CASO ILUSTRATIVO

Un hombre de 68 años con antecedentes de enfermedad ulcerosa e insuficiencia renal leve llega a su oficina quejándose de dolor intenso en el pie derecho. Nota hinchazón y enrojecimiento alrededor de la base del dedo gordo del pie y diagnostica gota aguda. Si desea evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la colchicina debido a la historia clínica del paciente, se pregunta qué puede recetar de forma segura para aliviar el dolor.

Los AINE se han convertido en el pilar del tratamiento para la gota aguda3,4 en sustitución de la colchicina,ampliamente utilizada para aliviar el dolor de gota desde principios del siglo XIX.5 La colchicina cayó en desgracia porque causa diarrea de forma rutinaria y requiere precaución en pacientes con insuficiencia renal.6 Ahora, sin embargo, existe una creciente preocupación por los efectos adversos de los AINE.

Las comorbilidades, la edad, significan menos opciones

Los AINE aumentan el riesgo de sangrado gastrointestinal (GI), especialmente en la primera semana de uso.7 Los inhibidores de la ciclooxigenasa – 2 (COX-2), considerados tan eficaces como los AINE en el tratamiento del dolor agudo de gota, 8 también están asociados con hemorragias gastrointestinales.9 Además, los AINE y los inhibidores de la COX-2 aumentan los riesgos cardiovasculares, lo que llevó a la American Heart Association a recomendar el uso restringido de ambos.10 El efecto de los AINE sobre la función renal, la retención de líquidos y las interacciones con anticoagulantes son preocupaciones adicionales, porque los pacientes con gota generalmente son mayores y a menudo tienen enfermedades renales y cardiovasculares comórbidas.3,11-13

En los Estados Unidos, casi el 70% de los pacientes que presentan gota aguda buscan tratamiento con médicos de atención primaria.12 Los médicos de familia necesitan una alternativa segura a los AINE para aliviar el dolor intenso asociado con esta afección. ¿Los corticosteroides orales se ajustan a la ley?

RESÚMENES DEL ESTUDIO: Esteroides orales: Una alternativa segura y eficaz

Janssenes et al1 realizaron un ensayo de equivalencia aleatorizado, doble ciego, de 118 pacientes para comparar la eficacia de la prednisolona y el naproxeno para el tratamiento de la gota monoarticular, confirmado por el análisis de cristales de líquido sinovial. El estudio se llevó a cabo en el este de los Países Bajos en un centro de ensayo al que los médicos de familia remitieron a los pacientes. Se excluyeron aquellos con comorbilidades importantes, incluidos antecedentes de sangrado gastrointestinal o úlcera péptica.

Los participantes fueron aleatorizados para recibir prednisolona 35 mg* o naproxeno 500 mg dos veces al día, con tabletas de placebo similares del fármaco alternativo, durante 5 días. El dolor, el resultado primario, se calificó en una escala analógica visual validada de 0 mm (sin dolor) a 100 mm (peor dolor experimentado).15 La reducción de la puntuación de dolor a las 90 horas fue similar en ambos grupos. Solo se notificaron unos pocos efectos secundarios menores en ambos grupos, y todos se resolvieron completamente en 3 semanas.

El estudio de Man et al2 fue un ensayo aleatorizado en el que se comparó la indometacina con la prednisolona oral en 90 pacientes que acudieron a un servicio de urgencias de Hong Kong. El diagnóstico de gota se hizo por impresión clínica. Los participantes del grupo de indometacina también recibieron una inyección intramuscular (IM) de diclofenaco 75 mg, y los de ambos grupos fueron monitorizados para el uso de paracetamol como criterio de valoración secundario.

La reducción del dolor, el criterio de valoración principal, se evaluó con una puntuación analógica visual de 10 puntos, y fue ligeramente mejor estadísticamente en el grupo de esteroides orales. El estudio no fue diseñado para evaluar la seguridad, pero los autores señalaron que los pacientes del grupo de indometacina experimentaron más efectos adversos (número necesario para causar daño por cualquier evento adverso: 3; NNH para eventos graves: 6).

a Corto plazo de los esteroides tienen pocos efectos secundarios

En ambos estudios, los pacientes que reciben esteroides orales no experimentaron efectos secundarios significativos. Este hallazgo es consistente con otros estudios que han investigado el uso de esteroides orales a corto plazo en el tratamiento de la artritis reumatoide y el asma.16,17