Siamo stati chiamati in terapia intensiva per vedere un uomo di 52 anni con malattia renale allo stadio terminale in emodialisi settimanale che aveva un grande versamento pericardico e una dispnea crescente con l’attività. Aveva una frequenza respiratoria di 18 / minuto, frequenza cardiaca di 77/minuto e pressione sanguigna di 130/72 senza pulsus paradoxus. C’era un lieve aumento della pressione venosa giugulare, polmoni chiari, suoni cardiaci normali, nessuna ascite o edema. La radiografia del torace ha mostrato una congestione polmonare minima e una grande silhouette cardiaca. Un elettrocardiogramma (ECG) ha dimostrato il ritmo sinusale con ipertrofia ventricolare sinistra (LVH). Un ecocardiogramma ha mostrato un grande versamento pericardico, ma nessuna evidenza di collasso diastolico ventricolare destro (RV) o atriale destro (RA). Dobbiamo fare una pericardiocentesi in questo paziente?

Prima di rispondere a questa domanda, esaminiamo cosa causa un versamento pericardico e come, quando e dove fare la pericardiocentesi. Tutti coloro che lavorano nel laboratorio cath dovrebbero acquisire familiarità con questa procedura salvavita per la nota complicazione della perforazione cardiaca che può accompagnare interventi cardiaci coronarici o strutturali.

Perché si verifica un versamento pericardico?

Il pericardio ha 2 strati. Lo spazio tra le membrane pericardiche esterne (viscerali) e interne (parietali, sulla superficie del cuore) contiene normalmente circa 10-20 ml di liquido e agisce per lubrificare il cuore in movimento e mantenerlo approssimativamente centrato nel petto. Infiammazione, lesioni, traumi e infezioni possono produrre un’effusione di liquido o sangue dalle membrane pericardiche. La pressione normale nello spazio pericardico è vicina allo zero. Il tasso di accumulo di liquido pericardico e la compliance (rigida o espandibile) del pericardio provocano un accumulo di pressione nello spazio pericardico (Figura 1). Quando la pressione pericardica è uguale o superiore alla pressione atriale destra (RA), la camera RA può collassare durante l’inspirazione. Allo stesso modo, quando la pressione pericardica supera la pressione diastolica RV, il collasso verso l’interno invece della normale espansione verso l’esterno del RV è facilmente riconoscibile su 2D echo.

I sintomi di associati a un versamento pericardico includono dispnea, disagio toracico atipico, vertigini (da bassa pressione sanguigna), palpitazioni ed edema periferico (da alta pressione cardiaca destra). I sintomi di insufficienza cardiaca suggeriscono una gittata cardiaca compromessa a causa dell’incapacità di riempire completamente i ventricoli e, quindi, un volume di ictus ridotto. Man mano che l’effusione diventa più grande, il riempimento alterato peggiora e la gittata cardiaca e la pressione sanguigna cadono, alla fine a livelli insufficienti per sostenere la vita. Questa condizione è chiamata tamponamento, una diagnosi clinica e pericolosa per la vita ed è indicata clinicamente da tachicardia, ipotensione, pressione del polso stretta e vene del collo elevate. A questo punto nel corso del versamento pericardico, la pericardiocentesi è una tecnica salvavita.

Non tutte le effusioni pericardiche producono tamponamento. La pericardiocentesi è utile anche per effettuare la corretta diagnosi e la gestione diretta di versamenti pericardici meno acuti o cronici senza tamponamento franco. Ogni gruppo e gli operatori del laboratorio di cath hanno trattato tali pazienti e dovrebbero avere formazione ed esperienza sufficienti per eseguire rapidamente la pericardiocentesi e prevenire le conseguenze dell’ipoperfusione dovuta al tamponamento.

Dove dovremmo eseguire la pericardiocentesi?

La pericardiocentesi può essere eseguita al capezzale nei reparti, nell’unità di terapia intensiva, nel pronto soccorso, nella sala operatoria o nel laboratorio di cath. La mia preferenza è sempre il laboratorio cath, a meno che il paziente non sia gravemente malato e ipotensivo, e non c’è tempo per chiamare il laboratorio cath. Preferisco il laboratorio cath perché abbiamo tutte le nostre attrezzature, un team qualificato, una buona fluoroscopia e un ambiente di lavoro familiare con spazio per apparecchiature di imaging ecocardiografico. Inoltre, possiamo facilmente misurare la pressione pericardica, RA e arteriosa non solo per confermare la diagnosi, ma anche dimostrare la risoluzione dell’effusione e la sua emodinamica anormale. Sebbene il monitoraggio della pressione pericardica non sia essenziale, è importante documentare l’evidenza di tamponamento cardiaco e mostrare la risoluzione della pressione pericardica e il ritorno della pressione arteriosa e della gittata cardiaca.

Passi di pericardiocentesi

1. Prepara il tuo sito di accesso. Come con la maggior parte delle procedure nel laboratorio cath, c’è più di un modo per farlo, ma preferiamo il metodo comunemente usato dell’approccio subxyphoid (Figura 2). Altri laboratori e operatori favoriscono altre vie di accesso come 3 ° spazio intercostale sinistro o apice, a seconda della loro esperienza, e la posizione e il volume del versamento pericardico. L’approccio subxyphoid evita il potenziale di lacerazione dell’arteria toracica coronarica e interna da parte dell’ago.

2. Posizionare il paziente nel laboratorio di cateterizzazione ad un angolo di testa da 30 a 45 gradi per consentire al fluido pericardico di riunirsi sulla superficie inferiore del cuore. Palpare il processo subxyphoid, circa un dito-larghezza sotto il bordo della costola. Questa posizione evita difficoltà nell’avanzare il catetere attraverso il tessuto fibroso più vicino alla parte inferiore dello sterno stesso.

3. Sterilmente preparare il sito e drappo, che copre tutto, ma una piccola area intorno al processo subxyphoid. Dare l’anestesia locale, di solito lidocaina sopra il sito di puntura dell’ago previsto.

4. Inserire l’ago pericardico. Avanzare l’ago attraverso la pelle in un primo momento perpendicolarmente al petto, poi angolato inferiore ad un piano quasi parallelo con il pavimento, muovendosi sotto il processo subxyphoid verso la spalla sinistra. Più lidocaina può essere somministrata delicatamente attraverso l’ago pericardico mentre è avanzata. Se il paziente è obeso, può essere necessario un ago più lungo e una certa forza per far pendere la siringa sotto il processo subxyphoid verso il cuore. Per misurare le pressioni pericardiche, un rubinetto sull’ago è collegato a una linea di pressione e un trasduttore.

Per la pericardiocentesi elettiva, la pressione del cuore destro viene misurata con un catetere con punta a palloncino inserito attraverso una grande vena del braccio o della gamba. L’AR, RV e l’arteria polmonare (PA) sono misurati per valutare l’equalizzazione delle pressioni diastoliche sul lato destro (e successivamente per documentare il cambiamento con la rimozione del fluido). Prima di entrare nel pericardio, il catetere PA viene riposizionato nell’atrio destro per il monitoraggio continuo della pressione RA durante la puntura pericardica e il drenaggio del versamento. Una guaina francese 5 (F) può essere posizionata in un’arteria femorale per il monitoraggio della pressione arteriosa.

5. Avanzare l’ago nello spazio pericardico. Il passaggio dell’ago attraverso la pelle può bloccare l’ago con tessuto sottocutaneo. Lavare qualsiasi tessuto che potrebbe essersi accumulato durante il passaggio prima di entrare nel pericardio, una membrana fibrosa dura. Prestare attenzione quando si fa avanzare l’ago attraverso il diaframma, poiché un’eccessiva pressione in avanti può provocare un improvviso salto attraverso il pericardio in una camera cardiaca.

6. Confermare la posizione intra-pericardica con emodinamica o imaging a contrasto eco. Man mano che l’ago avanza, il liquido colorato o il sangue nella siringa segnalano la probabile entrata nel pericardio (si noti che le effusioni croniche sono spesso di colore giallo chiaro, occasionalmente sierosangue o, meno comunemente, marrone scuro. Versamenti acuti derivanti da traumi, cancro o perforazione dell’arteria sono francamente sanguinosi). La pressione pericardica può essere osservata ruotando il rubinetto e dovrebbe essere quasi la stessa della pressione RA nel tamponamento (Figura 3). Se la pressione mostra la forma d’onda RV, l’ago è andato troppo lontano e dovrebbe essere tirato indietro nello spazio pericardico. La guida ecocardiografica è anche la conferma del corretto posizionamento. La figura 4a mostra immagini ecocardiografiche di un grande versamento pericardico. Dopo aver inserito lo spazio pericardico, un’iniezione da 5 a 10 ml di soluzione salina agitata attraverso l’ago appare come contrasto microbolle e conferma la posizione dell’ago intra-pericardico (Figura 4b). Se la punta dell’ago si trova in una camera cardiaca (ad esempio, RV), le bolle saranno visibili nella cavità RV e saranno disperse rapidamente per espulsione RV.

7. Posizionare il catetere di drenaggio pericardico. L’ago viene scambiato su un filo guida per un catetere a fori laterali multipli. Le pressioni pericardiche e RA vengono nuovamente misurate, il versamento viene aspirato e le pressioni vengono nuovamente misurate dopo che lo spazio pericardico è vuoto (Figura 4c). Se il catetere non si scarica o la posizione esatta del catetere è incerta, una piccola quantità di mezzo di contrasto radiografico può essere iniettata per vedere il problema. Il mezzo di contrasto si accumula nella porzione dipendente dello spazio pericardico, ma rapidamente lava fuori da uno spazio vascolare, se una camera cardiaca è stata inserita inavvertitamente. Il liquido pericardico sanguinante può essere dovuto a malattia cronica o trauma acuto della procedura. Le effusioni sanguinose croniche hanno un valore di ematocrito inferiore rispetto al sangue intravascolare e non si coagulano rapidamente quando vengono collocate in un tubo rosso.

8. Ottenere ecocardiogrammi seriali prima e dopo la rimozione del catetere di drenaggio pericardico per confermare l’assenza di ri-accumulo di liquidi. Rimuovere lo scarico pericardico dopo 24-48 ore. Se il fluido si ripresenta, considerare una finestra pericardica chirurgica.

Una spiegazione più completa della pericardiocentesi può essere trovata nel Manuale di cateterizzazione cardiaca, 5a edizione.1

Ogni versamento pericardico deve essere drenato?

Naturalmente, la risposta è no. Solo i versamenti da moderati a grandi in cui la causa dell’effusione è fondamentale per la diagnosi (ad esempio, il cancro) e rimane sconosciuta, o in cui il compromesso emodinamico è eminente o presente, dovrebbero essere “toccati” immediatamente. Pazienti stabili con versamento pericardico nell’ambito di una malattia virale, insufficienza renale o lesione post-chirurgica o post-traumatica possono essere osservati mediante ecocardiografia seriale. La decisione è più difficile nei pazienti asintomatici con versamenti pericardici che hanno evidenza ecocardiografica di alta pressione pericardica con collasso della camera diastolica. Questo risultato è pensato per essere un precursore al collasso emodinamico ed è spesso un’indicazione per eseguire la pericardiocentesi. La decisione di toccare è facile nei pazienti con risultati classici di tamponamento come notato sopra, con ipotensione, tachicardia e pulsus paradoxus.

Cosa abbiamo fatto al nostro paziente?

Il nostro paziente aveva dispnea, ma nessuna tachicardia (77/minuto), pressione sanguigna normale (130/72, senza pulsus paradoxus) e nessun segnale periferico di alta pressione destra. Sebbene l’ecocardiogramma mostrasse un grande versamento pericardico, non vi erano prove di collasso diastolico RV o RA. Poiché il team di assistenza era preoccupato per l’eziologia del versamento, abbiamo deciso elettivamente di eseguire la pericardiocentesi per la diagnosi. L’emodinamica ha mostrato una pressione RA elevata, ma la pressione pericardica era sempre ben al di sotto della pressione RA, confermando l’assenza di tamponamento o addirittura di fisiologia pre-tamponamento (Figura 5). Ci saremmo mossi rapidamente se ci fossero stati più segni clinici o ecocardiografici di fisiologia pre-tamponamento. L’emodinamica della procedura suggeriva una disfunzione diastolica o un sovraccarico di volume correlato alla dialisi per spiegare la dispnea, ma la pressione pericardica non era un fattore che contribuiva.

Come un’ampia varietà di pazienti presenti con versamenti pericardici al tuo istituto, spero che considererai questa recensione e aumenterai la tua prospettiva su quando, come e in chi eseguire la pericardiocentesi.