Bien que rare, une hernie du muscle antérieur tibial peut être plus fréquente qu’on ne le pensait auparavant. Andrew Hamilton explore les causes, le diagnostic et les options de traitement de cette blessure.

Skieur norvégien Petter Northug 2018. NTB Scanpix / Geir Olsen /

La hernie musculaire, également connue sous le nom de défaut myofascial, est la protrusion d’un muscle à travers le fascia environnant. L’emplacement le plus courant de la hernie musculaire est dans la jambe. Comme cette blessure est difficile à diagnostiquer et rarement signalée, il existe peu de données dans la littérature sur lesquelles s’appuyer (1-3). Une vague de rapports de hernies musculaires des membres inférieurs chez des recrues militaires physiquement actives est apparue dans des revues médicales militaires au cours des années 1940 (4-7). Par conséquent, la majorité des premières recherches sur les hernies des jambes (et une grande partie de nos connaissances actuelles) découlent des efforts des chirurgiens militaires.

Incidence de la hernie antérieure tibiale

L’incidence réelle des hernies de la jambe n’est pas connue. Beaucoup sont asymptomatiques et restent donc non diagnostiqués (8). La hernie musculaire la plus fréquemment diagnostiquée est celle du tibial antérieur (TA) (9-12). Une hernie à cet endroit est probablement due au fait que le fascia du tibial antérieur est faible et vulnérable aux traumatismes (13). Bien que moins fréquents, d’autres muscles des membres inférieurs peuvent hernier, y compris le péroné court (14), l’extenseur de pouces de long (15), le gastrocnémien (16) et le fléchisseur de pouces de haut (voir figure 1) (6).

Figure 1: Coupe transversale du membre inférieur montrant les compartiments fasciaux

TA= tibial antérieur; TP= tibial postérieur; EHL= extenseur hallucis long; EDL= extenseur en pouces de hauteur; FDL= fléchisseur en pouces de hauteur; FHL= courbure hallucis long; PB = péroné court; PL= peroneus longus

Étiologie de la hernie antérieure tibiale

Les hernies antérieures tibiales sont généralement associées à un traumatisme, direct ou indirect, et à des faiblesses congénitales du tissu fascial entourant l’AT (voir figure 2). Les exemples traumatiques incluent (17):

• Traumatisme pénétrant
• Fracture fermée qui provoque une déchirure fasciale (traumatisme direct)
• Force appliquée au muscle contracté provoquant une rupture fasciale aiguë (traumatisme indirect)

La faiblesse congénitale peut impliquer le tissu fascial dans son ensemble ou seulement un site localisé où les vaisseaux sanguins et les nerfs traversent le fascia (18).

Les athlètes qui souffrent d’une hernie TA sans antécédents de traumatisme sont susceptibles d’avoir un certain degré de faiblesse congénitale du tissu fascial TA. Des études suggèrent que les défauts fasciaux sont plus fréquents qu’appréciés. Par exemple, une étude a révélé que des anomalies fasciales étaient présentes chez 15% à 50% des patients subissant une intervention chirurgicale pour un syndrome du compartiment d’effort chronique (SCEC) – même si les examens préopératoires étaient normaux (19). Parce qu’une pression intracompartamentale accrue potentialise la hernie, les soldats, les athlètes, les alpinistes, les skieurs, etc. courent un risque beaucoup plus élevé de développer une hernie AT que la population dans son ensemble (20,21).

Figure 2: Vue d’ensemble de l’étiologie de la hernie TA

Signes et symptômes

Un patient atteint d’une hernie TA présente généralement une gamme de symptômes, notamment:

• Un gonflement ou un nodule localisé sur une partie du tibia antérieur, qui est mou et peut être légèrement tendre.
• Une douleur sourde localisée au site de l’enflure qui augmente lors de la prise de poids et de l’activité.
• Crampes, inconfort, faiblesse ou neuropathie.
• Engourdissement possible dans la partie latérale de la jambe et du pied du côté affecté.
• Une diminution de l’enflure en position couchée. Cette réduction peut également se produire avec l’inactivation musculaire.
• Augmentation de la taille de la douleur et de l’enflure localisées lorsque le bas de la jambe est placé en position « fente de l’escrimeur » (voir figure 3).

Les diagnostics différentiels de ces symptômes devraient inclure les suivants qui se présentent de manière similaire (18):

• Lipome
• Hématome
• Fibrome
• Kyste épidermoïde
• Tumeur
• Angiome
• Anévrisme artérioveineux
• Rupture musculaire
• Neuropathie centrale

Un diagnostic correct de hernie AT permet à l’athlète de commencer immédiatement une rééducation et évite les procédures de diagnostic inutiles et le stress psychologique associé.

Bien que les données soient limitées, il est courant que les patients présentent une force normale et des réflexes rotuliens / d’Achille. Dans les cas d’AT d’origine traumatique, les patients peuvent signaler avoir ressenti une douleur particulièrement intense au moment de la blessure, et il peut y avoir un signe du traumatisme initial. Dans les cas congénitaux, aucun signe de traumatisme ne sera évident. Si le gonflement / nodule observé est palpable et réductible avec l’inactivation musculaire ou l’adoption d’une position couchée, les cliniciens peuvent se sentir assez confiants qu’une hernie est présente. Par conséquent, sans drapeaux rouges cliniques et orthopédiques, il n’est généralement pas nécessaire de procéder à d’autres procédures de diagnostic, en particulier après un traumatisme (22). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’imagerie échographique peuvent aider à confirmer le diagnostic.

Figure 3: Position de la fente de l’escrimeur

Imagerie

Bien que l’IRM permette une meilleure visualisation de la démarcation du fascia musculaire et la détermination du volume musculaire de la hernie, l’étalon-or pour l’imagerie est l’échographie en raison de sa relative facilité et de son faible coût (23). Si disponible, l’échographie dynamique tridimensionnelle avec rendu de surface est supérieure aux analyses bidimensionnelles traditionnelles car elle permet une meilleure visualisation des plans fasciaux et de la protrusion musculaire (24). Cependant, l’imagerie par résonance magnétique prend tout son sens si les traitements conservateurs d’une hernie AT échouent et qu’une intervention chirurgicale est nécessaire, ou lorsque l’imagerie échographique n’est pas concluante. En particulier, il aide à la planification chirurgicale en évaluant les tissus neuro et musculo-squelettiques voisins, en quantifiant la division fasciale et en déterminant le degré de hernie musculaire.

Options de traitement

Il n’y a pas de consensus clair sur les protocoles de traitement conservateur pour la hernie AT. Dans le cas d’une hernie AT asymptomatique (que le clinicien est moins susceptible de rencontrer), il suffit de rassurer et d’éduquer le patient (25). Cependant, lorsque des symptômes douloureux sont présents, gérer de manière prudente avec le repos, la modification de la charge et les bas de compression (26).

Certaines recherches suggèrent qu’une approche plus proactive, combinant des exercices isométriques, excentriques et pliométriques, donne des résultats utiles (27). Dans cette étude de cas, le patient, un joueur de football de 28 ans présentant une blessure par hernie AT induite par un traumatisme au tibia antérieur droit, a suivi le protocole suivant:

• Stade 1 (env. deux semaines– – Le repos (c’est-à-dire le non-port de poids), l’utilisation de bas de compression et des exercices de contraction isométrique pour le muscle antérieur tibial (en décubitus dorsal pour minimiser toute pression intracompartimentale potentielle due au port de poids). L’utilisation de la contraction isométrique aide à activer les unités motrices à seuil élevé impliquées dans l’analgésie induite par l’exercice (28).
• Étape 2 (env. deux semaines) – La charge d’exercice a progressé vers une contraction concentrique du muscle TA en décubitus dorsal et en position portante.
• Étape 3 – Des exercices excentriques ont été utilisés pour le muscle TA afin de générer une force sur une plus grande longueur musculaire et de stimuler l’adaptation maximale des tissus à la force élastique. Ce mode d’exercice apparaît efficace car l’énergie élastique stockée pendant la phase d’allongement de la contraction excentrique peut être utilisée pendant la phase de raccourcissement de la contraction musculaire pour amplifier la production de force et de puissance pendant l’exercice (29).
• Étape 4 – Au cours de la dernière étape de la rééducation, des exercices de pliométrie spécifiques au sport ont été introduits pour générer une force multidirectionnelle et une stabilité spécifiques au sport grâce à l’adaptation neurale.

Traitement chirurgical

Lorsque la hernie AT survient à la suite d’un traumatisme, une approche de traitement graduée, progressive et conservatrice peut produire de bons résultats dans les huit semaines. Cependant, lorsque la cause est congénitale ou qu’il existe des antécédents de hernie chronique d’AT, une réparation chirurgicale peut être nécessaire. Traditionnellement, la technique chirurgicale la plus couramment utilisée est la fermeture directe du défaut du fascia en resserrant la zone. Cependant, une analyse rétrospective de cette procédure a conclu que cela se traduisait souvent par un taux de ré-hernie élevé et augmentait la pression intracompartamentale, ce qui prédisposait le patient au syndrome du compartiment plus tard (30). Une approche chirurgicale plus réussie et actuelle est une fasciotomie décompressive longitudinale, qui se traduit par une pression intracompartamentale moindre et un taux de ré-hernie plus faible. Une option chirurgicale alternative consiste à réparer le fascia à l’aide de patchs synthétiques.

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