bár ritka, a tibialis elülső izom herniációja gyakoribb lehet, mint korábban gondolták. Andrew Hamilton feltárja a sérülés okait, diagnózisát és kezelési lehetőségeit.

Norvég síelő Petter Northug 2018. NTB Scanpix / Geir Olsen /

Izomsérv, más néven myofascial hiba, az izom kiemelkedése a környező fascián keresztül. Az izom herniáció leggyakoribb helye a láb. Mivel ezt a sérülést nehéz diagnosztizálni, és ritkán jelentik, kevés adat van a szakirodalomban, amelyre felhívni (1-3). Az 1940-es években a katonai orvosi folyóiratokban megjelentek a fizikailag aktív katonai újoncok alsó végtagi izomsérveiről szóló jelentések(4-7). Ezért a lábsérvekkel kapcsolatos korai kutatások többsége (és jelenlegi ismereteink nagy része) a katonai sebészek erőfeszítéseiből ered.

Tibialis anterior hernia incidencia

a lábsérv valódi előfordulása nem ismert. Sokan tünetmentesek, ezért nem diagnosztizáltak(8). A leggyakrabban diagnosztizált izomsérv a tibialis anterior (TA)(9-12). A herniáció ezen a helyen valószínűleg azért van, mert a tibialis elülső fascia gyenge és sérülékeny a traumával szemben(13). Bár kevésbé gyakori, más alsó végtagi izmok is herniate, beleértve a peroneus rövid (14), extensor hüvelyk hosszú(15), a gastrocnemius, (16) és flexor hüvelyk magas (lásd 1.ábra) (6).

1. ábra: az alsó végtag keresztmetszete, amely a fascialis rekeszeket mutatja

ta = tibialis anterior; TP = tibialis posterior; EHL = extensor hallucinis long; EDL = extensor inch tall; FDL = flexor inches tall; FHL = bend hallucinis long; PB = peroneus short; PL = peroneus longus

a tibialis anterior hernia etiológiája

a Tibialis anterior hernias jellemzően a TA-t körülvevő fascialis szövet közvetlen vagy közvetett és veleszületett gyengeségeivel társul (lásd a 2. ábrát). Traumatikus példák a következők(17):

• Áthatoló
• Zárt törés hatására fascial szakadás (közvetlen trauma)
• Erő a szerződött izom okoz akut fascial törés (indirekt trauma)

Veleszületett gyengeség, bevonhatja a fascial szövet egészére, vagy csak egy adott hely, ahol az erek, idegek át a fascia(18).

azok a sportolók, akik ta-sérvben szenvednek trauma nélkül, valószínűleg bizonyos fokú veleszületett gyengeséggel rendelkeznek a ta fascialis szövetben. A tanulmányok azt sugallják, hogy a fasciális hibák gyakoribbak, mint értékelik. Például egy tanulmány megállapította, hogy a krónikus exertional rekesz szindróma (CECS) műtéten átesett betegek 15-50% – ában fascialis hibák voltak jelen-annak ellenére, hogy a műtét előtti vizsgálatok normálisak voltak(19). Mivel a megnövekedett intracompartmentális nyomás fokozza a herniációt, a katonák, sportolók, hegymászók, síelők stb., sokkal nagyobb a kockázata a ta hernia kialakulásának, mint a lakosság nagy száma(20,21).

2. ábra: Áttekintés TA sérv etiológiájú

a tünetek

A beteg a TA sérv jellemzően mutatja be a különféle tüneteket, beleértve a következőket:

• Egy lokalizált duzzanat vagy csomó(ok) egy részét az elülső shin, ami puha, lehet enyhén pályázat.
• a duzzanat helyén lokalizált tompa fájdalom, amely a testsúlyt és az aktivitást követően nő.
• görcsös, kellemetlen érzés, gyengeség vagy neuropathia.
• lehetséges zsibbadás az érintett oldal alsó lábának és lábának oldalsó részén.
• a duzzanat csökkenése fekvő helyzetben. Ez a csökkenés izom inaktivációval is előfordulhat.
• a lokalizált fájdalom és duzzanat méretének növekedése, amikor az alsó lábat a “vívó kitörése” helyzetbe helyezik (lásd a 3.ábrát).

ezeknek a tüneteknek a differenciáldiagnózisának a következőket kell tartalmaznia, amelyek hasonlóan jelen vannak(18):

• Lipoma
• Vérömleny
• Fibroma
• Epidermoid cysta
• Daganat
• Angioma
• Arteriovenosus aneurizma
• Megrepedt izom
• a Központi neuropathia

A helyes diagnózis TA beékelődés lehetővé teszi, hogy a sportoló, hogy a start rehabilitációs azonnal megakadályozza a felesleges diagnosztikai eljárások, valamint a kapcsolódó pszichológiai stressz.

bár az adatok korlátozottak, gyakori, hogy a betegek normális erősséget és patelláris/Achilles-reflexeket mutatnak. Traumás eredetű TA-esetekben a betegek különösen intenzív fájdalmat tapasztalhatnak a sérülés idején, és az eredeti trauma jele lehet. Veleszületett esetekben a trauma jelei nem lesznek nyilvánvalóak. Ha a megfigyelt duzzanat / csomó tapintható és csökkenthető az izom inaktiválásával vagy fekvő pozíció elfogadásával, a klinikusok meglehetősen biztosak lehetnek abban, hogy sérv van jelen. Ezért klinikai és ortopédiai vörös zászlók nélkül általában nincs szükség további diagnosztikai eljárásokra, különösen a trauma után(22). A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és az ultrahangos képalkotás segíthet a diagnózis megerősítésében.

3. Ábra: a Vívó ez a tüdő pozíció

Képalkotó

Bár MRI lehetővé teszi a jobb megjelenítés az izom-fascia demarkációs, valamint meghatározása porckorongsérv izomtömeget, az arany standard a képalkotás, az ultrahang köszönhetően viszonylag könnyű, alacsony költség(23). Ha rendelkezésre áll, a 3-dimenziós dinamikus ultrahang szkennelés felületi megjelenítéssel jobb, mint a hagyományos kétdimenziós szkennelés, mivel jobb vizualizációt biztosít a fascialis síkokról és az izom kiemelkedésekről(24). Azonban a mágneses rezonancia képalkotás önmagában jön létre, ha a TA hernia konzervatív kezelése sikertelen, műtétre van szükség, vagy ha az ultrahang képalkotás nem meggyőző. Különösen segíti a sebészeti tervezést a szomszédos neuro-és mozgásszervi szövetek felmérésével, a fascialis hasítás számszerűsítésével, valamint az izom herniáció mértékének meghatározásával.

kezelési lehetőségek

nincs egyértelmű egyetértés a konzervatív kezelési protokollok TA sérv. Tünetmentes TA sérv esetén (amelyet a klinikus kevésbé valószínű, hogy találkozik), a beteg megnyugtatása és oktatása minden, ami szükséges(25). Ha azonban fájdalmas tünetek jelentkeznek, óvatosan kezelje a pihenést, a terhelés módosítását, valamint a kompressziós harisnyát(26).

egyes kutatások arra utalnak, hogy egy proaktívabb megközelítés, amely izometrikus, excentrikus és plyometrikus gyakorlatokat kombinál, hasznos eredményeket hoz(27). Ebben az esettanulmányban a beteg – egy 28 éves férfi futballista, aki trauma okozta ta herniációs sérülést mutatott be a jobb elülső sípcsontján, a következő protokollt vállalta:

• 1. szakasz (kb. két hét) – pihenés (azaz nem súlyzó), kompressziós harisnya használata, izometrikus összehúzódási gyakorlatok a tibialis elülső izomhoz (fekvő helyzetben, hogy minimalizálják a potenciális intracompartmentális nyomást a súlytól). Az izometrikus összehúzódás segít aktiválni a magas küszöbértékű motoros egységeket, amelyek részt vesznek a testmozgás által kiváltott fájdalomcsillapításban(28).
• 2. szakasz (kb. két hét) – az edzésterhelés a ta izom koncentrikus összehúzódásává fejlődött fekvő és teherhordó helyzetben.
• 3. szakasz-excentrikus gyakorlatokat alkalmaztak a TA izom számára, hogy nagyobb izomhosszúságot generáljanak, és ösztönözzék a szövetek rugalmas erőhöz való maximális alkalmazkodását. Ez az edzésmód hatékonynak tűnik, mivel az excentrikus összehúzódás hosszabbítási fázisában tárolt rugalmas energia felhasználható az izomösszehúzódás rövidítési fázisában az erő és az energiatermelés erősítésére az edzés során(29).
• 4. szakasz-a rehabilitáció utolsó szakaszában sportspecifikus plyometrics gyakorlatokat vezettek be, hogy neurális adaptáció révén sportspecifikus többirányú erőt és stabilitást generáljanak.

sebészeti kezelés

Ha a ta herniáció trauma következtében jelentkezik, a fokozatos, fokozatos, konzervatív kezelési megközelítés nyolc héten belül jó eredményeket hozhat. Azonban, ha az OK veleszületett, vagy krónikus ta herniáció van, sebészeti javításra lehet szükség. Hagyományosan a leggyakrabban használt sebészeti technika a fascia hiba közvetlen lezárása a terület meghúzásával. Ennek az eljárásnak a retrospektív elemzése azonban arra a következtetésre jutott, hogy ez gyakran magas re-herniációs arányt eredményez, és növeli az intracompartmentális nyomást, amely később hajlamosítja a beteget a rekesz szindrómára(30). A sikeresebb és aktuálisabb műtéti megközelítés egy hosszanti dekompresszív fasciotomia, ami kevesebb intracompartmentális nyomást és alacsonyabb re-herniációs sebességet eredményez. Alternatív sebészeti lehetőség a fascia javítása szintetikus tapaszokkal.

1. Br J Plast Surg. 1976;29:291-4
2. 1943;1: 602-3
3. Am J Surg. 1945;67:87-97
4. Br J Surg.1949;36: 405-8
5. Bull US Army med Dept. 1944; 77: 111-2
6. US Naval med Bull. 1943;41:404-9
7. 1943;93:308-10
8. J am med Assoc. Február 1951. 24; 145(8):548-9
9. csontváz Radiol. 1999;28:465-9
10. 1989: 249-53
11. 2002;28:641-2 2012;2:42-4
12. J Am Acad Dermatol. 1990;22:123-4
13. Br J Dermatol. 1976; 95: 329-30
14. J Bone Joint Surg Am. 1977 április; 59 (3):404-5
15. PM R. 2009 december; 1(12):1109-11
16. 2010 november; 33(11):785
17. Orthop Rev.1993 November; 22(11):1246-8
18. Can J Plast Surg. 2013 tél; 21(4): 243-247
19. clin Orthop relat res. 1987;220:217-27
20. int j sport phys ther. 2011. június; 6 (2): 126-41
21. Azar FM. Sportgyógyászat. In: Canale ST, Beaty JH, szerkesztők. Campbell sebészeti Ortopédiája. A 12. Vol. 3. Philadelphia: Mosby / Elsevier; 2012
22. Clin Orthop Rel res. 1989; 244: 249
23. Critus J. 2014; 6 (14)
24. J. 2007 február; 26(2): 239-42
25. izom ínszalag ín J. 2015;5(4): 331-334
26. Am J Clin Dermatol. 2012;13:293-310
27. J Can Chiropr Assoc. 2020 április;64 (1): 88-91
28. Med Sci Sport Exerc. 2008;40(11): 1880-1889
29. J. 2003; 33: 557-571
30. J Bone Joint Surg. 1986;68: 1444-1445