Aria libera intra-addominale senza perforazione peritoneale dopo TEM: Una relazione di due casi
Abstract
La microchirurgia endoscopica transanale (TEM) è una modalità di trattamento minimamente invasiva per una varietà di lesioni rettali. A causa della sua natura minimamente invasiva, TEM è emerso come un metodo sicuro. Tra le complicanze più minacciose ci sono l’emorragia e la perforazione peritoneale. Riportiamo su due pazienti che hanno dimostrato aria libera intra-addominale su una radiografia del torace eretto dopo la procedura TEM senza altri risultati di un pneumoperitoneo. Ipotizziamo che a causa della combinazione di pressioni elevate nella cavità retroperitoneale e ridotta integrità della barriera retroperitoneale, il gas CO2 insufflato possa diffondersi nella cavità intraperitoneale. Nei pazienti con aria libera intra-addominale postoperatoria deve essere preso in considerazione un trattamento conservativo. Tuttavia, non dovrebbe esserci alcun sospetto di ingresso peritoneale durante la procedura e il paziente dovrebbe essere in condizioni generalmente buone senza gravi sintomi addominali.
1. Introduzione
Il cancro del retto è la quinta forma più comune di cancro negli adulti in tutto il mondo.
Il cancro del colon-retto è preceduto dallo sviluppo di adenomi. Gli adenomi sono neoplasie comuni del tratto colorettale. Gli adenomi tubulovillosi e villosi rappresentano un’alta incidenza di trasformazione in cancro colorettale invasivo .
Dalla sua introduzione nel 1983, la TEM è emersa come un metodo sicuro ed efficace per trattare una varietà di lesioni rettali tra cui adenomi, carcinomi allo stadio iniziale e stenosi . Tra le complicanze perioperatorie più frequenti ci sono l’emorragia e la perforazione peritoneale. L’aria intra-addominale senza perforazione peritoneale è estremamente rara. Riportiamo su due pazienti che hanno mostrato aria libera intra-addominale su una radiografia del torace eretto dopo la procedura TEM. La relaparoscopia in un paziente e il follow-up ravvicinato nell’altro paziente non hanno rivelato segni di ingresso peritoneale e, dopo un trattamento conservativo, i pazienti sono stati dimessi in buona salute.
2. Relazione di caso
2.1. Paziente A
Un uomo di 66 anni, precedentemente diagnosticato un carcinoma tiroideo papillare e metastasi polmonari per il quale è stato trattato con tiroidectomia totale, dissezione linfonodale cervicale e toracotomia, è stato indirizzato al nostro ospedale con abitudini intestinali modificate. L’esame rettale digitale e la rettoscopia hanno rivelato un tumore a 5 cm dal bordo anale. L’ecografia endoscopica ha rivelato l’estensione nella parete rettale.
Una procedura TEM è stata eseguita con successo nella nostra clinica. Il tasso di insufflazione è stato di 6 L CO2/minuto e la pressione intraluminale è stata di 15 mmHg. Durante la procedura non sono stati osservati segni di perforazione peritoneale. L’esame istologico ha confermato la diagnosi di un adenoma tubulovilloso con un diametro massimo di 5,5 cm. Un giorno dopo la procedura il paziente era in lieve disagio con una temperatura corporea di 39 gradi Celsius. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca erano normali. L’addome era leggermente doloroso alla palpazione nel quadrante inferiore sinistro senza guardia muscolare. Sono state identificate crepitazioni alla palpazione, suggerendo l’esistenza di enfisema sottocutaneo. L’analisi del sangue ha mostrato una leucocitosi (18.000/mm3) e livelli elevati di proteina c-reattiva (148 mg/L). Il trattamento conservativo è stato iniziato con antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa (ceftriaxone 1dd 2 gr, metronidazolo 3dd 500 mg). È stata eseguita una radiografia eretta del torace che ha mostrato aria libera nell’addome e nell’enfisema sottocutaneo (Figura 1). Sotto sospetto di perforazione peritoneale è stata eseguita una laparoscopia diagnostica. Tuttavia, durante la procedura non è stato possibile identificare alcun difetto peritoneale. È stato osservato un peritoneo sporgente (Figura 2). Il trattamento conservativo è stato continuato e il paziente è stato strettamente monitorato con ripetuti esami fisici e analisi del sangue. Il paziente si è ripreso clinicamente e le analisi del sangue si sono normalizzate. Quattro giorni dopo il farmaco laparoscopia diagnostica è stato commutato agli antibiotici orali ed è stato dimesso in buona salute. L’enfisema sottocutaneo è stato presente per oltre 10 giorni. Al follow-up di un mese, il paziente soffre inizialmente di crampi rettali ma è privo di disturbi addominali alla visita successiva.
2.2. Paziente B
Un uomo di 65 anni con ipertensione e un polipo sessile rettale nella sua storia medica passata è stato indirizzato al nostro dipartimento. Il paziente soffriva di sanguinamento rettale. Durante l’esame rettale digitale una massa debole potrebbe essere palpata nella parete anteriore del retto a 3 cm del bordo anale. La rettoscopia era coerente con l’esame fisico. L’ecografia endoscopica è stata eseguita rivelando l’estensione nella parete rettale. La risonanza magnetica (RM) ha mostrato una massa rettale distale con misurazioni di 3,5 × 2,0 cm senza aumento dei linfonodi. Le biopsie hanno sollevato il sospetto di adenocarcinoma.
Il paziente è stato sottoposto a una procedura TEM e il tumore è stato rimosso con successo. Il tasso di insufflazione era di 6 L CO2/minuto e la pressione intraluminale era di 15 mmHg. Durante la procedura non è stata osservata alcuna entrata peritoneale. L’esame patologico ha confermato la diagnosi di adenocarcinoma T2, rimosso radicalmente. L’osservazione ravvicinata del paziente ha rivelato una temperatura di 39 gradi Celsius un giorno dopo la procedura. All’esame fisico, l’addome inferiore era leggermente doloroso senza guardia muscolare. Nel suo fianco sinistro crepitii sono stati identificati alla palpazione, suggerendo l’esistenza di enfisema sottocutaneo. L’analisi del sangue ha rivelato una leucocitosi (20.500/mm3) e un elevato livello di proteina c-reattiva (158 mg/L). Una radiografia del torace eretto ha mostrato sia aria libera intra-addominale che enfisema sottocutaneo. Sono stati avviati antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa (ceftriaxone 1dd 2 gr, metronidazolo 3dd 500 mg). Dopo un aumento iniziale della proteina c-reattiva con un massimo di 261 mg / L, i risultati di laboratorio si sono normalizzati entro 4 giorni. Al giorno 4 la febbre si è risolta e l’esame addominale si è normalizzato. Il paziente è stato dimesso lo stesso giorno in buona salute. Al paziente è stato somministrato un trattamento adiuvante mediante chemoradiazione.
3. Discussione
Grazie alla sua minima invasività e alla sua radicalità chirurgica locale TEM è diventato il metodo preferito negli ultimi decenni per il trattamento curativo delle neoplasie rettali. Rispetto alla chirurgia rettale principale, la morbilità e la mortalità sono estremamente basse . I tassi di complicazione variano in letteratura che vanno dal 6% al 31%. Le complicanze maggiori più comuni includono l’ingresso peritoneale e l’emorragia postoperatoria con un tasso di complicanze dello 0% -9% e dell ‘ 1% -13%, rispettivamente .
È stato dimostrato che la perforazione peritoneale non richiede necessariamente la conversione in laparotomia . Invece, può essere gestito dalla chiusura primaria del difetto senza aumento dei tassi di complicanze maggiori o minori postoperatorio. Inoltre, non è stata osservata alcuna differenza nella durata della degenza ospedaliera tra i pazienti con ingresso peritoneale e quelli senza .
Dopo l’intervento chirurgico, la deiscenza della linea di sutura potrebbe verificarsi dopo la chiusura primaria delle perforazioni peritoneali creando una connessione aperta tra il retto e la cavità intraperitoneale. Questi pazienti sono soggetti a infezioni intra-addominali e molto probabilmente soffrono di dolore addominale e febbre. Nel nostro primo paziente, ci siamo confrontati con febbre e aria libera sulla radiografia del torace eretto. Sulla laparoscopia diagnostica, non siamo riusciti a trovare difetti nell’integrità del peritoneo. Tuttavia, un’impressione sporgente del peritoneo ha suggerito un aumento delle pressioni retroperitoneali (Figura 2). La laparoscopia è stata interrotta a favore del trattamento conservativo. Poiché la presentazione postoperatoria del nostro secondo paziente era simile al primo, abbiamo deciso con successo di iniziare un trattamento conservativo con un follow-up ravvicinato. La febbre dopo le procedure TEM, nota come” febbre TEM”, è una condizione comune in quanto la stragrande maggioranza mostra la febbre postoperatoria. Ciò è stato concluso con una comunicazione orale durante la riunione TEM a Bergen, 2011. A nostra conoscenza, l’aria libera intra-addominale senza un difetto nel peritoneo non è mai stata descritta fino ad oggi. L’aumento della pressione rettale durante la procedura TEM sposta il gas CO2 insufflato attraverso il tessuto connettivo lasso nella cavità retroperitoneale con conseguente enfisema sottocutaneo. Ipotizziamo che a causa della combinazione di pressioni elevate nella cavità retroperitoneale e ridotta integrità della barriera retroperitoneale, il gas CO2 insufflato si sia diffuso nella cavità intra-peritoneale. Presentiamo due casi con aria addominale libera dopo la procedura TEM senza perforazione peritoneale. Pertanto, affermiamo che il trattamento conservativo deve essere considerato in quei pazienti. Tuttavia, non ci dovrebbe essere sospetto di entrata peritoneale durante la procedura ed i pazienti dovrebbero essere generalmente in buone condizioni senza segni settici o sintomi addominali. È necessario un attento monitoraggio del paziente, in modo che la gestione conservativa possa essere sostituita da un intervento chirurgico nel momento in cui il paziente si deteriora.