimostrato che la prevalenza del pattern ECG di Brugada varia tra lo 0,2% e il 6% e che nella popolazione generale l’esito è generalmente benigno. Il principale limite di tali studi, tuttavia, è la durata relativamente breve prima del follow-up.

In questo numero dell’European Heart Journal, Junttila et al., 3 riferisca un seguito di 2479 candidati maschi sani di Air Force (18-30 anni) e 542 soggetti sani di mezza età (età 40-60). Quindici soggetti (0,61%) nella prima popolazione e tre soggetti nella seconda popolazione (0,55%) hanno soddisfatto i criteri ECG per la sindrome di Brugada di tipo 2 o 3, secondo la definizione suggerita dalla European Society of Cardiology Consensus Report.4 Tipo 1 Brugada anomalia non è stata rilevata. Nessuno dei soggetti con il segno di Brugada (tipo saddleback) è morto o ha avuto aritmie ventricolari pericolose per la vita durante un follow-up relativamente lungo. Gli autori hanno quindi concluso che il modello ECG di Brugada di tipo 2 o 3 in individui asintomatici, senza storia familiare di morte cardiaca improvvisa, era un fenomeno benigno nella popolazione del Nord Europa. Questi risultati sono interessanti da diversi punti; in primo luogo la durata del follow-up è relativamente più lunga rispetto ai precedenti studi basati sulla popolazione. Tuttavia questo non può escludere un piccolo rischio di morte cardiaca improvvisa nei soggetti con alterazioni ECG tipiche se seguiti abbastanza a lungo. In secondo luogo, l’ECG di tipo I non è stato rilevato e si ritiene che il tipico pattern ECG di tipo coved sia associato a un risultato più serio, rispetto agli altri due pattern. I modelli ECG di tipo 2 e 3 hanno cambiamenti più sottili e possono facilmente essere una variante normale. Pertanto l’esito benigno riportato in questo studio deve essere considerato in questo contesto. Inoltre, nonostante l’inclusione di un gruppo di individui di mezza età, l’errore di campionamento potrebbe essere ancora presente e lo studio attuale potrebbe non rappresentare l’intera popolazione finlandese.

I dati relativi alla prevalenza del pattern ECG di tipo Brugada in diverse popolazioni mostrano che la frequenza più alta proviene dai paesi del Sud-est asiatico.2,4 Questo probabilmente riflette la distribuzione genetica geografica di questa malattia.

La presenza del segno di Brugada, in particolare le varianti di tipo 2 e 3, nella maggior parte degli individui asintomatici, senza una storia familiare di morte improvvisa è probabile che sia una variante normale. Il segno di Brugada in molti individui può anche essere una risposta transitoria e non specifica a stimoli diversi.

Una questione importante è come valutare un individuo con il modello tipico del segno di Brugada in quanto suggerisce la decisione terapeutica dell’impianto di ICD. Determinanti della morte cardiaca improvvisa in soggetti con il pattern ECG della sindrome di Brugada e nessun precedente arresto cardiaco sono stati studiati da diversi gruppi.5,6 Il ruolo degli studi elettrofisiologici nell’identificare coloro che sono a rischio di morte cardiaca improvvisa tra individui che sono asintomatici e hanno una storia familiare negativa è una sfida. Il valore predittivo positivo della stimolazione programmata nella sindrome di Brugada varia dal 50% al 37% e i valori predittivi negativi variano dal 46% al 97% in diversi rapporti.4 Lo screening genetico di routine in questo momento ha anche un valore limitato a causa del solo 15% dei pazienti con una sindrome di Brugada riconosciuta che è risultato positivo a una mutazione SCN5A nota per essere associata alla sindrome di Brugada.6

Questo numero pubblica anche un altro rapporto sulla sindrome di Brugada di Bordachar et al.7 In questo articolo gli autori hanno studiato l’insorgenza di aritmie atriali in 59 pazienti consecutivi con sindrome di Brugada e in 31 controlli di età e sesso. Questi soggetti sono stati sottoposti a uno studio elettrofisiologico e sono stati seguiti per 34 + / -13 mesi. L’incidenza di aritmie atriali è stata del 20% nella sindrome di Brugada rispetto allo 0% nei controlli. L’inducibilità ventricolare era significativamente correlata alla storia di aritmie atriali. Shock inappropriati sono stati osservati nel 14% dei pazienti che hanno ricevuto un ICD, mentre shock appropriati sono stati osservati nel 10,5%. Gli autori hanno concluso che la presenza di aritmie atriali era associata a un processo patologico più avanzato nella sindrome di Brugada. Questa affermazione può aggiungere alle nostre attuali conoscenze sulle caratteristiche prognostiche della sindrome di Brugada. Tuttavia, a causa dei dati limitati di questo particolare studio, è troppo presto per considerare la presenza di aritmie atriali come un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di gravi aritmie ventricolari in pazienti con sindrome di Brugada. Sono necessari ulteriori studi per definire il valore delle aritmie atriali nella previsione della morte cardiaca improvvisa e la relazione tra aritmie ventricolari e atriali durante il follow-up. L’alta frequenza di shock inappropriati dovuti ad aritmie atriali dovrebbe portarci a considerare attentamente la programmazione dell’ICD, l’uso di ICD con funzionalità avanzate con rilevamento dell’aritmia atriale e possibilmente ICD a doppia camera per la loro maggiore capacità di rilevare aritmie atriali nei pazienti con sindrome di Brugada.

In conclusione, i dati attualmente disponibili suggeriscono che nella maggior parte dei soggetti asintomatici, senza fattori di rischio clinici come una storia familiare di morte cardiaca improvvisa o Sud-est Asiatico, di etnia, di un reperto accidentale di Brugada tipo ECG (in particolare di tipo 2 o 3) non garantisce ulteriori test diagnostici, queste persone possono essere osservati clinicamente. Poiché non abbiamo un singolo test diagnostico forte per prevedere il rischio di sviluppare gravi aritmie ventricolari, in situazioni in cui il medico non è sicuro, dovrebbe essere raccomandata la combinazione di strumenti diagnostici disponibili tra cui la sfida farmacologica con un bloccante del canale del sodio, lo studio elettrofisiologico e lo screening genetico.