leírás

a kéz flexor inak sérülései különösen kihívást jelenthetnek. Az ujj hajlítása nélkül a betegeknek nehézségeik lesznek a mindennapi élet számos feladatával. A sebész számára az a kihívás, hogy az izomot újra rögzítse a csonthoz oly módon, hogy simán csúszik a kéz Szíjtárcsa rendszerében. Az index és a Hosszú ujj Flexor ínsérülései általában akadályozzák a finom motoros készségeket igénylő feladatokat; a gyűrű vagy a kis ujjak hajlító inak sérülései általában nagyobb hatással vannak a markolat erejére.

szerkezet és funkció

az ujj hajlítása három ízületnél fordul elő: a disztális interphalangealis ízület (DIP); a proximális interphalangealis ízület (PIP); és a metacarpophalangealis ízület (MCP).

Hajlítás minden ilyen ízületek hajtja a különböző izom csoport:

• a flexor digitorum profundus flexes a disztális interphalangealis közös;
• a flexor digitorum superficialis flexes a proximális interphalangealis közös ; meg
• a intrinsics (lumbricals, valamint interossei) flex a metacarpophalangeal ízületek

A flexor digitorum profundus a flexor digitorum superficialis csatlakoztassa közvetlenül a disztális, valamint a középső ujjperc ill. Ezeket az inakat a csont közelében gyűrű alakú (gyűrűszerű), kereszt alakú (keresztképző) szalagok vagy Szíjtárcsák tartják.

A lumbrical izmok nem csatolja a phalanx proximalis közvetlenül, hanem csatlakoztassa az inak flexor digitorum profundus (alul, azaz volar) az extensor ín (a fenti, azaz a dorzális) termelnek hajlítás húz az extensor ín ahogy át a phalanx proximalis.

a flexor digitorum superficialis és flexor digitorum profundus ) proximálisan az alkarba, a könyök mediális epicondylusába erednek. A flexor pollicis longus (FPL) és a medián idegrendszerrel együtt a csukló carpalis alagútján keresztül jutnak be a kéz palmáris felületébe. Innen az FDS és az FDP egyéni inakat küld az Indexre, hosszú, gyűrűs és kis ujjakra.

az FDS és az FDP inak mindegyik párja egy ínhüvelyen keresztül fut össze az egyes számok fibro-csontos csatornájába. Ezt a csatornát a kézközépcsontok/ujjpercek, valamint a szíjtárcsa-rendszer és az ínhüvely alkotja. A szíjtárcsa-rendszer a hajlító inakat szorosan tartja a csonthoz, megakadályozva az aktív hajlítás során az “íjszúrást”, és egy lineáris erőt forgatásra és nyomatékra alakítva át az ujjízületeken. Az ínhüvely mind a kenést, mind a táplálkozás fontos forrását biztosítja a nagyrészt avascularis inak számára.

A felületes, ahogy a neve is sugallja, a profundus (azaz “mély”) egész folyamán fekszik, amíg el nem éri az első gyűrűs csigát (“A1”) a metakarpal fej közelében. Ezen a ponton, a profundus kiderül keresztül osztott a superficialis (ismert Lakókocsi kereszteződését); ez lehetővé teszi, hogy a profundus, hogy továbbra is a mellékletet a volar felülete az ujjpercet, ahol flexes a disztális interphalangealis (DIP) közös. A superficialis a középső phalanx alapjához kapcsolódik, így a proximális interphalangealis (PIP) ízületet hajlítja.

vegye figyelembe, hogy míg a profundus határozottan hajlítja a disztális interphalangealis (DIP) ízületet, közvetve a proximális interphalangealis (PIP) ízületet is hajlítja. (Ez fontos hatással van a fizikai vizsgálatra, mivel a proximális interphalangealis (PIP) ízület hajlításának puszta képessége nem bizonyítja, hogy a felületes ízület sértetlen; inkább az ilyen mozgás tükrözheti a profundus közvetett hatását.)

ábra. Flexor inak behelyezése az ujjra. Az FDS piros, az FDP sárga.

Beidegzése, hogy FDS a radiál-oldalas két FDP inak (pl. azok az index, hosszú ujjak), amelyet a nervus medianus, míg beidegzése a singcsonti két FDP inak (gyűrű, valamint a kis ujját), amelyet a nervus ulnaris.

minden számjegynek van egy neurovaszkuláris kötege, amely mind a sugárirányú, mind az ulnáris határok mentén fut. Bár ezek önmagukban nem vesznek részt az ujjak hajlításában, a flexor inakhoz való közelségük miatt, akkor is megsérülhetnek, ha a flexor inak megsérülnek.

a flexor inak sérülései a sérülés általános elhelyezkedése alapján osztályozhatók. Így öt zónát azonosítottak. Az első zóna távol van az FDS behelyezésétől. Ez általában a profundus “Mezujj” néven ismert avulziója, mivel előfordulhat, hogy egy rögbi játékos megragadja az ellenfél mezét, és túl keményen húz. A II. zóna a PIP-kötést a metakarpal fej közelében lévő disztális palmar-ránc felé tereli. A II. zónában az FDP és az FDS ugyanabban az ínhüvelyben utazik, és jellemzően együtt sérültek meg. A III. zóna a tenyéren belül van, gyakran neurovaszkuláris sérüléssel jár. A IV. Zóna maga a carpalis alagút, a V. zóna pedig a csuklóhoz közel eső terület.

Betegbemutató

a betegek leggyakrabban a kéz palmáris aspektusához nyúlnak, és képtelenek egy vagy több számjegy hajlítására. Fontos, hogy meggyőződjünk a sérülés mechanizmusáról, mivel ez befolyásolhatja a kezelést. Például az állati vagy emberi harapásnak antibiotikumokat kell kiváltania, a kéz bármilyen behatoló sérülése pedig arra készteti a vizsgálatot, hogy a beteg tetanusza naprakész-e.

a sérült inak azonosítása pontos és teljes fizikális vizsgálatot igényel, dokumentálva az FDS és az FDP funkció jelenlétét vagy hiányát minden számjegyben.

a superficialis értékeléséhez kezdje azzal, hogy a beteg kiterjeszti az összes számjegyet. Ezután rögzítse az összes többi ujját (a tesztelt mellett) a teljes kiterjesztés ebben a helyzetében. (Ez a profundust a “quadrigia jelenség” (lásd vegyes, alább) révén hosszú ideig tartja, így megakadályozza, hogy a profundus közvetetten hajlítsa meg a proximális interphalangealis (PIP) ízületet.) Utasítsa a beteget, hogy próbálja meg hajlítani az ujját. Ha az FDS sértetlen, akkor a beteg a PIP ízületnél hajlik.

ábra. Az FDS, hogy a középső ujj által vizsgált gazdaság, a másik 3 ujj teljes kiterjesztését, így mozgásképtelenné az FDP jelenik meg (fekete). Mivel a 4 FDP inak összekapcsolódnak, a 3 ujj kinyújtása hosszabbításban megakadályozza az FDP lerövidülését. Az FDP, átlépve a PIP közös hajlamosak hajlítani, valamint a DIP (a közös, amelyre azt magányos ellenőrzés). Tekintettel arra, hogy az alany itt valóban hajlíthatja a PIP-csatlakozót, az FDS integritása (kék színnel látható művelet) biztosított

a profundus értékeléséhez, hogy a beteg meghosszabbítsa a számjegyet. Fogja meg az ujját, hogy rögzítse a PIP és MCP ízületek. Utasítsa a beteget, hogy próbálja meg hajlítani az ujját. Ha a profundus sértetlen,akkor a beteg a DIP csuklónál hajlik.

ábra: A DIP ízület hajlításának képessége, amint az itt látható, bizonyítja az FDP

integritását, továbbá biztosítja a digitális neurovaszkuláris kötegek integritását (a flexor inak közelében, és egyidejűleg megsérülhet) két pont megkülönböztetésének tesztelésével. A digitális artériák Doppler-vizsgálata szintén hasznos lehet.

klinikai bizonyítékok

míg a flexor ín sérüléseit nem lehet röntgen segítségével diagnosztizálni, mind a kéz AP, mind oldalsó nézeteit meg kell szerezni a törés vagy az idegen test kizárására. CT, MRI korlátozott használja ezt a diagnózist, bár MRI lenne a jobb a két értékelni, lágyrész sérülések, a relatív helyen, a kéz vagy az alkar az ín tuskók. A kezelő tapasztalatától függően ultrahang is használható az inak integritásának értékelésére a hüvelyen belül.

Epidemiológia

a kézsérülések alkotják a sürgősségi osztályon kezelt egyik leggyakoribb panaszt (14-30%). Ezek közül az ínsérülések az előadások körülbelül 30% – át teszik ki, a második gyakoriság csak a töréses betegeknél (40%).

differenciáldiagnózis

közvetlen flexor ín sérülést kell gyanítani minden olyan betegnél,aki egy vagy több számjegy hajlítására képtelen. A sérülés mechanizmusától és mértékétől függően azonban más sérülések is előfordulhatnak. Fontos megfontolások közé tartoznak a metakarpális vagy phalanges törések, amelyek a flexor ínt behatolhatják, korlátozva annak mozgását. Egyéb megfontolások közé tartoznak a flexor köpeny vagy a szíjtárcsa sérülései, a neurovaszkuláris sérülések, amelyek károsítják vagy teljesen kiküszöbölik az ín vagy a kapcsolódó izomtest neurológiai vagy érrendszeri ellátását, vagy, amint azt a “vörös zászlók” szakasz kimondja, az ínhüvely fertőzése, amely korlátozza az ín mozgását.

Ha több számjegyet érint a fertőzés jele vagy a kéz sérülése nélkül, az ok valószínűleg proximális, azaz a karon a nyak felé fekszik. Anélkül, hogy a közvetlen kár, hogy a hajlító inak, kár, hogy a medián vagy singcsonti ideg proximális a innervations az FDS pedig FDP izmok az alkar azt eredményezheti, hogy csökkent ujját hajlítás (ez a tartomány perifériás tömörítés vagy sérülés, a kar, vagy alkar, patológia, a plexus brachialis, hogy nyaki érszűkület szinten a gerinc).

vörös zászlók

• az ujjak hajlításának képtelensége a trauma után önmagában “vörös zászló”. A Flexor ínsérülések gyors kezelést igényelnek egy sebésztől, aki a kéz rendellenességeire specializálódott.
• a duzzadásból származó számjegy károsodott hajlítása fertőzésre utal.
• egy számjegy passzív mozgásának károsodása az őrzés miatt (azaz az izmok feszítése a passzív mozgás és a fájdalom korlátozása érdekében) alkar rekesz szindrómára utalhat.

kezelési lehetőségek és eredmények

minden ínsérülést meg kell vizsgálni a megszakadt specifikus anatómia meghatározása érdekében. A kezdeti értékeléskor minden nyílt sérülést alaposan meg kell öntözni és tisztítani. A sérülés mértékétől függően az érintett számjegy hosszabb helyzetben nyugodhat, mint szomszédai. Ebben az esetben ajánlott egy dorzális blokkoló sín, amely a csuklót semleges állapotban tartja, valamint a metakarpal phalangealis ízületek és PIP ízületek részleges hajlításban.

minden flexor ín sérülést egy sebészre kell utalni, aki a kéz rendellenességeire specializálódott. Flexor ín sérülések kell kezelni sebészetileg gyorsan (körülbelül 7 napon belül a kezdeti sérülés), hogy a legjobb eredményt, valamint a funkcionális eredmény. Az idő múlásával a szakadt ín proximális széle proximálisan visszahúzódik; továbbá az ín és a közeli struktúrák között tapadások alakulnak ki.

az adott sérüléshez választott sebészeti kezelés számos tényezőtől függ, beleértve a sérülés helyét (zónáját), a sérülés óta eltelt időt, az ínhüvely és a környező szövetek állapotát, valamint a sebész tapasztalati szintjét. Általános egyetértés van abban, hogy a <az ín keresztmetszeti terület 60%-át érintő részleges zúzódásokat elsődleges javítás nélkül kell elvégezni.

A teljes szakadások és az inak keresztmetszeti területének több mint 60%-át érintő operatív kezelések közé tartozik az elsődleges javítási és szakaszos rekonstrukciós eljárások donor ín vagy szilícium-ín implantátumokkal.

a flexor ín sikeres javítása nemcsak a műtét idején sikeres újbóli beavatkozásra támaszkodik, hanem a sikeres rehabilitációra is. A következetes és megbízható nyomon követést nem lehet túlzottan hangsúlyozni. A számjegy mozgástartománya szinte azonnal megkezdődik mind passzív, mind aktív hajlítással, kiterjesztéssel. Ez minimalizálja az összenövéseket, és biztosítja, hogy a beteg megtartsa a műtőben elért mozgás mértékét.

(a regionális érzéstelenítés alkalmazása a műtét során lehetővé teszi a betegek számára, hogy saját szemükkel megerősítsék, hogy az ín újra csatlakozik. Egyes sebészek úgy vélik, hogy ez biztosítja a beteg ösztönzést és motivációt, hogy továbbra is a nehéz és fájdalmas rehabilitációs folyamat.)

a sikeres műtétet követő jó eredmények kulcsa a korai mozgósítás és a következetes terápia. Az ín szakítószilárdsága javul, mivel a javítási hely stresszes, a tapadások minimalizálódnak, a kirándulás pedig javul a korai és gyakori mozgástartományban. A terápiás foglalkozások között alkalmazott dorsalis blokkoló sín védi a számjegyeket, és kissé rövidített helyzetben tartja a javítást( a teljes kiterjesztéshez képest), enyhítve a rekonstrukció helyén elhelyezett stresszt, amikor a számjegyet teljes kiterjesztésben tartják. Megfelelő terápiával és a javítási hely védelmével a betegek több mint 75% – ánál jó funkcionális kimenetel figyelhető meg. A leggyakrabban előforduló szövődmények közé tartozik a tapadás kialakulása, az ujjízületek merevsége, sőt az ínszakadás (a törés kockázata a javítás után a 7-10. napon a legnagyobb).

a terápia és a korlátozások megértése és betartása kritikus fontosságú a sebészeti beavatkozás után. Ezért a korlátozott mentális képességű gyermekeket és felnőtteket a műtéti javítást követően egy hónapig gipszben kell rögzíteni.

kockázati tényezők és megelőzés

a legtöbb ínsérülés véletlen trauma következménye. Az inak korábbi vagy jelenlegi fertőzésének, valamint az inak vagy a kéz közelmúltbeli műtéti eljárásainak előzményei hajlamosíthatnak az ínszakadásra a helyi gyulladás vagy a varrathiba miatti integritás veszélyeztetésével. Az előzetes műtét veszélyeztetheti az ín integritását és az ín kiszakadását hegszövet képződésével és az ínhüvely tapadásával. Emellett egyes anyagcsere – / gyulladásos rendellenességek gyengíthetik az ín integritását ,és veszélyeztethetik a szakadást (pl. fertőzés, rheumatoid arthritis).

a quadriga-jelenség lehetővé teszi az FDS-erő és az FDP-függvény elszigeteltségében történő kiutazást. A “quadriga”egy római szekér, amelyet négy ló húz. Ezt a jelenséget azért nevezték el, mert a négy FDP inak összekapcsolódnak az alkarban, és úgy gondolták, hogy hasonlítanak egy quadriga gyeplőjének megjelenésére.

ábra: Egy Római érme mutatja, hogy a Római császár Tiberious lovaglás egy quadriga (Wikipedia)

Kulcs kifejezések

Flexor ín, Ínszalag sérülés, Ín javítás

Készségek

Hogyan kell elvégezni egy alapos fizikális vizsgálat a felső végtag, beleértve hogyan értékeli az egyes idegek, mind a szenzoros, motoros ágak, hogyan értékeli disztális digitális jeleket Doppler-vizsgálat, hogyan kell elvégezni Allen-teszt, hogyan kell megkülönböztetni a FDS pedig FDP funkció, hogyan értékeli a két pont, hátrányos megkülönböztetés.