Résumé

L’abcès au Psoas est une maladie infectieuse rare à présentation clinique non spécifique qui provoque fréquemment une difficulté diagnostique. Son apparition insidieuse et ses caractéristiques occultes peuvent entraîner des retards de diagnostic. Il est classé comme primaire ou secondaire. Staphylococcus aureus est l’agent pathogène le plus souvent responsable des abcès psoas primaires. L’abcès secondaire du psoas survient généralement à la suite de maladies sous-jacentes. Un indice élevé de suspicion clinique, les antécédents passés et récents du patient et des études d’imagerie peuvent être utiles pour diagnostiquer la maladie. Le retard du traitement est lié à des taux de morbidité et de mortalité élevés. Dans cet article, un patient de 54 ans souffrant de douleurs sévères à la hanche ayant un abcès dans le muscle psoas dû à un carcinome cervical métastatique est présenté.

1. Introduction

L’abcès au Psoas (AP) est une affection clinique infectieuse rarement observée, qui est difficile à diagnostiquer et peut donc entraîner une morbidité et une mortalité. Le muscle Psoas est situé dans l’espace rétropéritonéal et s’étend des frontières latérales de la 12e vertèbre thoracique et de toutes les vertèbres lombaires jusqu’au trochanter mineur du fémur. Il est étroitement adjacent à des organes tels que les reins, le côlon sigmoïde, le jéjunum, l’appendice, le pancréas, l’aorte abdominale et l’uretère. En raison de la localisation anatomique et de la contiguïté significative du muscle, l’AP peut présenter une symptomatologie clinique variable et peut avoir une évolution insidieuse, et il peut y avoir des défis de traitement lors du diagnostic.

La présentation clinique classique de la maladie est la fièvre, les maux de dos et une anomalie de la marche (boitant). Il existe de nombreux rapports liés à l’AP dans la littérature. Cependant, les patients présentant une douleur subaiguë à la hanche et une anomalie de la marche sont assez rarement observés par les médecins engagés dans le système musculo-squelettique. Ici, un patient qui avait un abcès qui s’est développé dans le muscle psoas secondaire à une métastase multiple du carcinome cervical et qui s’est adressé à notre clinique externe avec une plainte de douleur à la hanche a été présenté.

2. Rapport de cas

Une patiente de 54 ans a été admise à notre clinique externe avec des plaintes de douleurs à la hanche gauche qui ont nettement augmenté pendant 10 jours et des difficultés à marcher. Elle a déclaré qu’elle avait des douleurs à la hanche pendant environ 2 mois et qu’elle avait été traitée par de nombreux médecins. Le patient avait des difficultés de transfert de charge pendant la marche et avait donc des difficultés de déambulation. Elle a défini une perte d’appétit et parfois de la fièvre. Elle n’a pas défini la lombalgie, les symptômes radiculaires, les troubles neuropathiques, les traumatismes, les éruptions cutanées, les aphtes, la diarrhée, l’arthrite, les douleurs abdominales, une infection récente, des antécédents d’injection intramusculaire, une perte de poids, des antécédents de consommation de fromage frais et des antécédents de tuberculose. La patiente a reçu une chimiothérapie et une radiothérapie il y a 3 ans en raison d’un cancer du col de l’utérus, et elle était diabétique et utilisait de l’insuline.

Lors de l’évaluation de la patiente, sa mesure de la pression artérielle était de 110/70 mmHg, sa fièvre était de 37,1 ° C et son pouls était de 95 / minute. La patiente semblait pâle et fatiguée, et elle a été mobilisée en fauteuil roulant. En raison de la douleur, elle ne pouvait pas supporter de charge sur le membre inférieur gauche, elle avait besoin d’aide pour marcher et elle avait de la difficulté à effectuer des activités de transfert. L’articulation de la hanche gauche a été fléchie à 50 degrés. L’espace articulaire passif n’a pas pu être évalué. Elle définissait la tendresse à trochanter major par palpation. Les mouvements de la hanche droite et des vertèbres étaient prolongés et indolores. Un spasme a été détecté dans les muscles paravertébraux gauches de la région lombaire. Aucun déficit neurologique n’a été détecté et aucun réflexe pathologique n’était présent. Elle n’avait pas d’œdème des membres inférieurs et toutes les impulsions pouvaient être mesurées.

Après l’évaluation initiale, un radiogramme lombaire, pelvien et de la hanche gauche et une échographie (US) pour l’articulation de la hanche et la région fessière ont été planifiés. Les radiogrammes étaient normaux, à l’exception de légers signes ostéodégénératifs au niveau de la vertèbre lombaire. Une légère quantité de liquide a été observée à la bourse trochantérique gauche aux États-Unis. L’examen par résonance magnétique de la hanche (IRM) a été demandé pour une évaluation claire de l’articulation de la hanche et des structures adjacentes. Cependant, il n’a pas pu être effectué car le patient ne pouvait pas être positionné en raison de la douleur. Lors de son examen en laboratoire, les éléments suivants ont été détectés: leucocytes: 17,86 (4-10) k / uL, hémoglobine: 7,3 (11-16) g / dL, sédimentation (ESR): 110 mm / heure, créatinine: 1,56 (0,6–1,1) mg / dL, Protéine C-réactive (CRP): 31,18 (0,01–0,82) mg / DL et agglutination de brucella: négative. Dans son analyse d’urine, des protéines (+++) et des leucocytes 1500 p / HPF ont été trouvés. Le patient avait des antécédents de radiothérapie et de chimiothérapie en raison d’un cancer du col utérin, et une tomodensitométrie abdominale non opaque urgente (TDM) a été réalisée pour le patient avec des résultats actuels et un prédiagnostic de métastases et d’abcès. Une lésion des tissus mous a été observée en accord avec un abcès à la fosse iliaque gauche dans le muscle iliopsoas, remplissant la région paravertébrale de gaz lucent à l’intérieur (Figures 1(a) et 1(b)). L’AP a été détectée et elle a été hospitalisée à la clinique d’urologie pour un traitement. L’hémoculture a été négative et, après un traitement préférentiel au métronidazole et à la pipéracilline / tazobactame, le patient a subi une opération. Une perforation du PA, de l’uretère et du côlon sigmoïde a été détectée. Lors de l’examen pathologique de la néphrourétectomie et du matériel de résection du côlon sigmoïde, des métastases de l’uretère et du côlon sigmoïde du carcinome épidermoïde ont été détectées.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

In coronal reformat (a) and axial (b) section computerized tomography examination, appearance is observed in concordance with abscess, extending from left iliopsoas level to inferior pelvic space and containing air and intense fluid densities (white arrows).

3. Discussion

Notre rapport est un cas qui peut être rarement observé en raison de la douleur subaiguë à la hanche du patient et du diagnostic d’AP secondaire à une métastase cervicale. Les rapports relatifs à l’AP dans la littérature sont généralement des rapports de cas ou des séries de cas. L’incidence a été signalée en 1992 à 12/100000, et pourtant aucune donnée actuelle n’est disponible. Une incidence accrue est attendue en raison d’une sensibilisation accrue aux maladies, du développement d’approches et de dispositifs diagnostiques, d’un nombre accru de maladies multisystémiques et de tumeurs malignes.

La maladie est classée comme primaire ou secondaire. L’AP primaire compose 30% de tous les cas et se développe généralement par diffusion de bactéries à partir d’un foyer insidieux par des voies hématogènes ou lymphatiques. Des cas secondaires apparaissent à la suite d’une diffusion locale à partir de tissus infectés adjacents. La prévalence de l’AP primaire était faible dans les pays développés; cependant, elle augmente en raison de l’augmentation du nombre de patients immunodéprimés. Les microorganismes les plus fréquemment responsables sont signalés comme Staphylococcus aureus, Escherichia coli, les espèces Bacteroides et Mycobacterium tuberculosis. Les maladies les plus fréquemment observées associées à l’AP secondaire sont la maladie de Crohn, l’appendicite, la colite ulcéreuse, la diverticulite, les carcinomes colorectaux, les infections du système urinaire et l’instrumentation, les infections vertébrales et l’ostéomyélite et l’arthrite septique. Dans leur série de cas rétrospectifs, Wong et al. a détecté une AP secondaire chez 23 des 42 patients et a rapporté la cause secondaire la plus fréquemment observée comme une spondylarthrite infectieuse et une spondylodiscite. Chez un patient, ils ont détecté un cas d’infection secondaire à un carcinome du col de l’utérus. Dietrich et coll. l’AP secondaire a été détectée dans 80% de leur série de cas et la cause la plus fréquente a été la spondylodiscite. Kim et coll. l’AP secondaire a été détectée chez 61% des 105 patients et la cause la plus fréquente est la spondylodiscite. Dans la littérature, de nombreux cas sont rapportés comme des métastases du cancer du col de l’utérus au muscle psoas. Notre cas est rare en raison de la présentation de métastases du cancer du col de l’utérus avec abcès psoas et du développement de l’AP secondaire à la métastase du côlon et de l’uretère du cancer du col de l’utérus.

La triade classique de la maladie, de la fièvre, des maux de dos et de la boiterie ne sont pas observées dans chaque cas. Dietrich et coll. a détecté la triade clinique chez 5% de leurs patients, et Lee et al. détecté chez 9% de leurs patients. Comme les patients peuvent présenter initialement des symptômes non spécifiques tels qu’un malaise, une fatigue et une fièvre subfébrile, ils peuvent présenter une présentation plus sévère telle qu’une douleur abdominale-aine, une lombalgie, une douleur à la hanche, une difficulté dans les mouvements de la hanche, une forte fièvre, une perte d’appétit et une perte de poids. Des plaintes concernant la région lombo-sacrée sont fréquemment observées en raison de l’extension du muscle psoas et de la douleur des racines L2-3-4. Par conséquent, les cas présentant principalement des troubles musculo-squelettiques peuvent s’appliquer aux cliniques ambulatoires d’orthopédie et de médecine de réadaptation. Dans une étude rétrospective, il a été détecté que près de la moitié des 37 patients inclus dans l’étude présentaient des douleurs lombo-lombaires et que 13 patients s’adressaient directement à une clinique ambulatoire d’orthopédie. Le diagnostic des patients est retardé en raison de cette symptomatologie clinique incertaine. Hamano et coll. a rapporté que la durée des symptômes de prédiagnostic des patients pouvait varier de 1 jour à 63 jours, et Wong et al. a rapporté qu’il pouvait varier de 1 jour à 3 mois. Notre patiente avait des plaintes pendant environ 2 mois, et elle a été évaluée plusieurs fois par l’orthopédie, la médecine du sport en raison d’une douleur initialement légère à la hanche, et elle a reçu un traitement médical lorsqu’elle nous a demandé.

En diagnostic, les méthodes de laboratoire et d’imagerie sont également utilisées en plus de l’évaluation clinique. Pour le processus infectieux, une numération formule sanguine complète, une ESR, une CRP et une analyse d’urine complète doivent être initialement demandées lors d’un examen de laboratoire. La leucocytose, l’élévation de la CRP et de l’ESR, l’anémie et la croissance de l’hémoculture peuvent être détectées. La graphie abdominale directe sur la position debout et le bassin, les vertèbres lombaires et les radiogrammes pulmonaires peut être bénéfique en fonction des antécédents cliniques des patients. L’imagerie US, CT et MR sont les méthodes d’imagerie les plus précieuses dans le diagnostic. Bien qu’il s’agisse d’un examen partiellement moins coûteux, qui n’a aucun effet de rayonnement et qui est pratique à administrer, il dépend de l’opérateur. De plus, des résultats positifs ne peuvent être obtenus que dans 60% des cas en raison d’une démonstration difficile de l’espace rétropéritonéal et de l’intensité du flatus. Il a été démontré que la IRM est plus sensible que la tomodensitométrie dans le diagnostic des abcès intra-abdominaux. La tomodensitométrie peut donner des résultats faussement négatifs dans le diagnostic d’abcès contenant surtout nonair. Chez notre patient, l’examen IRM a été considéré principalement dans le diagnostic car il avait une valeur diagnostique supplémentaire également dans les pathologies musculo-squelettiques. Cependant, la BT a été réalisée en raison d’un problème de positionnement et des résultats d’abcès ont été démontrés dans le muscle psoas.

Les infections (arthrite septique de la hanche, fasciite nécrosante du muscle psoas, pyélonéphrite, maladie inflammatoire pelvienne, appendicite, ostéomyélite et abcès épiduraux), les pathologies vasculaires (nécrose avasculaire du fémur, anévrismes), les tumeurs malignes rétropéritonéales, les maladies inflammatoires de l’intestin, la lithiase urinaire et les discopathies doivent être suggérées dans le diagnostic différentiel de la maladie. Étant donné que la plupart des maladies incluses dans le diagnostic différentiel composent en particulier des troubles musculo-squelettiques, elles doivent être soigneusement évaluées, et ce diagnostic doit certainement être pris en compte dans les tests de laboratoire à demander et dans les méthodes d’imagerie. Comme dans notre cas, s’ils ne sont pas évalués en détail, les patients peuvent être initialement évalués en tant que patient du système squelettique primaire. Étant donné que le diagnostic retardé peut entraîner une augmentation de la morbidité et de la mortalité, il ne faut pas perdre de temps avec des examens inutiles.

Dans le traitement, l’antibiothérapie appropriée, le drainage percutané ou ouvert et le traitement d’une cause secondaire, s’il est détecté, devraient être l’approche de base. La mortalité est faible avec un diagnostic précoce et un traitement approprié. Le taux de mortalité varie de 5% à 11%.

En conclusion, comme il peut avoir un début clinique non spécifique, il est important d’abord de suspecter la maladie. Les causes secondaires possibles doivent certainement être prises en compte. Un examen physique bien effectué est important pour détecter les causes de la douleur locale ou référée. Lorsqu’on considère que les taux de mortalité diminuent par un diagnostic précoce de la maladie, il est très important que les médecins impliqués dans le système musculo-squelettique gardent à l’esprit le pré-diagnostic de l’AP.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.