valvola aortica Bicuspide (BAV) è una variante congenita della valvola aortica morfologia, in cui vi è solo due uguali o disuguali, volantini o cuspidi della valvola aortica con una sola linea di combaciano invece di tre .

La valvola aortica bicuspide è una comune malformazione cardiovascolare congenita che colpisce dallo 0,5 al 2% della popolazione . BAV rappresenta circa il 50% dei casi adulti di stenosi aortica e il 70-85% dei soggetti giovani adulti che richiedono un trattamento chirurgico e frequentemente il rigurgito aortico che richiede la sostituzione aortica (AVR) dove i maschi sono più vittime nel rapporto di 2:1 . BAV non è solo un disturbo della valvola cardiaca sviluppo e limitato all’anomala morfologia della valvola, ma rappresenta anche coesistenti aspetti di un disordine genetico dell’aorta e/o lo sviluppo cardiaco caratterizzata in una fase precoce da asintomatici dilatazione dell’aorta ascendente con o senza lesione valvolare e, più tardi, da frequenti suscettibilità alla formazione di aneurismi dell’aorta e la più temuta complicanza, dissezione aortica .

Le presentazioni cliniche in BAV variano dalla grave malattia valvolare nei pazienti pediatrici alla malattia valvolare o aortica toracica asintomatica in età avanzata, i sintomi classici si sviluppano tipicamente in età adulta. Stenosi e incompetenza sono le principali manifestazioni cliniche correlate alla valvola aortica, aortopatia dilatativa (dissezione) e complicanze acquisite come l’endocardite . La stenosi aortica infantile è dovuta principalmente a un piccolo orifizio valvolare mentre quella dell’insufficienza aortica pura è secondaria a un foglietto prolasso. Durante l’età adulta, lo stress da taglio anormale porta alla calcificazione della valvola e all’ulteriore dilatazione della radice aortica in alcuni dei casi. Le stime degli eventi cardiaci tardivi includono complicazioni mediche e chirurgiche erano circa il 25% a un’età media di 44 anni e il 40% a un’età media di 52 anni. I tassi di eventi cardiaci erano più alti se erano presenti uno o più dei seguenti fattori di rischio: età superiore a 30 anni, stenosi aortica moderata o grave e incompetenza aortica moderata o grave . La piegatura e la cordonatura delle valvole e il flusso turbolento contribuiscono allo sviluppo della fibrosi e della calcificazione. La combinazione di questi processi provoca una progressione accelerata della malattia .

L’intervento chirurgico dipende dalla presentazione clinica . Riparazione o sostituzione della valvola per lesioni valvolari, procedura Bentall per la dilatazione aortica radicale e ascendente e sostituzione o riparazione isolata dell’aorta ascendente. Circa il 27% degli adulti con BAV e nessuna malattia valvolare significativa al basale ha richiesto un intervento cardiovascolare entro 20 anni dal follow-up Il 22% per cento può richiedere un intervento entro 9 anni. L’età rimane un importante determinante dei risultati che supportano la nozione sostenuta da molti che alla fine, la maggior parte dei pazienti con BAV richiederebbe una qualche forma di intervento.

La dilatazione dell’aorta ascendente è una delle terribili complicanze cliniche comunemente osservate nei pazienti BAV con o senza patologia valvolare . Questi dilatazione aortica sono stati classificati in 4 modelli: cluster I: radice aortica da solo; cluster II: aorta ascendente tubolare da solo; cluster III: porzione tubolare e arco trasversale; e, cluster IV: radice aortica e la porzione tubolare con si assottiglia attraverso l’arco trasversale. Le decisioni chirurgiche o le strategie di gestione sono state successivamente basate su ciascuna delle suddette divisioni. Nella malattia di BAV, l’anulus aortico, il seno e l’aorta ascendente prossimale sono più grandi di quelli trovati negli adulti con TAV . Queste differenze persistono anche dopo aver regolato la pressione sanguigna (sistolica e diastolica), le velocità aortiche di picco e il tempo di espulsione ventricolare sinistro.

La riparazione delle valvole è una nuova area in cui, a causa della minore età dei sottogruppi del fenotipo di insufficienza al momento dell’intervento, solleva molte grandi preoccupazioni, considerando che questo gruppo di pazienti si preoccupa di più del loro stile di vita (ad esempio, sport, esercizio fisico, ecc.) o anche il desiderio di gravidanza ed evita i rischi correlati all’anticoagulazione . Metodi di riparazione come plicazione del tessuto volantino ridondante, resezione rafe e tricuspidizzazione ricostruzione cuspide congiunta, aumento del cerotto pericardico, rinforzo del margine libero o risospensione, cucitura subcommissurale e annuloplastica di sutura o anello sono considerati per questo gruppo di pazienti. Gli studi di fattibilità sulla durabilità a medio termine sono stati incoerenti. La sostituzione della valvola protesica per la stenosi aortica rimane la località chirurgica più affidabile per la valvulopatia BAV nei pazienti adulti .

La gestione del BAV e delle complicanze associate rimangono tuttavia controverse strategie e la gestione del BAV con aortopatia secondo diverse linee guida cliniche attuali . Il diametro aortico ascendente superiore a 4,0 cm nei pazienti con BAV deve essere considerato per la concomitante sostituzione aortica a AVR e la dilatazione del diametro aortico ascendente superiore a 0,5 cm all’anno. Il metodo riparativo è diventato molto popolare negli ultimi anni è l’avvolgimento extravascolare dell’aorta ascendente . È semplice, efficace tecnica profilattica o correttiva anche se controverso è utile nella gestione di pazienti ascendenti da lievi a moderatamente dilatati che sono a rischio inaccettabilmente elevato per procedure radicali più complesse esempio geriatrica o disturbi emorragici beneficio da riduzione ascendente plasty. Questo metodo riduce principalmente il diametro aortico mediante escissione di un segmento ovale, posizionando un innesto vascolare Dacron ben adattato attorno all’aorta ascendente e ancorandolo con suture precedentemente posizionate guidate attraverso l’anello di cucitura della protesi valvolare attraverso la parete aortica o semplicemente facendo l’avvolgimento extravascolare dell’aorta ascendente molto meglio dell’approccio “wait-and-watch”. La cintura dell’aorta esterna con un innesto sintetico o una rete in casi selezionati di aneurismi può essere eseguita, è favorevole perché il rivestimento epiteliale nativo viene mantenuto e l’integrità della parete aortica è migliorata. È quindi ragionevole e salvavita offrire ai pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca concomitante l’opportunità di correggere qualsiasi dilatazione aortica per prevenire eventi avversi futuri o reinterventi. L’avvolgimento esterno non prolunga il tempo di serraggio incrociato e riduce la perdita di sangue rispetto alla sostituzione dell’aorta. Dimensione o riduzione del diametro l’avvolgimento extravascolare dell’aorta ascendente in lieve all’aorta moderatamente dilatata è una combinazione di esperienza e applicazione chirurgica delle belle arti.

La tecnica stessa è facile e non richiede un lungo allenamento . È una procedura comoda e sicura che può essere utilizzata in un gruppo selezionato di pazienti le cui aortas non sono calcificate e non sono molto dilatate (> 45 mm). La tecnica di avvolgimento riduce la mortalità precoce, rispetto alla sostituzione radicale (1,51%). Il nostro risultato dello studio è in accordo con l’esito delle due più grandi tecniche di avvolgimento isolate senza mortalità aortica precoce o tardiva .

L’analisi biomeccanica dell’involucro esterno afferma che la tecnica diminuisce lo stress e la tensione nella parete aortica e può servire a uno scopo utile nel ridurre il rischio di dissezione aortica . Le aorte ascendenti sono abbastanza normali, almeno il solco endoteliale. L’incidenza di complicanze correlate chirurgiche aortiche dopo la procedura di avvolgimento è bassa, il risultato chirurgico dalla nostra esperienza non ha registrato alcuna dilatazione del medio ascendente o allargamento dei seni di Valsalva che richiedono reintervento, nessuna complicazione correlata aortica come la dissezione, la morte. Utilizzando la nostra tecnica di rifilatura, l’avvolgimento potrebbe essere esteso anche di pochi millimetri al di sotto dello STJ e l’ancoraggio della protesi vascolare prossimalmente e distalmente impedirà la dislocazione poiché le poche complicazioni riportate erano per lo più associate alla dislocazione dell’involucro aortico o ad una dilatazione della radice aortica .

L’avvolgimento post aortico ha rivelato che la parete aortica dell’aorta ascendente moderatamente dilatata (40-45 mm) non plicata quando il suo diametro è diminuito a circa 30 mm e che la superficie interna della porzione avvolta dell’aorta simulata come una superficie uniforme. È quindi consigliabile non spremere troppo per ottenere un diametro perfetto in quanto ciò potrebbe non fare bene al paziente.

Limitazione dello studio

Ci sono diverse limitazioni a questo studio.(1) Il periodo di follow-up limitato, il lungo periodo di follow-up non superiore a 5 anni, in modo che non siano possibili conclusioni definitive sui risultati intermedi e a lungo termine di questa procedura wrap. (2) i pazienti inclusi in questo studio non erano un gruppo omogeneo sottoposti a AVR isolato e a procedura di avvolgimento o di grano, ma includevano pazienti sottoposti a riparazione della valvola mitrale. Un gruppo omogeneo sarebbe preferibile da un aspetto di ricerca, sebbene il tasso di riparazione della valvola mitrale in entrambi i gruppi sia simile e la popolazione riportata rifletta un’esperienza del mondo reale. (3) Una limitazione finale è il randomizzato incluso i pazienti ed i chirurghi sono stati arruolati in questo studio e soltanto un chirurgo esegue la procedura dell’involucro.tutte le operazioni sono eseguite dai chirurghi professionisti, e per evitare l’influenza dell’esperienza chirurgica sul risultato.